1、膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）。1 .臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)炎的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、 活動(dòng)障礙。2 .影像學(xué)檢查X線檢查：表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣 骨質(zhì)增生和骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位等。CT影像主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、。MRI可清晰顯示膝關(guān)節(jié)半月板疾患及關(guān)節(jié)軟組織改變。3 .實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度 升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4 .具體診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)

2、疼痛（2） X線片膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、 關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）中老年患者（240歲）（4）晨僵W3分鐘（5）活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合（1） + （2）條或（1） + （4） + （5） 條或（1） + （3） + （4） + （5）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無 明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，骸骨有研磨試驗(yàn)（ 十 ）,關(guān)節(jié)活動(dòng)可。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，骸 骨有研磨試驗(yàn)（

3、+）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，骸骨 有研磨試驗(yàn)（ + ）,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。（三）證候診斷1 .風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或 者表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或 濡。2 .風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得 冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔 黃，脈滑數(shù)。3 .瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌 質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4 .肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰酸軟無力，酸困疼

4、痛，遇勞更甚，舌質(zhì) 紅、少苔，脈細(xì)無力。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑1 .風(fēng)寒濕痹證治則：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：防己黃芭湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)、防己、黃茂、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦蕪、當(dāng)歸、川苜、木香、乳香、甘 草。2風(fēng)濕熱痹癥治則：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：大秦蕪湯加減。秦蕪、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川苜、白芍、獨(dú) 活、黃苓、生地、白術(shù)、細(xì)辛等。3瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川茸、沒藥、香附、羌活、秦蕪、牛膝、 甘草。4肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥：左歸丸加減。熟地黃山藥

5、山茱萸枸杞子川牛膝鹿角膠龜板膠（二）手法治療1. 一般操作體位：患者先取仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。（1）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。（2）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松。（3）推骸骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)骸骨，先輕柔地推動(dòng)數(shù)次，再將骸骨 推至極限位，維持23秒，反復(fù)三次。（4）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。（5）治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（胭繩?。?、小腿后側(cè)約2分鐘。（6）推、揉胭窩部2分鐘。（7）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：患

6、者屈膝，治療者彎腰雙手環(huán)握患側(cè)小腿近端，患 肢足背搭于治療者肩部，雙手突然發(fā)力向下牽引膝關(guān)節(jié)，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感, 反復(fù)1_3次；手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20 分鐘，每周2次，三周為一療程。（三）針灸治療1 .常規(guī)針刺：（1）體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90。（2）取穴主穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。配穴：風(fēng)寒濕痹證：關(guān)元、陰陵泉、足三里風(fēng)濕熱痹癥：血海、曲池、大椎瘀血閉阻證：血海、隔俞、太沖肝腎虧虛證：足三里、太溪、肝俞、腎俞（3）方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%已醇脫碘消毒；采用指切或夾 持進(jìn)針法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不

7、同在1025mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部疫，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕 壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，每周治療2次。2 .灸法：直接灸、隔物灸、雷火灸等。（四）外用藥物治療涂擦療法將中藥沿局部涂抹于膝關(guān)節(jié)皮膚表面，用TDP治療儀照射，時(shí)間持續(xù)30分 鐘，每日一次。（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，關(guān)節(jié)腔積液不多，浮骸試驗(yàn)陰性，用玻璃酸鈉, 用法：每次4-5 ml,每周一次。（六）中藥熏洗療法將中藥置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分鐘，將患肢放在盆口 上方高于藥液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10 - 15分鐘（注意 防止?fàn)C傷），待藥

8、液溫度在6（TC左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān) 節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑， 10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床等設(shè)備進(jìn)行治療。（七）拔罐、刮疼、蠟療、磁療、中頻電、超短波、微波、干擾波、全科治療儀 等，日一次，選擇治療。（A）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療：以輕微的肌肉活動(dòng)為主。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣 縮，可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己的關(guān)節(jié)，比較不會(huì) 引起肌肉痙攣，對關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行每小時(shí)23分鐘的 肌肉等長收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷 的可能，而促進(jìn)了

9、在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的本體感受反射。治療師及醫(yī)生必須 仔細(xì)觀察患者的耐受性，控制活動(dòng)量。如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過1小時(shí)， 就意味著運(yùn)動(dòng)過度，在下次治療時(shí)必須減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。1 .肌力訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng)， 可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每日2次，每次1-2組，每組20個(gè)。等長訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮、胭繩？肌等長收縮練習(xí)等長肌力訓(xùn)練是一種靜力性肌肉收縮訓(xùn)練，可以減輕關(guān)節(jié)周圍肌肉的抑制，提高 肌力，具有防止肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用。訓(xùn)練時(shí) 不需要關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此比較適合老年人、關(guān)節(jié)肌力較弱和關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中有明顯 疼痛的患者，

10、不需特殊儀器，在家中或床上即可進(jìn)行。如仰臥位的直腿抬高訓(xùn)練, 不僅增強(qiáng)股四頭肌的肌力，而且還增加股二頭肌、髓關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋的肌肉力量, 增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。60°等長訓(xùn)練法?；颊哐雠P位，將患肢放于腳凳上，屈 膝于20°-60°之間做主動(dòng)等長，運(yùn)動(dòng)10次為1組，作5-10分鐘。直腿抬高法（Straight leg raising exercise,SLR）o 患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸 直，踝關(guān)節(jié)部施加負(fù)荷（重錘、沙袋、米袋等均可），囑患者直腿抬高患肢,使與床面呈10°15。（約離開床面15cm）,并要求保持該肢位5秒，然后腿放下，讓股四頭肌充分松弛，然后再按上

11、述要求直接抬高，反復(fù)練習(xí)。訓(xùn)練開 始時(shí)，先測出患膝伸直位的最大負(fù)荷量，即患肢直腿抬高10°15° ,并能維持 5秒鐘的最大負(fù)荷量，然后取其1/3做為日常訓(xùn)練負(fù)荷量。每天早晚各練1次， 每次20回。達(dá)不到20回的患者，可囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為，逐漸 增加，爭取每次完成20回。2 .關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動(dòng)，稱 為“閉鏈也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足 輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。每日鍛煉4次，每次約1小時(shí)。(九)手術(shù)治療對于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、截骨、軟 骨移植和關(guān)

12、節(jié)輅換等治療。(十)護(hù)理1. 一般護(hù)理(1)耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不 同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。(2)注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥 床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。(3)膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。(4)進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng), 但應(yīng)注意避免過度活動(dòng)引起損傷。(5)病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺, 協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。(6)病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修

13、剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。(7)飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8)膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下 抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)(1)風(fēng)寒濕痹證：臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。注意保暖，尤其陰雨天氣, 戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽 液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱 敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活 煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。(2)風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制

14、動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫服、 疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品, 忌食生冷、辛辣、滋膩之品，服用中藥湯劑以不熱為度。(3)瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的 護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活 血通絡(luò)止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參黃當(dāng)歸煲粥、 烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。(4)肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、 舒適、避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如 干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈耳鳴明顯時(shí)，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定, 對癥處理。食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芭煲雞湯，杜仲、牛膝 煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3日常生活注意事項(xiàng)1）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)a）減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。b）避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn) 動(dòng)。c）注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。2）加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞