1、699··論著報(bào)道腦卒中流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)張薇，范宇威，高靜，張黎明(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 150001)關(guān)鍵詞腦卒中；流行病學(xué)；調(diào)查摘要 腦卒中作為一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，是影響傷殘調(diào)整壽命年第3位的原因。腦卒中造成的死亡和殘疾為發(fā)展中國(guó)家?guī)?lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國(guó)作為擁有世界上最多人口的發(fā)展中國(guó)家，在經(jīng)歷經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的同時(shí)，老年人口的數(shù)量也在不斷增加。流行病學(xué)研究顯示,腦卒中的發(fā)病率隨著年齡的增加而增長(zhǎng)，腦卒中的病死率從1990 至2000年以來(lái)逐漸增加，從21世紀(jì)初開(kāi)始逐漸下降，這可能與有效控制腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素和急性腦卒中的早期預(yù)防密切相關(guān)。

2、中國(guó)是一個(gè)地理環(huán)境差異明顯的國(guó)家，中國(guó)人的生活方式在過(guò)去的30年中也發(fā)生了巨大變化，地理差異和血管危險(xiǎn)因素的不斷變化決定了中國(guó)腦卒中的患病率和亞型。文中就中國(guó)腦卒中的決定因素以及潛在方向進(jìn)行討論。Stroke Epidemiological Investigation with Literature Review ZHANG Wei, FAN Yu-wei, GAO Jing, ZHANG Li-ming Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin, He

3、ilongjiang 150001, ChinaKEY WORDS stroke; epidemiology; investigationABSTRACTStroke, a global health problem, is ranked the third as a cause of disability-adjusted life-years (DALYs) according to the study of global burden of disease 2010 (GBD 2010). Stroke-related death and disability caused a heav

4、y economic burden and social spending for developing countries. China is a developing country with the largest population in the world. And the number of elderly population is also increasing rapidly. Epidemiological studies have shown that the incidence of stroke increased with age, stroke mortalit

5、y gradually increased from 1990 to early 2000, and began to decline from early 21st century because of cerebrovascular disease risk factors being effectively controlled and early prevention of acute stroke. China is a large country with substantial geographic disparities, and Chinese people's li

6、fe styles in the past three decades have undergone tremendous changes. Geographic differences and changing vascular risk factors have determined the Chinese stroke prevalence and subtypes. This paper discussed the determinants and the potential direction of cerebrovascular disease.依據(jù)2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GB

7、D 2010)結(jié)果顯示，腦卒中作為一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，是影響傷殘調(diào)整壽命年第3位的原因1。腦卒中是致死率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，是造成60歲以上人群死亡的第2大原因，文章編號(hào) 1008-0678(2014)06-0699-05 中圖分類(lèi)號(hào) R181.32 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A基金項(xiàng)目 國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃(編號(hào):2011BA108B01)作者簡(jiǎn)介 張薇,女(1988- ),碩士,醫(yī)師,主要從事黑龍江省腦血管病流行病學(xué)調(diào)查研究。通訊作者 張黎明, E-mail:273052363+700··中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2014年第 22 卷第6期15至59歲人群死亡的第5位原因2。2

8、/3以上的腦卒中患者死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。在中國(guó)這個(gè)擁有14億人口的國(guó)家，腦卒中已經(jīng)成為主要的死亡原因3，為患者家庭乃至全社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。過(guò)去的30年中，中國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，隨著時(shí)間的推移平均壽命不斷延長(zhǎng)、老年人口比例增加，加之西化的生活方式對(duì)疾病模式的影響等，造成腦卒中患者數(shù)量不斷增加。了解腦卒中的流行病學(xué)特點(diǎn)有助掌握組群和地區(qū)中的腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)特征，并由此推進(jìn)腦血管病的預(yù)防指導(dǎo)，文中回顧腦血管病流行病學(xué)特點(diǎn)現(xiàn)狀、腦卒中的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)階段進(jìn)行的腦血管病流行病學(xué)調(diào)查，探討腦卒中管理的未來(lái)方向。腦卒中發(fā)病率全世界范圍內(nèi)腦卒中的發(fā)病率呈多元化，有3項(xiàng)相似的回顧性研究對(duì)1980年以來(lái)中國(guó)不同人

9、群腦卒中的發(fā)病率逐戶(hù)進(jìn)行了調(diào)查。第1項(xiàng)：1983年完成了首個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的中國(guó)6座城市居民神經(jīng)系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查4，調(diào)查對(duì)象來(lái)源于6座城市的63 195例樣本，結(jié)果腦卒中的發(fā)病率為219/10萬(wàn)人(表1)5，第2項(xiàng)：于1985年完成調(diào)查，調(diào)查范圍覆蓋了21個(gè)省份的22個(gè)農(nóng)村地區(qū)，樣本總數(shù)為246 812例，調(diào)查結(jié)果顯示腦卒中的發(fā)病率為185/10萬(wàn)人(表1)6。第3項(xiàng)：1987年進(jìn)行的最大規(guī)模的回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)道顯示，最低的平均總腦卒中發(fā)病率為115.61/10萬(wàn)人7，大大低于上述2項(xiàng)研究報(bào)道。各報(bào)道的發(fā)病率存在差異的原因尚不清楚，可能是由于巨大的人口樣本難于管理和保證數(shù)據(jù)。對(duì)于流

10、行病學(xué)調(diào)查，前瞻性研究明顯優(yōu)于回顧性調(diào)查，1980年以來(lái)很多渠道的前瞻性調(diào)查研究使用的是表1中國(guó)部分地區(qū)的腦卒中發(fā)病率、患病率和病死率(每10萬(wàn)人) 5Tab 1The incidence, prevalence and mortality of brain stroke in some areas of Chinese (per 100 000 people)5同一標(biāo)準(zhǔn)，即世界衛(wèi)生組織監(jiān)控的心腦血管疾病趨勢(shì)和決定因素項(xiàng)目The World Health Organization MONICA project (1985至1990)，是比照不同國(guó)家不同人群的唯一標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)研究在亞洲地區(qū)僅包括北

11、京，北京地區(qū)的年齡調(diào)整腦卒中發(fā)病率在女性為175/10萬(wàn)人，男性為247/10萬(wàn)人, 在世界衛(wèi)生組織監(jiān)測(cè)心血管的趨勢(shì)和決定因素疾病數(shù)據(jù)中分別位列發(fā)病率的第2和第68。之前的流行病學(xué)研究表明，腦卒中發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，75歲以上人群的發(fā)病率最高，是3544年齡組的30倍9。腦卒中患病率在中國(guó)，總體腦卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率類(lèi)似于發(fā)達(dá)國(guó)家，不同地區(qū)的腦卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率從260719/10萬(wàn)人10?；疾÷逝c發(fā)病率和病死率密切相關(guān)，高發(fā)病率和低病死率會(huì)導(dǎo)致高患病率。在2005年，全世界有1 600萬(wàn)人經(jīng)歷首次腦卒中，約有6 200萬(wàn)腦卒中患者幸存11。中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2014年第

12、 22 卷第6期作為一種與年齡相關(guān)的疾病，在未來(lái)的幾年中，世界各地腦卒中的患病率伴隨著65歲以上老年人群數(shù)的增長(zhǎng)，將以每年約9萬(wàn)人的速度增加12。腦卒中病死率2004至2005年，中國(guó)第3次死因調(diào)查顯示，腦卒中已經(jīng)超過(guò)心臟病，成為首位死因。中國(guó)腦血管病粗病死率男、女性分別為148.6/10萬(wàn)人、124.1/10萬(wàn)人；標(biāo)化病死率分別為144.2/10萬(wàn)人和98.2/10萬(wàn)人，男性組病死率為女性組的1.5倍。腦血管病導(dǎo)致的死亡多發(fā)生在40歲之后，50歲之后病死率明顯上升，且各年齡組的病死率(隨年齡增長(zhǎng))依次升高，各年齡組男性腦血管病粗病死率均明顯高于女性。腦血管病的平均死亡年齡為72.3歲，其中男

13、性為70.9歲，女性為74.0歲13。根據(jù)中國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、病死率的研究結(jié)果，腦卒中是目前中國(guó)的主要死亡原因，在城市人口死亡中所占比例為20%，農(nóng)村為19%14，農(nóng)村地區(qū)腦卒中病死率從1990至2000年逐漸增加，21世紀(jì)初開(kāi)始逐漸下降。一些發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、加拿大、法國(guó)、瑞士和澳大利亞同樣出現(xiàn)了腦卒中病死率的下降，這可能與增加預(yù)防性治療、有效控制腦血管病的危險(xiǎn)因素、急性腦卒中治療方法的進(jìn)步有關(guān)。另一個(gè)值得注意的現(xiàn)象是在1988至2006年，城市的腦卒中病死率比農(nóng)村地區(qū)高，而2006年之后出現(xiàn)相反的趨勢(shì)，城市和農(nóng)村地區(qū)病死率反彈和逆轉(zhuǎn)的原因目前尚不清楚。腦卒中分類(lèi)在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，高達(dá)67.3

14、%80.5%的腦卒中病例歸因于缺血性腦卒中，6.5%19.6%為顱內(nèi)出血，0.8%7.0%為蛛網(wǎng)膜下腔出血，2.0%14.5%為其他類(lèi)型15?；仡櫼寻l(fā)表的研究和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去的10年中全世界范圍內(nèi)腦出血住院率增加了18%, 這可能與老年人口數(shù)量的增長(zhǎng)，血壓控制欠佳，抗凝劑、溶栓藥物以及抗血小板聚集藥物使用的不斷增加有關(guān)16。相反，根據(jù)中國(guó)急性腦血管事件登記顯示缺血性腦卒中病例日益增多,而腦出血病例逐漸減少17。在過(guò)去20年中，出血性和缺血性腦卒中的比率分別下降了1.7%和增加8.7%。出血性腦卒中的減少與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生保健意識(shí)的提高密切相關(guān)，尤其是有效控制高血壓病，因?yàn)樵谥袊?guó)50%

15、的急性出血性腦卒中可歸因于高血壓病18。在缺血性腦卒中患者中，腔隙性梗死是最常見(jiàn)的·701·亞型，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化以及心源性栓子導(dǎo)致的。同樣發(fā)現(xiàn)在其他東亞和東南亞國(guó)家中，僅有11%的患者有明顯的頸動(dòng)脈粥樣硬化，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化卻高達(dá)23%。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者的數(shù)量可能會(huì)更高，因?yàn)樗麄冎械囊恍┤丝赡軙?huì)出現(xiàn)亞臨床腔隙性梗死，有時(shí)CT掃描是唯一的診斷成像形式19。環(huán)境因素在中國(guó)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化情況的分布存在地域和性別差異，北方顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者的比例明顯高于南方(50.22% vs 41.88%，P0.000 1)，可能由于北方人多有飲酒史、吸煙史、糖尿病史、

16、腦卒中家族史、腦梗死和心臟病，以及較高的體重指數(shù)20。在全球范圍內(nèi)，腦卒中的發(fā)病率、病死率和患病率存在著巨大的地理差異。在中國(guó)，大多數(shù)腦血管病流行病學(xué)研究都提出了地理差異，中國(guó)東北部發(fā)病率最高(441486/10萬(wàn))，而華南地區(qū)發(fā)病率較低(81136 /10萬(wàn))4,5,21。有研究顯示發(fā)病率存在南北梯度，黑龍江省發(fā)病率最高，而浙江省和廣西壯族自治區(qū)發(fā)病率最低；黑龍江省腦卒中的發(fā)病率是廣西壯族自治區(qū)的6倍，病死率是廣西壯族自治區(qū)的9倍5。腦卒中發(fā)病率和病死率的地域差異主要可能與不同地區(qū)高血壓病的患病率不同有關(guān)，由高血壓導(dǎo)致的腦卒中高達(dá)40%，高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素在過(guò)去的30年

17、，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)人的生活方式發(fā)生了翻天覆地的變化，這導(dǎo)致包括肥胖、高膽固醇血癥等主要的腦卒中危險(xiǎn)因素顯著增加。從1984至 1999年，平均血膽固醇水平增加了24%。從1994至2002年，糖尿病患病率增加了97%，超重或肥胖的患病率在農(nóng)村地區(qū)增加了85%，而在城市地區(qū)為13%18。目前，中國(guó)心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素已類(lèi)似于西方國(guó)家，包括高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、冠心病、心房顫動(dòng)、缺乏運(yùn)動(dòng)和肥胖。在這些可變的危險(xiǎn)因素中，高血壓病仍是各類(lèi)型腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，人口中的最高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為34.6%。高血壓病是腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素。在4069歲年齡組, 收縮壓每增加20 mmH

18、g或舒張壓增加10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)都會(huì)導(dǎo)致腦卒中病死率增加2倍22。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的Meta分析中指出，高血壓降壓治療能將腦702··中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2014年第 22 卷第6期卒中風(fēng)險(xiǎn)降低32%(95%置信區(qū)間：2436)23。高血壓病的危險(xiǎn)因素如：肥胖、高乙醇攝入、高鈉鹽攝入都增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)24。在包含12項(xiàng)研究細(xì)節(jié)的Meta分析中，5項(xiàng)是前瞻性研究，7項(xiàng)是病例對(duì)照研究25。其中包含共2 379例腦卒中病例，在10/12的調(diào)查研究中，高血壓定義為收縮壓160 mmHg，舒張壓95 mmHg，或使用降壓藥物治療25。剩余2項(xiàng)調(diào)查將高血壓被

19、定義為收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，或者使用降壓藥物治療25。3/5前瞻性研究是腦卒中發(fā)病結(jié)局，其余2/5前瞻性研究則是腦卒中導(dǎo)致死亡的結(jié)果。6/7的病例對(duì)照研究為住院患者，而1/7為社會(huì)流行調(diào)查案例，8項(xiàng)研究報(bào)告了腦卒中亞型的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。高血壓和腦卒中關(guān)系特定研究相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)數(shù)標(biāo)尺見(jiàn)表2，個(gè)體研究的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為3.718.76。但在12項(xiàng)調(diào)查中，近95%置信區(qū)間相互重疊。同樣，全部和個(gè)體的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查的同種性無(wú)相關(guān)性(2=8.68，P>0.5)，預(yù)計(jì)腦卒中與高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)為5.43(95%置信區(qū)間：4.626.3) 25合并后的腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)表2，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可以從5項(xiàng)出

20、血性腦卒中和6項(xiàng)缺血性腦卒中研究中顯示。高血壓導(dǎo)致的出血性腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為5.44(95%置信區(qū)表2中國(guó)出血性和缺血性腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與高血壓的關(guān)系25Tab 2Relative risks of hemorrhagic and ischemic stroke in relation to hypertension in China 25注：RR=相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；CI=置信區(qū)間；df=n-1Notes：RR=relative risk；CI=confidence interval；df=n-1間：3.99 7.40)與高血壓導(dǎo)致的缺血性腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)5.25(95%置信區(qū)間：3.956.98)相

21、近，個(gè)別相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與匯總預(yù)計(jì)未見(jiàn)明顯不同25。盡管高的低密度脂蛋白和低的高密度脂蛋白水平已經(jīng)明確是冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，但血脂異常和腦卒中缺少明確的聯(lián)系24,25。雖然缺乏整體的相關(guān)性，但難掩其與缺血性腦卒中呈正相關(guān)，與出血性腦卒中呈負(fù)相關(guān)26。此外，不清楚血脂異常與缺血性腦卒中之間的聯(lián)系，可能是因?yàn)槿毖阅X卒中發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性。小結(jié)與展望介于流行病學(xué)調(diào)查研究可以幫助確定個(gè)人或地區(qū)組群中腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還可以更好了解某些相關(guān)的自然歷史條件并由此推動(dòng)預(yù)防和治療的方向。然而，被最廣泛引用的腦卒中發(fā)病率、患病率和病死率的數(shù)據(jù)大多是源于1980年開(kāi)展的研究。中國(guó)腦卒中的流行病學(xué)特點(diǎn)隨著近30年社會(huì)經(jīng)

22、濟(jì)的發(fā)展有所改變，了解這些變化，并建立及時(shí)有效的腦卒中預(yù)防策略將是未來(lái)腦卒中防治工作的重中之重。12考慮到減輕腦卒中帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，以及腦卒中在世界范圍內(nèi)的高發(fā)病率、存在多種危險(xiǎn)因素以及缺乏相關(guān)治療，預(yù)防仍是最可行的途徑。盡管存在挑戰(zhàn)和巨大的工作量，中國(guó)仍然為獲得更好的腦卒中治療付出了巨大努力，進(jìn)而制定了整體規(guī)劃用以解決這一課題以及提高對(duì)腦卒中患者關(guān)懷。衛(wèi)生部建立了中國(guó)國(guó)家腦卒中護(hù)理質(zhì)量控制和管理中心，并基于中華民族的腦卒中登記計(jì)劃建立了國(guó)家腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，腦卒中相關(guān)的醫(yī)生培訓(xùn)和社區(qū)教育已經(jīng)納入到“十二五計(jì)劃”中29。希望在未來(lái)讓全世界見(jiàn)證：中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的同時(shí)，也能夠切實(shí)的提高對(duì)腦卒中的監(jiān)控。參

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