1、東莞市科技服務(wù)業(yè)發(fā)展項(xiàng)目科技金融服務(wù)活動(dòng)資助申請(qǐng)書年度第（）批申請(qǐng)單位（蓋章） ：活動(dòng)名稱：?jiǎn)挝宦?lián)系人：電話：手機(jī)：電子郵箱：傳真：?jiǎn)挝坏刂罚荷暾?qǐng)時(shí)間：東莞市科學(xué)技術(shù)局二一九年 制填表聲明與保證本單位在填寫本申請(qǐng)書之前，已經(jīng)完全了解東莞市促進(jìn)科技服務(wù)業(yè)發(fā)展實(shí)施辦法、東莞市科技金融發(fā)展項(xiàng)目申報(bào)指南等相關(guān)規(guī)定，保證遵守其中的全部?jī)?nèi)容，并自愿做出以下聲明和保證：（）本申請(qǐng)資料僅為向東莞市科技局申請(qǐng)科技金融發(fā)展項(xiàng)目立項(xiàng)的目的而提交，本單位清楚所有提交的材料均需提供專家評(píng)審且不予退還，本單位已對(duì)所有申請(qǐng)資料自行備份留底。（）本單位提交的申請(qǐng)資料真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。本單位同意，東莞市科技局有權(quán)采取任何合法方

2、式核實(shí)申請(qǐng)資料中信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有提供虛假信息的，申請(qǐng)書將自動(dòng)作廢，本次申請(qǐng)無效，同時(shí)將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。如因虛假填寫或不完整填寫行為而導(dǎo)致東莞市科技局或本單位產(chǎn)生任何糾紛或損失的，本單位將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（）本單位清楚并同意，本次申請(qǐng)?zhí)峁┑乃行畔⑾騾⑴c評(píng)審的專家公開。東莞市科技局可以因評(píng)審該項(xiàng)目而使用申請(qǐng)書中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。東莞市科技局在履行了必要的注意義務(wù)后，仍有部分或全部信息在評(píng)審過程中泄露的，東莞市科技局對(duì)由此導(dǎo)致的后果不承擔(dān)任何形式的責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝还履暝氯? / 6一、申報(bào)單位基本情況表單位名稱單位地址科技金融工作站

3、科技服務(wù)機(jī)構(gòu)單位類別“四眾”平臺(tái)法人代表統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資本（萬元）員工總數(shù)（人）場(chǎng)地面積（）3 / 6申報(bào)單位簡(jiǎn)介（限字）二、活動(dòng)基本情況表活動(dòng)名稱活動(dòng)地點(diǎn)活動(dòng)時(shí)間參加人數(shù)（年月日）（人）申請(qǐng)市財(cái)政申報(bào)活動(dòng)類型資助的金額（重點(diǎn)一般）（萬元）活動(dòng)經(jīng)費(fèi)（萬元）該活動(dòng)是否已獲得政府其他補(bǔ)償（若是，說明補(bǔ)償時(shí)間、專項(xiàng)名稱及金額）4 / 6活動(dòng)情況簡(jiǎn)介（包括活動(dòng)內(nèi)容、規(guī)模、效益等，限字內(nèi)）三、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)支出明細(xì)表序項(xiàng)目名稱支出時(shí)間發(fā)票號(hào)碼金額（元）號(hào)總額四、審核意見表5 / 6申報(bào)單位意見（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日所屬鎮(zhèn)街（園區(qū)）科技主管部門意見（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日五、附件材料清單附件材料是否必備材料. 活動(dòng)主辦或承辦機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人代表（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件是. 科技金融服務(wù)活動(dòng)情況報(bào)告（包括活動(dòng)內(nèi)容、規(guī)模、經(jīng)費(fèi)、取得成效等）是. 科技金融服務(wù)活動(dòng)費(fèi)用支出憑證復(fù)印件 （包括費(fèi)用支出憑證