1、弱視的治療標(biāo)準(zhǔn)一、前言弱視是較為常見(jiàn)的兒童眼病,患病率約為兒童的1%-5%O弱視僅發(fā)生在視覺(jué)尚未發(fā)育成熟的幼兒期.弱視的治療與年齡密切相關(guān),年齡越小治愈率越高.弱視影響立體視覺(jué).二、定義一VonNoordenMD1985由于形覺(jué)剝奪或雙眼相互作用異常導(dǎo)致單眼或雙眼視力下降,眼科檢查無(wú)器質(zhì)性病變,經(jīng)恰當(dāng)治療后視力提升者.二美國(guó)眼科學(xué)會(huì)臨床指南2003由于視覺(jué)中樞異常導(dǎo)致最好矯正視力下降,兒童早期由于光學(xué)性、物理性或眼位異常引起視覺(jué)發(fā)育異常.三美國(guó)視光學(xué)會(huì)臨床指南CPG單眼或雙眼最正確矯正視力低于1.0,眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變；發(fā)病年齡上限是6-8歲2004o四美國(guó)眼科學(xué)會(huì)眼科根底與臨床教程斜視與小

2、兒眼科分冊(cè)不能直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最正確矯正視力下降,是由生命早期異常的視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的,常發(fā)生于眼位偏斜、未矯正的屈光不正和各種造成視覺(jué)圖像質(zhì)量下降的疾病.五中華眼科學(xué)會(huì)斜視弱視學(xué)組2021視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最正確矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力,或雙眼視力相差2行以上.三、病因弱視的根本原因是視覺(jué)發(fā)育的敏感期：視覺(jué)剝奪和雙眼相互作用異常.一視覺(jué)剝奪由于先天性或在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分,剝奪了黃斑形成清楚物像的時(shí)機(jī).二雙眼相互作用兩眼視覺(jué)輸入不等引起清楚物像與模糊物像之間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)兩眼相互

3、作用異常所造成的單眼或雙眼視力減退.四、分類(lèi)按病因可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺(jué)剝奪性弱視.一斜視性弱視由于斜視引起的復(fù)視和視混淆,使病人感到極度不適,大腦視皮質(zhì)中樞主動(dòng)抑制由斜視眼傳入的視覺(jué)沖動(dòng),使黃斑功能長(zhǎng)期被抑制而形成弱視.單眼性斜視形成弱視.二屈光不正性弱視多發(fā)生于未戴過(guò)屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者.主要見(jiàn)于雙眼高度遠(yuǎn)視或散光,雙眼的最正確矯正視力相等或相近.一般認(rèn)為遠(yuǎn)視5.00DS,散光2.OODC,近視10.00D會(huì)增加產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)性.未經(jīng)配鏡矯正,雖經(jīng)調(diào)節(jié),仍無(wú)法獲得清楚的視網(wǎng)膜影像,引起雙側(cè)弱視,佩戴適宜的矯正眼鏡后,視力可以逐漸提升.三屈光參差性弱

4、視兩眼遠(yuǎn)視球鏡相差1.5DS,柱鏡相差1.0DC,近視6.0D致使兩眼視網(wǎng)膜成像大小不等,融合困難,視皮質(zhì)中樞只能抑制屈光不正度數(shù)較高的一眼,日久形成弱視.四形覺(jué)剝奪性弱視在嬰幼兒期,尤其在生后頭3個(gè)月,由于角膜混濁、先天性或外傷性白內(nèi)障、完全性上瞼下垂或遮蓋一眼過(guò)久,阻礙外界物體對(duì)視覺(jué)的刺激,視功能發(fā)育受到抑制,形覺(jué)剝奪可形成嚴(yán)重弱視,其視力預(yù)后較斜視性或屈光參差性弱視更為嚴(yán)重.五、弱視程度根據(jù)矯正屈光不正后的遠(yuǎn)視力分為：重度弱視：W0.1；中度弱視：0.2-0.5；輕度弱視：0.6-0.8o六、臨床特征一光覺(jué)弱視眼的視功能在許多方面有異常,如視力減退,擁擠現(xiàn)象,旁中央注視和比照敏感度下降,

5、但它的中央凹和周邊部視閾正常,能發(fā)覺(jué)最暗淡的光亮.二視力1. 2歲視力評(píng)價(jià)法：1定性檢查：對(duì)光反射,固視反射,瞬目反射,追隨運(yùn)動(dòng),視動(dòng)性眼震等；2定量檢查：視動(dòng)性眼震法0KN,EOG,視覺(jué)誘發(fā)電位,條柵視力卡,PL法；3視力評(píng)價(jià)：新生兒視力約為0.030.05,VEP客觀檢查結(jié)果:6個(gè)月就到達(dá)了1.0,OKN,PL檢查等心理物理檢查是0.10.3.2. 24歲視力檢查方法：圖畫(huà)、E字及環(huán)形單視表檢查.3. 5歲或更大兒童視力檢查方法：1Snellen視力表等.此年齡視力稱(chēng)為幼稚型視力,其特征是分讀困難；2注重雙眼視力差異的定性檢查.4.各階段的兒童視力：兒童的視力發(fā)育不是由異常到正常,而是由低

6、常到正常.12-3個(gè)月：0.01-0.0224-5個(gè)月:0.02-0.053)6-8個(gè)月:0.06-0.1(4)9-12個(gè)月:0.1-0.15(5)1歲:0.2-0.25(6)2歲：0.5(7)3歲:0.7(8)4歲：0.8(9)5歲以上：1.0(三)比照敏感度(1)比照敏感度是在明亮比照變化下,人眼視覺(jué)系統(tǒng)對(duì)不同空間頻率的正弦光柵視標(biāo)的識(shí)別水平,是重要的形覺(jué)功能定量檢測(cè)指標(biāo)；(2)研究說(shuō)明,弱視均有CSF功能的缺損；(3)正常人與弱視者比擬,CSF曲線較正常低,峰值左移.(四)擁擠現(xiàn)象對(duì)單個(gè)視標(biāo)的識(shí)別水平比對(duì)同樣大小但排列成行的字體的水平要高的多,這個(gè)現(xiàn)象叫擁擠現(xiàn)象.擁擠現(xiàn)象的原理是由于側(cè)方

7、抑制不完全,人眼在區(qū)分物體時(shí),除了集中于該物體,周邊物體對(duì)其干擾應(yīng)該排除,此為側(cè)方抑制.假設(shè)側(cè)方抑制不完全處于失抑制狀態(tài),興奮會(huì)擴(kuò)散,旁邊物體對(duì)被注視物體的干擾不能排除,此為擁擠現(xiàn)象.擁擠現(xiàn)象臨床意義：1 .發(fā)育性弱視患者應(yīng)做單個(gè)字體和行列字體兩種視力表檢查；2 .弱視治療的目的是使行字體視力正常；3 .單個(gè)字體視力正常而行字體視力仍不正常者預(yù)后不佳；4 .二者差異越大,預(yù)后越差.(五)注視性質(zhì)1 .中央注視一1°以?xún)?nèi).2.旁中央凹注視一13°.3 .黃斑注視一35°.4.周邊注視一5°以外.(六)電生理研究1. P-VEP：弱視眼的VEP振幅降低,潛伏

8、期延長(zhǎng),刺激雙眼時(shí)振幅不明顯增高.2. P-VEP和P-ERG：振幅降低,潛伏期延長(zhǎng).提示弱視眼的病理改變不僅在視中樞,視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也受到影響,尤以分辨精細(xì)圖形結(jié)構(gòu)的X-細(xì)胞受損明顯.3. 多導(dǎo)VEP地形圖：正常兒童雙眼或單眼全視野刺激多導(dǎo)VEP呈對(duì)稱(chēng)分布；內(nèi)斜視弱視眼有半視野刺激效應(yīng),分布非對(duì)稱(chēng)分布,其對(duì)側(cè)眼亦為半視野刺激的效應(yīng)；屈光參差性弱視的弱視眼與對(duì)側(cè)眼的評(píng)價(jià)結(jié)果呈對(duì)稱(chēng)分布.七、診斷視力檢查、屈光檢查：屈光不正性弱視、屈光參差性弱視；眼位檢查：斜視性弱視；外眼、屈光間質(zhì)檢查：形覺(jué)剝奪性弱視；注視性質(zhì)檢查：中央注視性弱視、旁中央注視性弱視.一弱視篩查年齡建議篩查開(kāi)始年齡為1歲.1-

9、3歲兒童采用眼底瞳孔反射照相法檢查,發(fā)現(xiàn)高度屈光不正、屈光參差、斜視或屈光間質(zhì)混濁等弱視危險(xiǎn)因素.大于3歲兒童開(kāi)始視力篩查.二弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同年齡兒童采用不同視力參考值的下限：3歲為0.5,4-5歲為0.6,6-7歲為0.7.如果幼兒視力低于同齡兒童正常視力下限,雙眼視力相差缺乏兩行,但臨床未發(fā)現(xiàn)形成弱視相關(guān)的危險(xiǎn)因素,諸如：?jiǎn)窝坌币?、屈光參差、上瞼下垂、屈光間質(zhì)混濁,以及雙眼高度屈光不正等因素,不宜診斷為弱視,可隨訪觀察.八、治療臨床實(shí)踐和動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí),人類(lèi)視覺(jué)系統(tǒng)的敏感期與貓、猴相比,開(kāi)始較晚但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng).視力發(fā)育在2歲以?xún)?nèi)為關(guān)鍵期,25歲為敏感期,612歲為可塑期,12歲以后不再發(fā)育.

10、在敏感期內(nèi)存在角膜混濁、先天性或外傷性白內(nèi)障、較長(zhǎng)期遮蓋一眼、屈光參差、高度遠(yuǎn)視和斜視,均可能引起不同程度的弱視,同時(shí)這個(gè)時(shí)期也是治療弱視的最正確年齡.一矯正屈光不正早期治療先天性白內(nèi)障和先天性完全性上瞼下垂等視覺(jué)剝奪因素；正確的屈光檢查及合理地配戴眼鏡.1 .遮蓋法：改變視環(huán)境,促進(jìn)弱視眼使用、發(fā)育；單眼弱視,遮蓋健眼；雙眼弱視,雙眼視力相差2行以上,交替遮蓋.2 .壓抑法：壓抑健眼看近：健眼上阿托品并全部矯正,弱視眼過(guò)矯以利看近；壓抑主眼看遠(yuǎn)：健眼上阿托品并過(guò)矯以便看近,弱視眼戴矯正鏡片以便看遠(yuǎn)；矯正屈光不正和遮蓋是弱視治療的兩大支柱；在此根底上可以輔助其他方法,但是絕不能僅僅進(jìn)行輔助治療

11、,無(wú)視主要治療方法.二弱視練習(xí)弱視的療效與治療的年齡和注視性質(zhì)有關(guān),年齡越小,中央注視者,療效越好,成人后那么治愈無(wú)望.方法如下：1 .增視法旁中央注視：練習(xí)黃斑注視水平、弱視眼有中央注視及旁中央注視兩類(lèi)、將旁中央注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹醒胱⒁?2 .紅色濾光片療法旁中央注視：黃斑中央凹僅含視錐細(xì)胞,由中央凹向周邊移行,視錐細(xì)胞急驟減少,視桿細(xì)胞逐漸增多.視桿細(xì)胞對(duì)光譜的紅色末端不敏感,紅光下看不清,而視錐細(xì)胞那么敏感,紅光下可看清.可將旁中央注視眼轉(zhuǎn)變?yōu)橹醒胱⒁曆?,紅光治療的原理跟紅色濾光片相同.3 .后像療法旁中央注視：原理：利用強(qiáng)光刺激黃斑周?chē)囊暰W(wǎng)膜,產(chǎn)生后像,使旁中央注視點(diǎn)受到抑制,提升中央凹

12、視力.方法：后像鏡照射30秒1分鐘后,產(chǎn)生后像.在亮環(huán)境中為正后像中間點(diǎn)黑,周?chē)?在喑環(huán)境中為負(fù)后像.配合手眼反射令患兒指點(diǎn)注視目標(biāo),并將后像與視標(biāo)重和.4 .視覺(jué)刺激療法中央注視：CAM儀療法視生理刺激法,利用反差強(qiáng)、空間頻率不同的條柵作為刺激源,來(lái)刺激弱視眼以提升視力,刺激儀的條柵可轉(zhuǎn)動(dòng),使眼的視細(xì)胞在各個(gè)方向上都能接受不同空間頻率條柵的刺激,患兒練習(xí)時(shí)可同時(shí)在塑料圓盤(pán)上描畫(huà).5 .精細(xì)作業(yè)中央注視：穿珠器、插圖板、描圖冊(cè).6 .雙眼視練習(xí)：雙眼視覺(jué)練習(xí)器,練習(xí)同時(shí)視、融合功能；立體描圖冊(cè).7 .增視能系列練習(xí)軟件：同時(shí)視光盤(pán)、視覺(jué)刺激光盤(pán)、視覺(jué)精細(xì)光盤(pán)、融合視光盤(pán)、立體視光盤(pán).模仿CA

13、M儀的視覺(jué)刺激,精細(xì)視覺(jué)如找數(shù)字找小動(dòng)物.弱視會(huì)影響雙眼視覺(jué)功能,當(dāng)視力達(dá)正常后可進(jìn)行雙眼視覺(jué)練習(xí).三藥物治療1 .左旋多巴：多巴胺是中樞遞質(zhì)兒茶酚胺和去甲腎上腺素的前體.左旋多巴易通過(guò)血-腦屏障,增加腦組織中多巴胺的濃度.弱視的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏多巴胺,加重了對(duì)弱視眼的抑制有關(guān),補(bǔ)充了多巴胺,可緩解對(duì)弱視眼的抑制.2 .神經(jīng)化學(xué)療法：目前這些研究仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體的研究有可能推動(dòng)弱視的神經(jīng)化學(xué)治療.微量元素銅、鋅與視網(wǎng)膜和視神經(jīng)代謝關(guān)系密切,可對(duì)弱視患者視覺(jué)系統(tǒng)微量元素進(jìn)行研究.四弱視并伴有斜視者的手術(shù)治療首先治療弱視,待視力提升后再進(jìn)行手術(shù)治療.五弱視治愈的標(biāo)準(zhǔn)1.視力21.0；2.固視狀態(tài)：偏心固視變?yōu)檎７€(wěn)定的固視；3.斜視治愈,擁有雙眼視；4.自覺(jué)病癥消失.六弱視治療療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 .無(wú)效：包括視力退步,不變或提升一行者；2 .進(jìn)步：視力增進(jìn)二行及二行以上者；3 .根本痊愈：視力恢復(fù)