1、中耳炎(疑難) 中耳炎疑難中耳炎疑難(y nn)(y nn)病例討論病例討論主講人：耳鼻喉科 廖真珍第一頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)病史病史(bn sh)匯報(bào)匯報(bào)患者熊承原,男性,63歲,居民,因“右耳反復(fù)流膿1+月”，門診診斷為“右慢性化膿性”.于2013年05月07日17時(shí)21分收入院。入院時(shí)體溫：36.6、脈搏：77次/分、呼吸：17次/分、血壓：122/80mmHg血氧飽和度：99%血糖：5.0mmol/L。?？茩z查專科檢查：右耳流膿性分泌物、伴右耳流血、疼痛、耳鳴及聽力下降；查體：右外耳道可見膿血性分泌物，鼓膜緊張部穿孔，約0.3cm*0.2cm大小，可見中耳內(nèi)有淡紅色肉芽組織，乳

2、突(r t)區(qū)無壓痛；左耳未見異常；顳骨CT( 本院2013-4-27）：右慢性中耳炎。入院后積極完善生化、凝血常規(guī)、乙肝標(biāo)志物、尿沉渣、胸片、心電圖，了解全身狀況；予以頭孢硫瞇抗炎對癥治療，待炎癥控制后擇期手術(shù)； 第二頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)病史病史(bn sh)匯報(bào)匯報(bào)患者常規(guī)心電圖提示：1、竇性心律2、電軸左偏-49,3、重度順鐘向轉(zhuǎn)位4、左前分支傳導(dǎo)阻滯。故行心臟彩超檢查，并請內(nèi)3科會診，協(xié)助診治。5月11日心臟彩超已回，提示：主動脈瓣反流（輕度(qn d)）；室間隔稍增厚；左室舒張功能降低。內(nèi)科會診后無特殊處理，囑心內(nèi)科門診隨訪。術(shù)前檢查完善，無重大異常，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌

3、癥?；颊哂?月15日10時(shí)51分在全麻下行右耳改良乳突根治術(shù)，術(shù)中見右鼓膜緊張部穿孔，砧蹬關(guān)節(jié)有肉芽樣組織，聽小骨吸收破壞，天蓋局限缺損，上鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)有膽脂瘤及少量肉芽形成，鼓竇口擴(kuò)大，鼓竇腔約1.50.6cm大小，切口縫合4針，右中耳乳突腔填塞碘仿紗條4根，手術(shù)順利，出血約20ml,標(biāo)本已交家屬查看并送病檢。術(shù)后診斷：右慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎。術(shù)畢送ICU監(jiān)護(hù)，于11:28平車送回病房，給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，靜滴抗生素頭孢硫脒2.0、止血藥物氨甲環(huán)酸1.0及對癥治療。第三頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)病史病史(bn sh)匯報(bào)匯報(bào)術(shù)后第一天，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛，無眩暈、嘔吐，右耳

4、部傷口敷料少許滲血，右眼瞼輕度閉合不全，右側(cè)口角輕度歪斜，查體見輕度面癱征，考慮水腫及紗條壓迫所致，停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，松解右耳填塞，積極予以抗炎、止血、消腫等處理，加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，觀察患者面癱恢復(fù)情況。術(shù)后第二天，右眼瞼輕度閉合不全，右側(cè)口角歪斜加重。查體見患者面癱征加重，術(shù)后第三天，加用左氧氟沙星滴眼液預(yù)防暴露性角膜炎。術(shù)后第七天，右眼瞼輕度閉合不全，右側(cè)口角歪斜較前好轉(zhuǎn)?；颊呙姘c征較前好轉(zhuǎn)，今日病檢已回：（右中耳）送檢為少許增生的纖維組織伴大量炎細(xì)胞侵潤。治療上，積極予以能量(nngling)輸入、營養(yǎng)神經(jīng)、左氧氟沙星滴眼液預(yù)防暴露性角膜炎等處理，常規(guī)換藥，并建議患者行針灸治療面癱，患者

5、及患者家屬表示同意，聯(lián)系康復(fù)科，擬行針灸治療。術(shù)后第九天，康復(fù)科會診已回，診斷為：右側(cè)周圍性面癱，建議行該科針灸治療。繼續(xù)我科治療，并開始行中醫(yī)針灸治療。第四頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)病史病史(bn sh)匯報(bào)匯報(bào)患者在康復(fù)科行中醫(yī)針灸治療面癱，自訴有明顯效果?；颊呒凹覍贉贤?，告知其目前病情，行右耳改良乳突根治術(shù)后出現(xiàn)面癱，為該手術(shù)常見并發(fā)癥，考慮膽脂瘤侵及面神經(jīng)(shnjng)或術(shù)后水腫可能性大，予以積極營養(yǎng)神經(jīng)(shnjng)對癥治療，康復(fù)科行中醫(yī)針灸治療，目前癥狀有所緩解。6月月7日日患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，右耳傷口愈合好，已拆線，右外耳道無滲血、滲液。右側(cè)面癱征

6、較前有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)繼續(xù)康復(fù)科針灸治療，我科暫無特殊處理，予以出院，出院診斷為慢性膽脂瘤型中耳炎。其院外繼續(xù)針灸治療，耳鼻喉科門診隨訪。第五頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)病病 因因 1、炎癥遷延不愈：常見原因； 2、咽鼓功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。 3、病變(bngbin)嚴(yán)重、深達(dá)骨質(zhì)：急性壞死性中耳炎，病變(bngbin)深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重； 4、鄰近器官病變： 5：機(jī)體抵抗力下降,免疫能力低下 第六頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1、耳部流膿：間歇性或持續(xù)性，急性感染時(shí)流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有兒童。膿液性質(zhì)為粘液性或粘膿性，長期不清

7、理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時(shí)可有血性分泌物。2.聽力下降：患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔(chunkng)的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。3.耳鳴：部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失.4.眩暈：一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。 第七頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)護(hù)理護(hù)理(hl)診斷診斷 1、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)外并發(fā)癥。 2、舒適改變：術(shù)后填塞及包扎有關(guān)。 3、感知改變：與鼓膜穿孔、鼓室肉芽或膽脂瘤破壞

8、聽小骨引起的聽力下降有關(guān)。 4、焦慮：與慢性化膿性中耳炎反復(fù)(fnf)發(fā)作及對手術(shù)預(yù)后效果有關(guān)。 5、知識缺乏：缺乏與本病有關(guān)的治療和自我保健知識。第八頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)護(hù)理(hl)難點(diǎn) 1、顱內(nèi)外并發(fā)癥的觀察(gunch). 2、周圍性面癱的觀察護(hù)理。第九頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥 是由于中耳、乳突的急慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散而引起的各種并發(fā)癥，又稱耳源性并發(fā)癥。通常(tngchng)分為顱內(nèi)和顱外兩大類。那么常見的病因及有感染途徑哪些啦？ 第十頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥 常見病因： 1、膿液引流(ynli)不暢 如鼓膜穿孔被膽脂瘤上皮

9、、肉芽、息肉或膿痂堵塞，造成膿液引流(ynli)不暢。 2、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重 多見于膽脂瘤型中耳炎、骨瘍型次之。 3、機(jī)體抵抗力差 營養(yǎng)不良，慢性病，年老體弱或兒童等。 4、致病菌毒力強(qiáng) 致病菌對常用抗生素不敏感或已產(chǎn)生抗藥性。第十一頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥感染(gnrn)途徑 1、通過(tnggu)破壞或缺損骨壁最多見。 2、經(jīng)解剖通道或未閉的骨縫。 3、經(jīng)血行感染。第十二頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥 常見耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥包括：硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、耳源性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、耳源性腦膿腫、耳源性囊性蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水和腦疝等。 常見的耳源

10、性顱外并發(fā)癥包括：耳后骨膜下膿腫及瘺管、頸部(jn b)貝佐爾德（Bezold）膿腫、迷路炎、周圍性面癱、巖錐炎、顳部膿腫、耳前骨膜下膿腫及遠(yuǎn)隔臟器的膿腫等 。第十三頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)病情病情(bngqng)觀察觀察 1、意識狀態(tài) 有無嗜睡、昏睡(hn shu)、躁動、意識模糊及昏迷，以及昏迷的程度。 2、瞳孔 兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對光反射是否存在。如兩側(cè)瞳孔縮小，表明顱內(nèi)壓增高；兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，表示感染已侵犯腦干；一側(cè)瞳孔散大，則可能有腦疝形成。 3、呼吸、血壓及脈搏 呼吸是否規(guī)則，呼吸道是否通暢，有無呼吸困難；脈搏的頻率，強(qiáng)度有無變化；血壓有無突升或驟降。

11、第十四頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)病情病情(bngqng)觀察觀察 4、頭痛的程度，惡心，嘔吐的頻率及狀態(tài)。若患者突然劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安或神志不清、一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、血壓(xuy)升高、脈搏變慢，表示顱內(nèi)壓升高，有腦疝的危險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)異常征兆即告知醫(yī)生，積極進(jìn)行搶救，并做好記錄。 5、觀察發(fā)熱的程度和熱型，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，是否存在眩暈，失語、面癱等特異性表現(xiàn)。第十五頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)周圍(zhuwi)性面癱指特發(fā)性面神經(jīng)麻痹特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，又稱貝耳麻痹，是指原因不明、急性發(fā)病的單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。系常見病。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，男性略多。通常急性

12、起病，于數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)高峰。病初可有下頜角或耳后疼痛。主要癥狀為一側(cè)面部表情肌癱瘓。額紋消失，不能皺眉，眼裂閉合不全，試閉眼時(shí)，癱瘓側(cè)眼球向上外方轉(zhuǎn)動，露出白色鞏膜，稱貝耳現(xiàn)象。病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂，露齒時(shí)歪向健側(cè)，因口輪匝肌癱瘓而鼓氣或吹口哨時(shí)漏氣，因頰肌癱瘓而食物易滯留于病側(cè)齒頰之間。病變在鼓索參與面神經(jīng)處以上(yshng)時(shí)，可有同側(cè)味覺喪失第十六頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)周圍性面癱周圍性面癱(min tn)病因病因 （1）感染性病變 耳部帶狀皰疹、腦膜炎、腮腺炎、猩紅熱、瘧疾、多發(fā)性顱神經(jīng)炎、局部感染。 （2）耳源性疾病 如中耳炎、迷路炎、乳突炎、顳骨化膿性炎癥。 （3）腫

13、瘤 基底動脈瘤、顱底腫瘤、聽神經(jīng)瘤、頸靜脈球腫瘤。 （4）外傷 顱底骨折、面部外傷。 （5）中毒 如酒精中毒。 （6）代謝障礙(zhng i) 如糖尿病、維生素缺乏。 （7）血管機(jī)能不全 （8）先天性面神經(jīng)核發(fā)育不全第十七頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)周圍性面癱周圍性面癱(min tn)癥狀癥狀（1）面肌纖維性痙攣 患側(cè)出現(xiàn)小而快速的、部位不恒定的肌肉抽搐性收縮，常伴有瞬目運(yùn)動增多。（2）面肌痙攣 是一種無痛性、有規(guī)則的陣攣性面部肌肉抽動，常局限于眼瞼或口角，痙攣可因說話、吃飯、精神緊張、疲勞而加重，每次痙攣持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。（3）面肌聯(lián)合運(yùn)動 有的患者出現(xiàn)張口、示齒、鼓腮、吸吮時(shí)眼也跟著閉合

14、變小，相反(xingfn)當(dāng)閉眼時(shí)，口角也牽拉閉合，這就是面肌聯(lián)合運(yùn)動，是面神經(jīng)受損后，其髓鞘恢復(fù)不良所致。通過服藥，神經(jīng)完全修復(fù)后，癥狀可以消失。（4）鱷魚淚癥候群 此現(xiàn)象多出現(xiàn)在面癱后數(shù)周或數(shù)月，患者吃食物時(shí)，患側(cè)即有眼淚流下，甚至只是看到或想到可口的食物時(shí)，也會淚水汪汪。第十八頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)周圍(zhuwi)性面癱的治療 1、病因治療 有明確病因者，應(yīng)首先治療病因，或在病因治療的同時(shí)兼顧面癱治療。如慢性化膿性中耳炎并發(fā)面癱者，應(yīng)立即行手術(shù)清除中耳病變，控制感染，同時(shí)探查(tn ch)面癱受損情況，酌情采取相應(yīng)治療方法，如神經(jīng)減壓等。 2、藥物治療 貝爾面癱、耳帶狀皰疹等，

15、常用糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、B族維生素及抗病毒藥物等治療，并可輔以理療，針灸、按摩等。 3、手術(shù)治療 如面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，面神經(jīng)交換技術(shù)等。第十九頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)面癱的具體面癱的具體(jt)護(hù)理措施護(hù)理措施1、一般護(hù)理一般護(hù)理：在急性期應(yīng)當(dāng)適當(dāng)休息，注意面部的持續(xù)保暖。外出時(shí)可戴口罩，睡眠時(shí)勿靠近窗邊，以免再受風(fēng)寒。注意不能用冷水洗臉，避免直吹冷風(fēng)，注意天氣變化，及時(shí)添加衣物防止感冒。 2、局部護(hù)理局部護(hù)理：急性期患側(cè)面部用濕熱毛巾外敷，水溫50-60度，每日3-4次，每次15-20分鐘，并于早晚自行按摩患側(cè)，按摩用力應(yīng)輕柔、適度、持續(xù)、穩(wěn)重、部位準(zhǔn)確?；颊呖蓪︾R進(jìn)行自我表情動作訓(xùn)

16、練(xnlin)：進(jìn)行皺眉、閉眼、吹口哨、示齒等運(yùn)動，每日2-3次，每次3-10分鐘。3、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持：飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富，選擇易消化的食物、禁煙戒酒，忌食刺激性食物。4、藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑服用藥物，如服用潑尼松者要嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不得隨意增減藥量，并注意觀察有無胃腸道等副作用。避免在此期行創(chuàng)傷性大、刺激性強(qiáng)的治療，易減輕對患側(cè)肌及神經(jīng)的損害。出現(xiàn)咽部感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑口服抗生素治療。第二十頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)面癱面癱(min tn)的具體護(hù)理措施的具體護(hù)理措施1、眼部護(hù)理眼部護(hù)理：由于眼瞼閉合不全或不能閉合，瞬目動作及角膜反射消失，角膜長期外露，易導(dǎo)致眼內(nèi)感染，損害角膜，因此減少

17、用眼動作。在睡覺或外出時(shí)應(yīng)佩戴眼罩或有色眼鏡，并用抗生素滴眼，眼膏涂眼，以保護(hù)角膜及預(yù)防眼部感染。2、口腔護(hù)理口腔護(hù)理：進(jìn)食后要及時(shí)漱口清除患側(cè)頰齒間的食物殘?jiān)?、心理護(hù)理心理護(hù)理：患者多為突然起病，難免會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、煩躁的心情，有的擔(dān)心面容改變而羞于見人及治療效果不好而留下后遺癥，要根據(jù)患者的心理特征，耐心做好解釋和安慰疏導(dǎo)工作，緩解其緊張情緒，使患者情緒穩(wěn)定，身心處于最佳狀態(tài)(zhungti)接受治療及護(hù)理，以提高治療效果。第二十一頁，共二十四頁。中耳炎(疑難)針灸(zhnji)治療面癱針灸取穴，從中醫(yī)理論來著手：面癱是風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)，所以治療重點(diǎn)是把經(jīng)絡(luò)的“風(fēng)”驅(qū)除(qch)掉

18、。中醫(yī)分陰陽，取穴的時(shí)候一般以頭面部陽經(jīng)穴位為主，比如：印堂、陽白、四白、承漿、魚腰、迎香、顴髎、下關(guān)、地倉、頰車等穴位，一般在面癱局部半邊臉上要用到10個(gè)以上的穴位，以淺刺、斜刺、透刺手法為主，除了面部取穴以外，也要配合在耳后、手上取穴。80%的病人兩周癥狀就可以得到非常明顯的緩解，還有20%病人，發(fā)病的時(shí)候存在著耳前、耳后甚至半邊頭部不適的癥狀，這樣的病人治療療程相對要長一些，可能要3-4周。及時(shí)的治療是關(guān)鍵，越早到針灸科治療，病程會越短。另外，面癱病人的護(hù)理很重要，面癱患者護(hù)理要注意點(diǎn)什么呢？面部癱瘓了，面部也要做運(yùn)動，面癱的運(yùn)動，是針對性做面部肌肉運(yùn)動，一般在臨床上醫(yī)生都要訓(xùn)練病人，讓他們掌握面部肌肉運(yùn)動的方法，