1、原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷思路患者中年男性，既往有“糖尿病”和“高血壓病”病史，在常規(guī)健康評(píng)估期間發(fā)現(xiàn)，盡管已使用賴諾普利（40mg/d）和維拉帕米（180mg/d）治療，但患者血壓仍高達(dá)183/116mmHg患者既往曾使用過(guò)氫氯曝嗪治療，大約1月前因低鉀血癥停用，此外，也曾使用阿替洛爾治療，2個(gè)月前停用。作為繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查的一部分，給予患者血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性檢查（表1）。表1患者最初的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果測(cè)量指標(biāo)患者測(cè)量值參考面E圍血鉀（mmol/l）3.73.74.8血肌酊（mmol/l）0.88血漿醛固酮濃度（PAC（ng/dl）22.8<21血鉀腎素活性（PRA（ng/

2、mlh）0.322.9-10.8醛固酮-腎素比值（ARR文PAC/PRA：匕值）71.250.9-28.9你如何解釋這些檢查結(jié)果？A確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。B提示為原發(fā)性醛固酮增多癥，但仍需進(jìn)一步影像學(xué)檢查來(lái)確診。C提示為原發(fā)性醛固酮增多癥，但確診需要進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)。D這個(gè)結(jié)果不可靠，ARRE在停用賴諾普利1月后再測(cè)量。答案是C,提示為原發(fā)性醛固酮增多癥，但確診需要進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥是以醛固酮過(guò)度分泌為特征，所有高血壓患者中5%-13%!能為原發(fā)性醛固酮增多癥。當(dāng)前推薦的篩查試驗(yàn)是測(cè)量血漿醛固酮濃度（PAC和血漿腎素活性（PRA,計(jì)算

3、醛固酮-腎素比值（AR破PAC/PRA：匕值）。盡管尚無(wú)異常PAC/PRA：匕值的確切閾值，目前最常采用患者PAO15ng/dl時(shí)，PAC/PRA：匕值30來(lái)篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。這些閾值是基于1993年一項(xiàng)回顧性研究，該研究顯示，在高血壓患者中使用這些閾值篩查腎上腺腺瘤的敏感性為90%，特異性為91%。然而，由于PA5口ARRS多種因素的影響，包括藥物、性別、月經(jīng)周期、體位、時(shí)辰、飲食和是否有腎臟疾病等，因此，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南推薦臨床醫(yī)師結(jié)合患者臨床背景評(píng)估這些檢查數(shù)據(jù)，同時(shí)，他們也認(rèn)識(shí)到低腎素水平會(huì)增加PAC/PR妣值假陽(yáng)性升高的可能性。表2可能會(huì)影響PAC/PR比匕值的臨床條件臨床條

4、件對(duì)paC響對(duì)PRA響對(duì)PAC/PRA：匕值影響低鉀血癥降低可能升高降低鉀負(fù)荷增加可能降低增加限鈉增加增加增加鈉負(fù)荷降低降低降低高齡降低降低降低腎功能不全不受降低增加妊娠增加增加降低月經(jīng)周期的黃體期增加不受增加同時(shí)，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南強(qiáng)調(diào)，如果需要，患者應(yīng)補(bǔ)鉀，而且，根據(jù)專家意見共識(shí)，停用可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物至少2周。患者應(yīng)增加鈉攝入，避免食用甘草制品。止匕外，檢測(cè)腎素和醛固酮的血標(biāo)本應(yīng)在上午患者醒來(lái)2小時(shí)以上，而且至少坐立15分鐘后采取。常用可對(duì)PAC/PRA:匕值產(chǎn)生影響的藥物：可升高PAC/PRA:匕值的藥物：（3受體阻斷劑、中樞性2受體激動(dòng)劑、直接腎素抑制劑、非甾體

5、類抗炎藥?？山档蚉AC/PRA：匕值的藥物：保鉀利尿劑（安體舒通、依普利酮）、排鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。對(duì)PAC/PRA：匕值影響最小的降血壓藥：維拉帕米、月并屈嗪、哌噪嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。這些檢驗(yàn)結(jié)果在這例患者中的應(yīng)用患者AR濟(jì)口PA5高，提示原發(fā)性醛固酮增多癥可能，但是這個(gè)診斷仍需進(jìn)一步確認(rèn)。下一步是做醛固酮抑制試驗(yàn)。給予患者靜脈輸注生理鹽水500ml/l,持續(xù)4小時(shí)，或每日3次口服氯化鈉片（1g）,每次2片，持續(xù)三天，正常人尿醛固酮水平應(yīng)被抑制在10ug/24h以下或PACM抑制在5ng/ml以下。假如高鈉負(fù)荷后，患者尿醛固

6、酮水平仍高于10ug/24h，則符合原發(fā)性醛固酮增多癥。還可進(jìn)行氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)。在氟氫可的松抑制試驗(yàn)中，患者每6小時(shí)口服0.1mg氟氫可的松，連用4天，當(dāng)PRA（氐于1ng/mlh時(shí)，患者血漿醛固酮水平仍高于6mg/dl為陽(yáng)性結(jié)果。在卡托普利試驗(yàn)中，患者口服25-50mg卡托普利，并在基線、1小時(shí)和2小時(shí)測(cè)量患者PACPR將口皮質(zhì)醇水平，PACK平升高為陽(yáng)性結(jié)果。由于接近三分之一的醛固酮增多癥與單側(cè)腎上腺腺瘤有關(guān)，可能需要手術(shù)治療，因此，原發(fā)性醛固酮增多癥患者應(yīng)行腹部影像學(xué)檢查。但是，由于年齡40歲以上患者中，腎上腺偶發(fā)瘤患病率高，因此，在這類人群中應(yīng)首選生化檢查確認(rèn)。止匕外，單靠CT檢查及不能診斷雙側(cè)病變，也不能從無(wú)功能腺瘤中區(qū)分醛固酮瘤。當(dāng)已使用可降低ARR勺藥物，例如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，但ARR值仍高于正常范圍上限時(shí)，不需要重復(fù)檢測(cè)ARR?；颊呓Y(jié)局在這例患者中，醛固酮抑制