1、低位直腸癌的保肛手術(shù)治療探討【摘要】 目的 探討低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)式選擇和適應(yīng)證以及并發(fā)癥的預(yù)防。方法 對(duì)18例低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和效果進(jìn)行總結(jié)和探討。結(jié)果 18例患者腫瘤類(lèi)型為：腫塊型5例，局限浸潤(rùn)型9例，浸潤(rùn)型4例。病理類(lèi)別為：高分化腺癌6例，中分化腺癌11例，低分化腺癌1例。經(jīng)肛門(mén)指檢，腫瘤下緣距肛緣在39cm，病灶直徑在24cm;腫瘤位于直腸前壁8例，后壁3例，側(cè)壁7例。Dukes分期：A期5例，B期13例。手術(shù)后病人恢復(fù)較好。大便次數(shù)均較多，約710次/d。無(wú)肛門(mén)失禁癥狀，有2例發(fā)生吻合口瘺，量不多，經(jīng)過(guò)保守治療痊愈。1例吻合口狹窄，經(jīng)過(guò)擴(kuò)肛后治愈。所有病人隨訪至今，均

2、健在。結(jié)論 低位直腸癌保肛手術(shù)主要采取直腸系膜全切除術(shù)，手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格掌握低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證，遵循手術(shù)操作規(guī)程，合理選擇吻合器的大小。 【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤/ 治療;外科手術(shù)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道腫瘤的第二位1，目前直腸癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)。低位直腸癌是位于降直腸下1/3段內(nèi)的腫瘤，以往對(duì)此類(lèi)腫瘤多實(shí)行Miles手術(shù)，患者需腸造口，從而對(duì)患者的心理、生理有一定的影響。隨著對(duì)直腸癌生物學(xué)特征和淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及器械設(shè)備的不斷完善2和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者已從多學(xué)科的角度對(duì)直腸癌手術(shù)進(jìn)行廣泛的科學(xué)研究，尤其是對(duì)低位直腸癌的保肛手術(shù)

3、的研究和探索，使低位直腸癌手術(shù)質(zhì)量以及保肛手術(shù)成功率得到了提高。我院自2003年1月2007年6月對(duì)18例低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組18例中，男11例，女7例，年齡4975歲，平均61歲。術(shù)前經(jīng)臨床病理檢查，腫瘤類(lèi)型為：腫塊型5例，局限浸潤(rùn)型9例，浸潤(rùn)型4例。病理類(lèi)別為：高分化腺癌6例，中分化腺癌11例，低分化腺癌1例。經(jīng)肛門(mén)指檢，腫瘤下緣距肛緣在39cm，病灶直徑在24cm;腫瘤位于直腸前壁8例，后壁3例，側(cè)壁7例。Dukes分期：A期5例，B期13例。1.2 手術(shù)要點(diǎn) 首先要遵循直腸癌根治手術(shù)的操作要點(diǎn)，嚴(yán)格遵循腫瘤手術(shù)的操

4、作原則。其次，用根治性切除術(shù)對(duì)直腸癌的局部腫塊進(jìn)行徹底切除或區(qū)域淋巴清掃，本組18例手術(shù)中16例用根治切除術(shù)。然后，對(duì)于低位直腸癌局部腫塊切除后，鄰近重要組織或器官上殘留癌組織或局部腫塊徹底切除后，但有肝或肺轉(zhuǎn)移灶的患者，采取姑息性切除，本組18例手術(shù)中有2例。1.3 手術(shù)方法 腹部部分：麻醉后均取截石位，下腹正中切口右側(cè)繞至臍上78cm，探查盆腔有無(wú)侵犯，腹腔及肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移，行直腸全系膜切除術(shù)時(shí)，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，于骶前筋膜及De-nonvilliers筋膜之間，用剪刀或電刀銳性分離，切斷直腸骶骨筋膜，銳性分離至尾骨尖，注意不要損傷骶前筋膜保留兩側(cè)盆壁筋膜，以避免損傷骶前靜脈與骶前

5、自主神經(jīng);腫瘤遠(yuǎn)側(cè)要充分游離，剪斷結(jié)扎側(cè)韌帶，顯露肛提肌。肛門(mén)手術(shù)部分：在腫瘤下緣2cm處用大直角鉗鉗夾后，經(jīng)肛門(mén)用稀釋絡(luò)合碘和蒸餾水反復(fù)沖洗。于直角鉗的遠(yuǎn)端1cm處上55mm腸管閉合器，于閉合器近端切斷腸管，在乙狀結(jié)腸的適當(dāng)部位切斷腫瘤近端腸管，移除腫瘤組織，于近端做荷包縫合，置入33mm的釘座，收緊荷包線。然后，經(jīng)肛門(mén)小心插入吻合器與釘座對(duì)合后，根據(jù)腸壁的厚度調(diào)整吻合器抵釘座與釘座的距離，一般為1525mm，或手感旋轉(zhuǎn)較緊為限。擊發(fā)前經(jīng)肛門(mén)將吻合器向盆腔推頂，擊發(fā)后輕輕旋松吻合器，經(jīng)肛門(mén)取出，檢查遠(yuǎn)近端腸管切除是否完整，對(duì)有滲漏或可疑滲漏之處予以加固縫合，將吻合口置于盆底腹膜外，置管引流。

6、1.4 術(shù)后輔助治療 所有病例術(shù)后采用輔助化療，方案為5-氟尿嘧啶加四氫葉酸鈣，6個(gè)療程/年，至少1年。對(duì)于局部腫塊切除或區(qū)域淋巴清掃的病例，至少行1個(gè)療程(短療程：30Gy ，5天完成)的局部輔助放療。1.5 并發(fā)癥及預(yù)后 本組病人術(shù)后恢復(fù)較好。大便次數(shù)均較多，每天約710次。無(wú)肛門(mén)失禁癥狀，有2例發(fā)生吻合口瘺，量不多，經(jīng)過(guò)保守治療痊愈。1例吻合口狹窄，經(jīng)過(guò)擴(kuò)肛后治愈。所有病人隨訪至今，均健在。2 討論2.1 低位直腸癌保肛的理論依據(jù) 低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7cm以?xún)?nèi)，或位于直腸下1/3段的直腸癌1。低位直腸癌是否行保肛手術(shù)目前尚有爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是低位直腸癌采取保肛手術(shù)是否影響手術(shù)成

7、功率和局部復(fù)發(fā)率。筆者通過(guò)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為：直腸癌手術(shù)治療的目標(biāo)是不影響生存期的情況下保留具有良好功能的肛門(mén)。近幾年的研究表明3，直腸癌是通過(guò)直腸浸潤(rùn)、淋巴管癌栓、小靜脈癌栓等途徑向遠(yuǎn)側(cè)腸壁內(nèi)浸潤(rùn)，其發(fā)生率為8%24%;浸潤(rùn)范圍絕大數(shù)在1cm以?xún)?nèi)，12cm為2.7%5%，超過(guò)2cm者僅為0%2.5%。因此，切除遠(yuǎn)端直腸2cm與5cm的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等比較差異均無(wú)顯著性。目前公認(rèn)的在腹膜返折以下直腸腫塊，可以采取保肛手術(shù)。過(guò)去我們一直是用Miles手術(shù)方式進(jìn)行治療低位直腸癌，但Miles手術(shù)會(huì)使腹部永久性結(jié)腸造口，給病人帶來(lái)極大的痛苦和生活上的不便。隨著Dukes和Grineli分別對(duì)

8、直腸癌的淋巴擴(kuò)散進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹膜返折以上的直腸癌只有向上的淋巴擴(kuò)散，僅在高度惡化及晚期向上的淋巴管被癌栓阻塞時(shí)，才會(huì)逆行向下，而且擴(kuò)散極少>2.5cm，其發(fā)生率<2%。隨著吻合器及閉合器的研究發(fā)展，為低位直腸癌采取保肛手術(shù)提供有利條件，解決了骨盆深部手工操作無(wú)法完成的工作，減少了術(shù)中出血，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全系數(shù)和成功率，使低位直腸癌的保肛成為可能。2.2 低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)注意的幾個(gè)環(huán)節(jié) 要根據(jù)腫瘤的部位、腫瘤的大小及浸潤(rùn)程度、腫瘤的生物學(xué)特征、病人的體征等綜合因素，進(jìn)行分析研究，確定是否可進(jìn)行保肛手術(shù)，原則上只要腫瘤下緣距齒狀線2cm或距肛緣4c

9、m以上，且病理為高中分化腺癌，未侵及肛門(mén)括約肌和提肛肌的低位直腸癌，均可行保肛手術(shù)。要確保直腸遠(yuǎn)端切緣無(wú)腫瘤殘留。有懷疑時(shí)，要快速進(jìn)行病理檢查。以達(dá)到殘端無(wú)癌細(xì)胞。術(shù)中分離到尾骨尖時(shí)，要注意保留肛門(mén)括約肌和提肛肌的功能完整性，不要損傷括約肌，可以防止術(shù)后大便失禁;要保留齒狀線以下肛管上皮及其排便功能感受器的完整性;主要是直腸遠(yuǎn)端切除時(shí)，注意保留齒狀線上1cm，肛門(mén)內(nèi)外括約肌和提肛肌完整無(wú)損，使術(shù)后基本保持排便功能。直腸腫瘤切除后，應(yīng)做到盆腔內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，鄰近組織無(wú)腫瘤殘留。要熟悉吻合器的操作，保證吻合器沒(méi)有張力，保證吻合口部位有良好的血液供應(yīng)，注意選擇合適大小的吻合器，避免發(fā)生吻合口瘺和吻

10、合口出血。2.3 低位直腸癌保肛手術(shù)的選擇和適應(yīng)證 評(píng)價(jià)保肛手術(shù)成功與否主要看是否癌切除徹底和是否保留功能;徹底性主要體現(xiàn)在腫瘤遠(yuǎn)端切除腸段的安全距離，一般認(rèn)為，2cm為大多數(shù)患者腫瘤遠(yuǎn)端擴(kuò)散的安全距離。低位直腸癌保肛手術(shù)主要采取直腸系膜全切除術(shù)(total mesorectd excision，TME)，即在直視下進(jìn)行銳性分離，保持盆筋膜所包囊的直腸系膜的完整性3。這是當(dāng)前認(rèn)為降低局部復(fù)發(fā)、提高生存率的最好手術(shù)方式。傳統(tǒng)的鈍性分離直腸的手術(shù)不但使直腸系膜切除不全，還會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留，極易引起癌細(xì)胞擴(kuò)散。本組18例低位直腸癌患者采取TME，尚無(wú)一例局部復(fù)發(fā)，因此，TME在遠(yuǎn)端腸管切除2cm，對(duì)

11、于惡性度不高的腫瘤應(yīng)該是安全可靠的。低位直腸癌保肛手術(shù)，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，根據(jù)陳其友等4對(duì)163例低位直腸癌25%施行了保肛手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合本人的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，低位直腸癌保肛手術(shù)主要適應(yīng)于腫塊型和局限浸潤(rùn)型、高中分化腺癌、Dukes分期A期或B期。保肛手術(shù)應(yīng)在徹底清除淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，采取TME進(jìn)行手術(shù)。腫瘤下緣距齒線4.0cm以上患者應(yīng)采取措施Dixon或低位Dixon手術(shù)，2.54cm的患者采取局部擴(kuò)大切除術(shù)，手術(shù)路徑以選擇經(jīng)骶切除尤佳。2.4 并發(fā)癥的預(yù)防 低位直腸癌保肛手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有吻合口出血，吻合口瘺，吻合口狹窄以及術(shù)后復(fù)發(fā)。要減少并發(fā)癥的發(fā)生，首先要確保手術(shù)

12、的根治性，強(qiáng)調(diào)直腸系膜切除。在直腸遠(yuǎn)端腸管游離時(shí)，既要仔細(xì)清除腸管周?chē)玖馨徒M織，又要保護(hù)腸管的血運(yùn);近端乙狀結(jié)腸游離時(shí)，吻合口處的脂肪垂要清除，防止脂肪垂嵌入吻合口，影響吻合口愈合。其次選擇吻合器要大小適中，吻合器太小時(shí)易引起吻合口狹窄，吻合器太大時(shí)，不易操作，易引起腸管撕裂、缺血。然后吻合后要檢查兩吻合殘端是否完整，要徹底沖洗創(chuàng)面、止血、吻合口旁放引流管，將吻合口封閉在盆腹膜外側(cè)，如有吻合口瘺，也能通過(guò)引流，保守治愈。本組2例吻合口瘺病人，由于瘺量較少，且引流通暢，通過(guò)支持引流及抗感染治療痊愈。另外吻合口狹窄多為遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可手術(shù)后早期行擴(kuò)肛，每日12次擴(kuò)肛可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使糞便排空，有利于防治吻合口狹窄。總之，低位直腸癌在遵循癌腫根治的前提下，可選擇保肛手術(shù)，主要是采取TME，只要手術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，就能提高低位直腸保肛手術(shù)的成功率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 夏紅，王守軍.低位直腸癌的保肛手術(shù)治療J.河南外科雜志，2006，12(4