1、附件1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申 請(qǐng) 日 期 填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě)；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。四、申請(qǐng)書(shū)中的“主管部門”，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國(guó)

2、有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計(jì)單位預(yù)評(píng)價(jià)單位職業(yè)病危害類別一般 較重 嚴(yán)重申請(qǐng)類別備案 審核申報(bào)材料： 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的公函 （2份） 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 （2份） 3. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn) （2份） 4. 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件） （2份） 5. 其他相關(guān)材料 （2份） 主管部門意見(jiàn)： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽

3、名）： （單位公章）年 月 日附件2建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申 請(qǐng) 日 期 填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、申請(qǐng)書(shū)中的“主管部門”，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn)法定代表人項(xiàng)目負(fù)

4、責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計(jì)單位職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)申報(bào)材料： 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函 （2份） 2. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件） （2份） 3. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇 （2份） 4. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的評(píng)審意見(jiàn) （2份） 5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件） （2份） 6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件） （2份） 7. 其他相關(guān)材料 （2份） 主管部門意見(jiàn)： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位

5、公章）年 月 日附件3建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申 請(qǐng) 日 期 填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě)；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。四、申請(qǐng)書(shū)中的“主管部門”，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，

6、主管部門指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn) 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬(wàn)元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬(wàn)元實(shí)際總投資(萬(wàn)元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資 萬(wàn)元建設(shè)單位地址郵政編碼 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān)審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)職業(yè)病危害類別一般 較重 嚴(yán)重嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān)審查時(shí)間 審查批準(zhǔn)文號(hào)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位申請(qǐng)類別備案 驗(yàn)收職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢

7、合格人數(shù)職業(yè)禁忌癥人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有 無(wú)設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無(wú)職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有 無(wú)職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有 無(wú)職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有 無(wú)申報(bào)材料： 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函 （2份） 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?shū)/審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） 3. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件） （2份） 4. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇/設(shè)計(jì)專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） 5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件） （2份） 6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 （2份） 7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)（2份）