1、腰椎滑脫術(shù)后護(hù)理山東煤炭臨沂醫(yī)院（276032）朱振鳳腰椎滑脫是常見的脊柱疾病，發(fā)病率約占人群的5%1,按Wiltse-Newman-Macnab分類法可分為發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性五大類2,其中以峽部裂性和腰部退變性多見。我院2004年4月2007年4月應(yīng)用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，充分神經(jīng)根及椎管減壓、椎間植骨與橫突間植骨相結(jié)合，或椎板回植+植骨融合治療57例腰椎滑脫，臨床療效好，無護(hù)理并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組57例，男22例，女35例；年齡3078歲，平均49.3歲。術(shù)前均行X線攝片及CKMRI檢查確診，其中L5滑脫36例，L4滑脫19例，L3滑脫

2、2例。根據(jù)Meyerding分型3,I度19例，II度34例，出度4例。臨床表現(xiàn)為腰痛并放射性單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛20例，腰痛并放別射性單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木37例，間歇性跛行39例，大小便功能障礙4例，肛門嚴(yán)重墜脹感及異物感1例。1. 2手術(shù)方法本組全部病例在經(jīng)嚴(yán)格保守治療癥狀無緩解甚至加重的情況下，予手術(shù)治療。應(yīng)用復(fù)位固定（RF）椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定24例，脊柱滑脫脊柱骨折撐開復(fù)位（DRFS）®釘系統(tǒng)內(nèi)固定30例，釘棒系統(tǒng)3例。均采用連續(xù)硬膜外麻醉、俯臥位、后正中入路、椎弓根螺釘內(nèi)固定加植骨融合術(shù)。1.3結(jié)果出院后51例獲得隨訪，49例獲得融合，2例假關(guān)節(jié)形成，4例患者術(shù)后有腰部

3、僵硬感，4例女性患者術(shù)后月經(jīng)期有腰部酸痛感，無護(hù)理并發(fā)癥。2護(hù)理2. 1心理護(hù)理心理護(hù)理對機(jī)體的功能康復(fù)有積極作用。本組患者年齡數(shù)在45歲以上，病程為15年，都是經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療無效，且反復(fù)發(fā)作、癥狀逐漸加重，不能正常工作和生活?；颊咭壮霈F(xiàn)各種各樣的情緒反應(yīng)，對手術(shù)治療的擔(dān)心和術(shù)后恢復(fù)期望程度也不盡相同。為此，對患者制定和實(shí)施了下列心理護(hù)理措施?；颊咦≡汉笾付?名負(fù)責(zé)護(hù)士，負(fù)責(zé)患者入院評估，健康教育和心理疏導(dǎo)。建立病歷檔案，留下聯(lián)系方式及電話，讓患者明確自己即使出院后仍可得到醫(yī)護(hù)人員的幫助和指導(dǎo)，提高安全感。向患者及家屬反復(fù)講解疾病的知識。簡要介紹手術(shù)方案，麻醉方式。重點(diǎn)講解需要患者及家屬配

4、合和注意的事項(xiàng)。介紹相同病種手術(shù)成功的患者，與之交流，以減輕心理負(fù)擔(dān)。運(yùn)用溝通技巧，讓患者了解到醫(yī)護(hù)人員會通過準(zhǔn)確實(shí)施治療方案和各種康復(fù)護(hù)理技術(shù)，盡量縮短病程，減輕痛苦，幫助其恢復(fù)正常的生活和工作能力，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少患者對手術(shù)的避趨沖突。說服和指導(dǎo)患者親屬對患者多予關(guān)懷和鼓勵(lì)，以允分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用。2. 2術(shù)前護(hù)理2. 2.1積極配合治療、監(jiān)測內(nèi)科系統(tǒng)疾病，提高手術(shù)耐受力除按脊柱外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)做好準(zhǔn)備外，要協(xié)助醫(yī)師控制好原有的內(nèi)科疾病，本組病例中有原發(fā)性高血壓6例，糖尿病4例，經(jīng)內(nèi)科會診協(xié)助治療后，術(shù)前均控制在正常范圍，護(hù)士除了保證治療的及時(shí)、準(zhǔn)確外，對患者進(jìn)行血壓、

5、血糖的監(jiān)測和飲食的控制，并做好有關(guān)知識的健康教育。2. 2.2反復(fù)進(jìn)行手術(shù)臥姿的訓(xùn)練腰椎滑脫術(shù)中需取俯臥位，且時(shí)間較長，約45h,因此從患者入院就要進(jìn)行手術(shù)臥姿的訓(xùn)練，以提高手術(shù)的適應(yīng)力。具體方法：協(xié)助患者俯臥，頭偏向一側(cè)。胸下、兩肩、骨盆下各墊1個(gè)軟枕使腹部懸空以便于呼吸。兩腿平放于床上，兩手平放于頭部兩側(cè)。練習(xí)12次/d,訓(xùn)練時(shí)間從30min開始，逐漸延長至45h。注意呼吸的調(diào)控，盡量放松全身。2. 2.3充分做好適應(yīng)術(shù)后床上生活的訓(xùn)練該類患者術(shù)后需臥床68周，要在床上進(jìn)食和排泄，因此要在術(shù)前3天開始訓(xùn)練床上大小便，使其養(yǎng)成在床上排便的習(xí)慣，防止術(shù)后出現(xiàn)便秘和尿潴留。2. 2.4特別注重指

6、導(dǎo)腰背肌鍛煉術(shù)后一般14天拆線出院，而腰背肌的鍛煉則要在術(shù)后12個(gè)月后方可進(jìn)行。因此必須在患者入院就開始進(jìn)行腰背肌鍛煉的指導(dǎo)。反復(fù)向患者講解腰背肌鍛煉的重要性和必要性，使患者積極主動(dòng)地參與訓(xùn)練。根據(jù)患者的年齡、身體素質(zhì)、文化層次、對疾病的認(rèn)知程度不同，制定針對性的訓(xùn)練方法，由負(fù)責(zé)護(hù)士每天進(jìn)行檢查、督促，使其在術(shù)前學(xué)會鍛煉的方法，如5點(diǎn)式、3點(diǎn)式、飛燕式等4。2. 3術(shù)后護(hù)理本組患者術(shù)后除按脊柱外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，做好全麻護(hù)理，飲食護(hù)理以外，還要特別做好下列?？谱o(hù)理。2. 3.1體位采取正確體位對術(shù)后恢復(fù)，防止并發(fā)癥起重要作用。要注意以下幾點(diǎn)：患者手術(shù)完畢回病房時(shí)，搬運(yùn)應(yīng)由23人進(jìn)行，保持軀干與肢

7、體于平直位。術(shù)后6h予平臥，以減輕麻醉反應(yīng)及達(dá)到壓迫止血的目的。6h后協(xié)助患者翻身，每23h翻身1次，以預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。翻身時(shí)用力要均勻，成軸狀式翻身，保持脊柱成一直線。2. 3.2病情觀察術(shù)后采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。特別注意觀察四肢感覺活動(dòng)情況及傷口滲血和創(chuàng)腔引流情況，注意有無惡心、嘔吐等，并做好護(hù)理記錄。2 .3.3預(yù)防并發(fā)癥椎間隙感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，除嚴(yán)格無菌操作外，術(shù)后應(yīng)保持傷口敷料、床單的清潔干燥，妥善固定引流管、防止引流液倒流，本組病例未發(fā)生此類并發(fā)癥。腦脊液漏。術(shù)后若患者引流液量多而顏色較淡、呈粉紅色時(shí)，應(yīng)考慮腦脊液漏的可能，立即報(bào)告

8、醫(yī)生，幫助患者去枕平臥，水平位抬高床尾15。20。呈頭低足高位，并觀察患者有無頭暈、頭痛，監(jiān)測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液等。本組病例出現(xiàn)腦脊液漏2例，經(jīng)以上處理后自行修復(fù)。神經(jīng)根牽拉刺激癥狀。因術(shù)中反復(fù)牽拉神經(jīng)，部分患者術(shù)后23天訴下肢酸脹、麻、痛等不適，患者常以為是手術(shù)不成功而情緒波動(dòng)。為此，除遵醫(yī)囑使用脫水劑、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物外，要采取以下護(hù)理措施：及時(shí)疏導(dǎo)，耐心解釋引起神經(jīng)根牽拉刺激癥狀的原因。分散患者注意力。協(xié)助其處于舒適的臥位。輕輕拍打、按摩患者下肢。經(jīng)上述處理，一般23周后癥狀消失。3 .3.4功能鍛煉功能鍛煉是促進(jìn)患者脊柱功能恢復(fù)不可缺少的治療護(hù)理方法，主要采取以下措施。盡早進(jìn)行直腿抬

9、高訓(xùn)練。因?yàn)槭中g(shù)對神經(jīng)根剝離造成創(chuàng)傷，傷口出血、血月中機(jī)化等因素致術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)根粘連。因此，應(yīng)盡早進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，它可保持神經(jīng)根不間斷地上下移位、促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、利于水月中消退、預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連5。其訓(xùn)練方法為在拔除引流管后（術(shù)后23天）即由負(fù)責(zé)護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助患者練習(xí)直腿抬高。I抬高的幅度：從40°開始，逐漸增大，直到抬高900為止6。H訓(xùn)練的頻率：一般術(shù)后23天,練習(xí)2次/d,510min/次；術(shù)后48天，3次/d,1015min/次，兩腿可交替進(jìn)行。田開始訓(xùn)練時(shí)，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水月中而加重疼痛7。IV訓(xùn)練時(shí)一定要伸直膝關(guān)節(jié)，對不正確的姿勢要及時(shí)

10、糾正。V有些患者不能堅(jiān)持鍛煉，這時(shí)護(hù)士不能強(qiáng)行完成計(jì)劃，要耐心鼓勵(lì)，可適當(dāng)減少鍛煉次數(shù)和強(qiáng)度。根據(jù)病情和患者耐受情況進(jìn)行腰背肌鍛煉。IRF內(nèi)固定術(shù)后一般需臥床休息68周，才進(jìn)行系統(tǒng)的腰背肌鍛煉，要注意防止早期鍛煉不當(dāng)引起螺釘斷裂。n對于身體狀況好、無其他合并癥、采用DRF汕固定系統(tǒng)的患者，術(shù)后4周即開始指導(dǎo)患者鍛煉。田鍛煉時(shí)遵循“循序漸進(jìn)，持之以恒”的原則，先從5點(diǎn)式開始，1周后再進(jìn)行3點(diǎn)式、飛燕式的訓(xùn)練，24次/d?；顒?dòng)量根據(jù)患者耐受能力而定，以患者不感到疲勞為原則。2. 4強(qiáng)化患者出院后的從醫(yī)行為本組患者由于術(shù)后恢復(fù)期較長，出院后仍需進(jìn)行長時(shí)間的康復(fù)鍛煉，因此出院前要做好以下指導(dǎo)，使患者出院后自覺按醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的內(nèi)容和方法進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。出院后繼續(xù)臥床休息，1個(gè)月后方可帶腰圍下地活動(dòng)。腰圍保護(hù)3個(gè)月。半年內(nèi)避免彎腰、挑擔(dān)、扛物等重體力活動(dòng)。繼續(xù)堅(jiān)持腰背肌鍛煉，根據(jù)自己的體力增加強(qiáng)度，做到持之以恒。3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，如有不適隨時(shí)復(fù)診。參考文獻(xiàn)1 .楊述華.實(shí)用脊柱外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.4154172 .胡有谷，黨耕町，唐天駟.脊柱外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.11503 .侯樹勛.脊柱外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.8334 .姜貴云.康復(fù)護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.1495 .何麗