1、年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：實行患者病情評估制度不全面， 未遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進行定期評估，未根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案，中醫(yī)治療參與率不合格。一、整改措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案

2、調整、分析在病歷中須有記錄，制定鼓勵措施， 加強中醫(yī)治療的參與及中成藥、 中醫(yī)治療技術的使用。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：運行病歷的監(jiān)控與管理不嚴格，核心制度和規(guī)范要求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質量具體措施，中醫(yī)藥應用辯證分析不全面。二、整改措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實

3、、 執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督， 科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強中醫(yī)藥知識培訓。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心 血管 病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：二級醫(yī)師負責制落實未能逐步落實，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。二、整改措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療

4、活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。統(tǒng)一培訓中藥處方書寫格式，加強日常監(jiān)管。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：治療不規(guī)范， 用藥不合理， 未嚴格執(zhí)行 抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導

5、原則、指南。未合理使用中成藥。二、整改措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及內蒙古自治區(qū)制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：缺乏危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報告和職責不規(guī)范，搶救成功率不局；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度不嚴格。中醫(yī)治法治則過于簡

6、單。二、整改措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須規(guī)范二級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。加強西學中的培訓，進一步提高全員中醫(yī)知識水平。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：手術診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，中醫(yī)癥候診斷不合理。二、整改措施：

7、各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平， 建立定期自查、 考核、 評價機制。建立健全醫(yī)療技術、 有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、 分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范中醫(yī)診斷，并根據(jù)中醫(yī)疾病診斷編碼系統(tǒng)學習中醫(yī)病名。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：重點病種質量監(jiān)控管理/、到位，中醫(yī)方藥應用不合理。二、整改措施：分別制定本專

8、業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝虢關節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監(jiān)控的病種。進一步加強中醫(yī)埋論知識的培訓1。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療

9、質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。二、整改措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理， 按手術權限實施手術。 按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度， 有原始資料記錄。 由科室、 職能部門檢查落實情況， 反饋、改進。統(tǒng)一學習中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，進行規(guī)范化培訓。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦病康復科外科骨傷科心 血管 病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)

10、將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：麻醉工作程序不規(guī)范，術前麻醉準備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復蘇全程觀察不規(guī)范。望、聞、問、切記錄不全面。二、整改措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及由手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學習中醫(yī)四診知識，細化中醫(yī)埋論知識。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦病康復科外科骨傷科心 血管 病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均

11、能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：運行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實核心制度和規(guī)范要求不完全，中醫(yī)病歷書寫/、規(guī)范。二、整改措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質控員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強中醫(yī)病歷書寫的培訓和管理，并納入績效考核。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心 血管 病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺

12、脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：二級醫(yī)師負責制記錄不完整，中醫(yī)治療不規(guī)范，使用中成藥不合理。二、整改措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間， 由質控、 醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。加強中醫(yī)藥知識的培訓，由科主任組織系統(tǒng)學習中醫(yī)知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。年月份醫(yī)療質

13、量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心 血管 病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科均分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結分析如下：、存在問題：治療不規(guī)范，未合理用藥，沒有嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。中醫(yī)診療技術沒有完全應用于臨床。二、整改措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。嚴格按照中醫(yī)診療技術操作規(guī)程實施，加大中醫(yī)技術的實施和應用。年月份醫(yī)療質量檢查整改記錄科室腦 病康 復科外科骨傷科心血管病科婦產(chǎn)科血液病科神志病科肺脾科急診科老 年腎 病科肛腸科皮膚科口腔科耳鼻喉科手麻科得分本月進行醫(yī)療質量檢查考評，各項醫(yī)療工作均能達到醫(yī)療質量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結