1、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)年第 卷第 期經(jīng)驗(yàn)交流微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的麻醉管理龔嬋娟陳宇陳曉東【摘要 】 目的分析并總結(jié)微創(chuàng)心臟手術(shù)患者術(shù)中麻醉管理及管理效果? 方法回顧性分析 年 月至 年月期間 ?于本院完成的 例微創(chuàng)心臟外科手術(shù) ?手術(shù)類型包括房缺( 例)? 二尖瓣置換 ( 例)? 左房粘液瘤 ( 例 )? 三尖瓣成形 ( 例) 和室缺 ( 例)?手術(shù)方式包括機(jī)器人輔助 ( 例 )?全胸腔鏡輔助 ( 例) 及小切口直視 ( 例)? 氣管插管成功后 ?使用支氣管封堵器封堵右側(cè)支氣管實(shí)現(xiàn)單肺通氣 ? 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測 脈、搏氧飽和度 ( 中心靜脈壓 )( 、常規(guī)放置 )?) 、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 (經(jīng)食道超聲 (

2、探頭及頸內(nèi)靜脈引流管?貼)體表除顫電極? 圍術(shù)期使用多巴胺 、多巴酚丁胺 、硝酸甘油等維持循環(huán)穩(wěn)定? 結(jié)果例腔鏡二尖瓣置換患者復(fù)跳后反復(fù)室顫?在指導(dǎo)下分別予以冠狀動(dòng)脈搭橋、解除冠狀動(dòng)脈梗阻后好轉(zhuǎn)? 例患者(例腔鏡二尖瓣置換、例房缺 ) 停機(jī)后發(fā)生了低氧血癥 ?但在處理后得到改善 ?全組患者均順利完成手術(shù) ? 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間 ( . ± . 停留)時(shí)間 (? . 術(shù)±后住院 ( . . ±)結(jié)論? 微創(chuàng)心.臟手術(shù)圍)術(shù)期?應(yīng)注意改善單肺通氣過程中 、停止體外轉(zhuǎn)流 ( 后的?氧合?)此外 ?可引導(dǎo)外科醫(yī)生股靜脈插管的定位 ?并顯示心臟活動(dòng) 、術(shù)后心臟排氣情況 、評(píng)估

3、手術(shù)效果 、指導(dǎo)麻醉治療 ?建議常規(guī)使用 ?【關(guān)鍵詞 】微創(chuàng)心臟外科手術(shù)?麻醉管理 ?經(jīng)食道超聲 ?單肺通氣 ?支氣管封堵器?.?【】.?.()?()()?()?().?.?.?.?(). ' .?. .±?. . ±?.± . .?.【】 ? ?由于創(chuàng)傷小 、術(shù)后疼痛輕 、疤痕輕微 、遠(yuǎn)期效果良好等優(yōu)現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析 ?總結(jié)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)如下 ?一、資料與方法點(diǎn) ?腔鏡 、機(jī)器人輔助以及小切口直視下心臟手術(shù)得到越來越多的外科醫(yī)生和患者的認(rèn)可 一.般資料 : 本組患者共 例?包括 : 機(jī)器人輔助下 ? 但單肺通氣、體外循環(huán)( 所致術(shù)中氧合不佳 ?靜脈引流

4、)、例 ?全胸腔鏡輔助下例?小切口直視下 例?其中 ? 房缺心臟復(fù)跳后除顫不便給麻醉醫(yī)生帶來了很大的挑戰(zhàn) 例? 二尖瓣置換例?左房粘液瘤例?三尖瓣成形 ? 本院自 年月至 年月共完成微創(chuàng)心臟手術(shù)例?例 ?室缺 例?男性 例 ?女性 例? 年齡 歲 ? 平均( 歲.?體±重平?均 (.) .心?±.功能)作者單位 : 江蘇?南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科分級(jí) 級(jí)?麻.醉處理 : 患者入室后常規(guī)監(jiān)測、?開放上肢通信作者 : 陳曉東 ? :.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 年第 卷第 期? 靜脈?橈動(dòng)脈穿 刺監(jiān)測 麻?醉誘導(dǎo)靜脈給予咪達(dá)唑侖流靜脈血液 ?從股動(dòng)脈穿刺行動(dòng)脈插管 ?( )較小的

5、手術(shù)操作順?式阿曲庫銨 .空間給外科醫(yī)生帶來操作困難?( )無法常規(guī)心內(nèi)除顫 ?給體 ?依托咪脂?芬太外循環(huán)后心臟復(fù)蘇增加了難度 尼 )?( 感覺按照公斤體重更好氣管插管后鎖骨在進(jìn)行普通胸外科手術(shù)時(shí)下靜脈監(jiān)測 股?動(dòng)脈監(jiān)測測股動(dòng)脈壓?同時(shí)于右側(cè)頸內(nèi)?一般選用雙腔氣管導(dǎo)管來實(shí)靜脈放置上腔靜脈引流管 ?隨后在纖維支氣管鏡定位下用支現(xiàn)單肺通氣 ?但心臟外科術(shù)中肝素化及體外轉(zhuǎn)流影響機(jī)體凝氣管封堵管堵住右側(cè)支氣管?心尖及左側(cè)肩胛下貼體表除顫血機(jī)制 ?外徑較粗的雙腔管易造成氣管內(nèi)壁腫脹甚至出電極 ?靜脈泵注丙泊酚 血 ? 在常規(guī)單腔管氣管插管后?于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下用、阿曲庫銨支氣管封堵器封堵右側(cè)支氣管?

6、可減少術(shù)中氣管損傷 ?且具有? 常規(guī)放置食道?吸入 七氟醚維持麻醉超聲探頭行術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(手術(shù)結(jié)束后無需換管 ?直接拔出支氣管封堵器帶單腔氣管導(dǎo)監(jiān)測?在切皮前給予芬太尼 /管回 的優(yōu)點(diǎn) ? 在本組)例患者中 ?有 例患者 ( 打?開心包后給予肝素 /確?保 ?使用> 例二尖瓣置換 、例房缺患者 ) 在停機(jī)后發(fā)生了不同程度的低氧血癥 ? 其機(jī)制可能包括單肺通氣時(shí)?右肺萎陷造成了肺內(nèi)引導(dǎo)外科醫(yī)生股靜脈插管的定位?使得引流管尖端位于下腔靜脈匯入右心房前 處? 轉(zhuǎn)流前給予甲強(qiáng)龍轉(zhuǎn)?流分流 ?以及 后肺組織再灌注損傷? 加重了通氣血流比的過程中復(fù)溫時(shí) ( 追加芬太尼/咪、達(dá)唑侖 ?體外循環(huán)

7、采用淺低溫 ( 鼻咽溫 )? 中流量 ? 期間使得 維持在約 膜?式氧合器進(jìn)行氧合 ?無血預(yù)充 ? 復(fù)溫后手動(dòng)小潮氣量膨肺 ?排出心臟內(nèi)氣體 ?并以 確認(rèn)排氣充分 ? 手術(shù)主要部分完成開放主動(dòng)脈后給予利多卡因若?出現(xiàn)室顫給予艾司洛爾無?效者通過體外除顫電極進(jìn)行除顫 ? 心臟復(fù)跳后繼續(xù)復(fù)溫至鼻咽溫 ? 循環(huán)穩(wěn)定后停止 追?加芬太尼 .咪、達(dá)唑侖 后給魚精蛋白試驗(yàn)量?部分患者在停機(jī)后根據(jù)需要 ?泵注多巴胺 、多巴酚丁胺、硝酸甘油. .等維持循環(huán)穩(wěn)定 ?拔除主動(dòng)脈灌注插管后緩慢泵注全量魚精蛋白 ( . . /將)恢復(fù)至術(shù)前水平 ?統(tǒng).計(jì)方法 : 所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ( ±)

8、表示 ?二、結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)?術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間 (.± . 停留)時(shí)間 (? . ?±有例腔鏡二.尖瓣)置換患者復(fù)跳后反復(fù)發(fā)生惡性心律失常 ? 其中 例以復(fù)跳后 段抬高進(jìn)而發(fā)生室顫為特征?檢查未及右側(cè)冠狀動(dòng)脈血流?外科醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)右側(cè)冠狀動(dòng)脈開口處受壓梗阻?解除梗阻后癥狀好轉(zhuǎn) ? 第 例患者術(shù)前冠脈造影示左前降支狹窄 ?復(fù)跳后反復(fù)發(fā)作室顫 ? 示左室收縮功能減弱 ?基底段以遠(yuǎn)前壁和前間隔為著 ?予以前降支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后好轉(zhuǎn) ? 此外 ?例腔鏡二尖瓣置換者和 例房缺患者停機(jī)后發(fā)生了不同程度的低氧血癥( 純氧 完成止血操作后雙肺通氣?間歇性手動(dòng)膨肺加 后漸好轉(zhuǎn)

9、 ( 純氧 例腔鏡二尖)?瓣 ( 術(shù)式 ) 置換患者術(shù)后因肺部感染在 停留 ?術(shù)后 康復(fù)出院 ?所有患者術(shù)后 ( . ± 出.院 ?) 討論微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的開展使患者顯著獲益?與正中斷胸骨切口心內(nèi)直視手術(shù)相比?其具有創(chuàng)傷小? 術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少 、療效好 ?總住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)? 同時(shí) ?微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后動(dòng)脈夾層、腦卒中及傷口感染愈合不良的發(fā)生率也低于正中開胸手術(shù)患者? 但微創(chuàng)手術(shù)也有其局限性?包括 :( )犧牲了正中開胸良好的手術(shù)視野和動(dòng)靜脈插管的條件 ?( )右側(cè)經(jīng)胸入路時(shí)需要萎陷遮擋在心臟前方的右側(cè)肺葉 ?( )需從頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺行上下腔靜脈插管引失調(diào)? 為改善氧合 ?

10、 可采取保護(hù)性肺通氣策略 ? 即小潮氣量 ( / 呼)?吸末正壓通氣 ( :輔)?以間斷手動(dòng)膨肺? 運(yùn)用此策略后 ?本組內(nèi) 例患者的氧合均得到了有效的改善 ? 此外 ?術(shù)前應(yīng)根據(jù)胸片 、動(dòng)脈血?dú)?、肺功能檢查及患者平時(shí)癥狀等評(píng)估患者肺功能 ?嚴(yán)重慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病 、支氣管哮喘等患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇微創(chuàng)術(shù)式 ?術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)與外科醫(yī)生溝通 ?無需心臟周圍操作時(shí)改為雙肺通氣 ? 盡量減少單肺通氣的時(shí)間 ?在停止 前仔細(xì)檢查心臟周圍出血點(diǎn) ? 避免停止 后因止血而長時(shí)間單肺通氣 ?加重肺內(nèi)分流引起的低氧血癥 ?微創(chuàng)或小切口手術(shù)不能與普通正中開胸心臟手術(shù)一樣采用常規(guī)上下腔插管 ? 因此 ?本組患者經(jīng)

11、采用頸內(nèi)靜脈穿刺?置入 引流管行上腔靜脈引流? 此類患者穿刺前應(yīng)使用超聲評(píng)估右側(cè)頸內(nèi)靜脈和血流?寬度小于 . 或血流異常者應(yīng)盡量避免右側(cè)頸內(nèi)穿刺? 這種情況下 ?可在術(shù)中分離上腔靜脈并縫荷包后行上腔靜脈插管?但該方法的缺點(diǎn)是微創(chuàng)下操作困難且增加操作時(shí)間?亦可經(jīng)股靜脈放置多極管同時(shí)引流上下腔血液 ?而此處理的缺點(diǎn)是多極管在右心房中影響本就狹小操作空間 ?且在需要打開右心房的手術(shù)時(shí)易使回流管路中進(jìn)氣 ?微創(chuàng)心內(nèi)手術(shù)過程中 ?推薦常規(guī)放置探頭 ? 首先 ?可直接查看心臟內(nèi)是否有氣體殘留?避免心腔內(nèi)氣體排出不充分而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)血管的栓塞? 有研究表明 ?心臟手術(shù)過程中排氣不充分可明顯增加神經(jīng)系統(tǒng)

12、并發(fā))?癥 ? 確保引流管? 第二 ? 可引導(dǎo)股靜脈插管的定位管尖在下腔靜脈距右心房開口 處 ?避免導(dǎo)管過深導(dǎo)致引流不暢 ?過淺導(dǎo)致右房仍有血回流影響手術(shù)視野 三 ?可協(xié)助評(píng)估心臟容量?提供心臟功能的監(jiān)測指標(biāo)? 第?判斷心臟收縮舒張功能 ? 最后 ?在停止 后 ?還可觀察有無殘余房室缺 、瓣周漏 、評(píng)估人工瓣膜運(yùn)動(dòng)及功能等? 幫助評(píng)價(jià)手術(shù)效果 ?結(jié)論 : 微創(chuàng)心臟手術(shù)需經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺放置上腔引流管使用支氣管封堵器可達(dá)到良好的單肺通氣效果并減少氣管損傷 ? 肺保護(hù)通氣策略可改善單肺通氣過程中及停止后的氧合 ?有效糾正低氧血癥 ? 此外 ?可引導(dǎo)外科醫(yī)生行股動(dòng)靜脈插管建立 通路 ?并在術(shù)中顯示心臟

13、活動(dòng)、術(shù)后心臟排氣情況 ?評(píng)估手術(shù)效果 ?指導(dǎo)麻醉治療 ?建議常規(guī)使用 ?齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)年第 卷第 期參 考 文獻(xiàn)?.? ( ):.? ?.?( ):.?.?.? ):.?( ):.?.?. .? ? ? ( ):. ?.?.: .().? ? ? ( ):. ?.?. .? . ? ?.?():.?. .):?(. ? ? ? .?.?.()?. 中華.醫(yī)學(xué)雜志 ( 英文版 )?: .(收稿日期 : ? .( 本文編輯 :卜明)右美托咪定對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的腦保護(hù)作用魏磊趙建華閆芳吳學(xué)東【摘要 】目的觀察右美托咪定靜脈泵注對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的腦保護(hù)作用? 方法選擇初次擇期胸腔鏡下

14、肺癌根治術(shù)患者 例?男 例 ?女 例?年齡 歲 ?體重 ?級(jí)或 級(jí) ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組 ( 組 ) 和右美托咪定組 ( 組 )? 每組 例 ? 組麻醉誘導(dǎo)前 靜脈泵注負(fù)荷劑量右美托咪定./輸?注時(shí)間隨?后持續(xù)靜脈泵注右美托咪定至術(shù)畢?組采用同樣方法靜脈泵注等容量生理鹽水?至手術(shù)結(jié)束? 于麻醉處理前 . ( 手術(shù)結(jié)束)即、刻 ( 術(shù)后 )、 ( 抽取右)頸內(nèi)動(dòng)靜脈血各分?別檢測 、?于麻醉處理前 ( )術(shù)、后 天( )術(shù)、后 天 ( 分)別抽取頸靜脈血離?心后取上清液?檢測 、以及 蛋白含量 ? 結(jié)果 與 時(shí)比較 ?組患者在 時(shí) ?組患者在 時(shí) 、等指標(biāo)均明顯下降 ( <.或 . )? 時(shí)組患者上述指標(biāo)均明顯高于