1、急診醫(yī)學(xué)休克的學(xué)習(xí)要求1.掌握休克的定義2.掌握休克的病因3.熟悉休克緊急處理的內(nèi)容第一節(jié)休 克1、休克：是機(jī)體受到各種有害因子侵襲時(shí)所發(fā)生的嚴(yán)重綜合征。主要表現(xiàn)：血壓降低和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。特征：微循環(huán)灌注不足和器官功能障礙。2、病理生理改變： 有效循環(huán)血量急劇減少， 使全身組織器官血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙和重要臟器的損害。3、臨床表現(xiàn)：血壓下降、尿量減少、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺、神志淡漠或煩躁不安、昏迷以及代謝性酸中毒等一、病因1、低血容量休克：大量出血、脫水導(dǎo)致血容量減少引起。嚴(yán)重?zé)齻I吐、腹瀉2、神經(jīng)源性休克： 劇烈疼痛、 高位腰麻和脊柱骨折造成的脊髓橫斷等導(dǎo)致周

2、圍血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量相對不足而引起休克3、心源性休克： 心臟排血量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種臨床綜合征。見于：急性心肌梗死、急性心臟壓塞、大面積肺梗死左肺肺動(dòng)脈內(nèi)大血栓4、感染性休克：細(xì)菌、病毒、立克次體等病原微生物，尤其是G-敗血癥。臨床常見于：糖尿病、腫瘤、長期使用免疫抑制劑等5、過敏性休克： cap 通透性增加，外周血管擴(kuò)張，以急性周圍循環(huán)灌注不足為主要表現(xiàn)。最常見于青霉素過敏二、臨床表現(xiàn)休克分期（一）休克代償期休克早期機(jī)體的代償作用，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。面色蒼白、手足濕冷、心率加快、過度換氣等。血壓正?；蛏愿?、脈壓縮小、尿量正常或減少（二）休克抑制期：神志淡漠、反應(yīng)

3、遲鈍甚至昏迷。（ 1）口唇、肢端發(fā)紺、出冷汗（ 2）脈搏、血壓低于 80/60mmHg 、脈壓 20mmHg 、尿量 30ml/h（ 3）臨床觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在，收縮壓 80mmHg 左右僅股動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓？僅頸動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓？（ 4）皮膚、黏膜瘀斑或消化道出血，提示DIC（ 5）進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺、咳粉紅色痰，動(dòng)脈血氧分壓降至 60mmHg 以下，給氧不能糾正，提示 ARDS原發(fā)病表現(xiàn)1、低血容量性休克:嘔血、腹瀉等2、心源性休克：突發(fā)心前區(qū)劇痛、硝酸甘油不能緩解等三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1、休克抑制期2、休克代償期SBP 降低至 90mmHg 以下，脈壓小于 20mmHg

4、伴組織灌流不良及缺氧表現(xiàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血尿常規(guī)2、電解質(zhì)腎功3、血?dú)夥治?、肝腎功5、酶學(xué)檢查（三）其他檢查ECG腹部B超超聲心動(dòng)圖四、治療原則：盡早去除引起休克的病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。（一）緊急處理1、一般緊急處理：控制出血、保持呼吸道通暢等；平臥位，腿部抬高，保暖、吸氧，鎮(zhèn)靜2、補(bǔ)充血容量：積極擴(kuò)容是治療休克的根本措施原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀。3、供氧：高流量法給氧4、疼痛控制：嗎啡24mg 靜脈注射5、積極處理原發(fā)病（二）抗休克藥物治療1、能夠解除微血管痙攣、增加組織灌流的藥物：硝普鈉、硝酸甘油、 654-2、 ACEI 、鈣通道阻滯劑2、腎上腺受體激動(dòng)劑

5、：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等3、強(qiáng)心藥：多巴酚丁胺、強(qiáng)心苷等4、內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)藥物：氧自由基清除劑、腫瘤壞死因子等5、改善血液流變學(xué)，疏通微循環(huán)藥物：低右、阿司匹林、肝素鈉等（三）其他措施監(jiān)測病人的精神狀態(tài)及生命體征等第三節(jié)心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停的學(xué)習(xí)要求1.掌握心跳呼吸驟停的病因2.掌握心跳呼吸驟停的臨床特征3.掌握心跳呼吸驟停緊急搶救措施中基本生命支持的內(nèi)容4.熟悉腦復(fù)蘇的措施心跳呼吸驟停：指由各種病因造成患者在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)心跳及呼吸突然停止。是一種 “臨床死亡 ”狀態(tài)一、病因(一 )心臟病變：冠心病最常見，其他有急性心包填塞、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎、先心病等（二）心臟外

6、病變1、呼吸系統(tǒng)疾病：張力性氣胸、氣管異物、喉痙攣、窒息、缺氧、肺梗死等2、其他疾病 :淹溺、電擊、顱腦或胸部外傷； CO 中毒、低血糖、高血鉀、低溫或超高熱；重癥胰腺炎、休克各型、迷走神經(jīng)過度興奮二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征誘因多不明顯，部分患者有乏力、胸悶、煩躁不安等先兆1、突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3、呼吸立即停止，或經(jīng)數(shù)秒鐘強(qiáng)力的呼吸后再停止4、瞳孔散大，對光反射消失5、其他：發(fā)紺、二便失禁（二）理化檢查1、心電圖檢查（ 1）心室顫動(dòng)，占 80%左右（ 2）心室停搏（ 3）心電機(jī)械分離2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀、鈉、鈣離子測定，肝腎功能、血?dú)夥治黾把菧y定等三、診斷重要標(biāo)準(zhǔn)：

7、突然意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失次要標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔散大、心音消失、發(fā)紺四、治療（一）緊急搶救措施1、基本生命支持（BLS ）（ 1）控制呼吸道（ 2）呼吸支持：吹氣量為 8001200ml ，每 5 秒吹氣 1 次，頻率為 1216 次 /分，每次吹氣時(shí)間為 11.5s （3）循環(huán)支持：通過心臟按壓建立人工循環(huán)。1）方式2）部位：胸外 胸骨中、下1/3 交界處，壓陷35cm，頻率為 80100 次/分呼吸與按壓比：單人2： 15，雙人 1:52、加強(qiáng)生命支持期（ALS ）：已恢復(fù)心跳呼吸（ 1）建立靜脈通道（ 2）心電監(jiān)測（ 3）心室顫動(dòng)時(shí)，進(jìn)行電除顫必要時(shí)行開胸心臟按壓及起搏3、持續(xù)生命支持（PLS

8、）復(fù)蘇后處理（ 1）病因的判斷及處理（ 2）恢復(fù)患者的知覺： 為腦復(fù)蘇成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。 改善腦循環(huán)、頭部降溫、脫水降顱壓、高壓氧等（ 3）強(qiáng)化監(jiān)護(hù)（二）腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵1、降溫：體溫控制在33-342、脫水3、防治抽搐： 使用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐和寒戰(zhàn)反應(yīng)PaO2, PaCO 2PaO2, PaCO 2冬眠合劑I 號： 哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠靈）50mg、異丙嗪50mg4、高壓氧治療5、促進(jìn)早期腦血流灌注巴比妥類藥物鈣離子拮抗劑莨菪類藥物復(fù)蘇有效指標(biāo)：1、自主心跳恢復(fù)2、瞳孔變化3、腦功能開始好轉(zhuǎn)第四節(jié)急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的學(xué)習(xí)要求1

9、.掌握急性呼吸衰竭的定義2.掌握急性呼吸衰竭主要診斷依據(jù)3.掌握急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)4.熟悉急性呼吸衰竭的治療方法急性呼吸衰竭：由各種原因引起機(jī)體短時(shí)間內(nèi)氣體交換發(fā)生嚴(yán)重障礙，使機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，伴或不伴有高碳酸血癥，依靠動(dòng)脈血液氣體分析診斷。急性呼吸衰竭的分型型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：一、病因主要的病因：呼吸系統(tǒng)疾病1.導(dǎo)致呼吸道阻塞的疾病嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性變態(tài)反應(yīng)、急性呼吸道阻塞性病變、異物腫瘤。2.導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)浸潤的疾?。河筛腥疽鸬姆窝鬃畛Ｒ?，淹溺、化學(xué)毒物等。3.導(dǎo)致肺水腫的疾?。盒脑葱苑嗡[和 ARDS 引起的非心源性肺水腫4.肺血管的疾?。悍嗡ㄈ?.胸壁及胸膜疾病：嚴(yán)重的

10、胸壁外傷、自發(fā)性氣胸、急劇增加的胸腔積液等6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。杭毙燥B內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變以及安眠藥中毒等抑制呼吸中樞高位脊髓外傷及 Guillain-Barre 綜合征 引起的呼吸肌麻痹、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力等肌肉系統(tǒng)疾病二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀原發(fā)病癥狀 +呼吸系統(tǒng)癥狀 + 缺氧 +高碳酸血癥癥狀1.呼吸系統(tǒng)癥狀：“三凹征 ”、呼吸節(jié)律紊亂潮式呼吸2.低氧血癥（ 1）敏感組織：神經(jīng)、心?。?2）臨床表現(xiàn)：判斷力障礙、動(dòng)作不穩(wěn)定、煩躁不安；癲癇樣抽搐、意識(shí)喪失等3.高碳酸血癥：導(dǎo)致進(jìn)行性加重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂臨床表現(xiàn)：憂慮、思維混亂、嗜睡、昏迷、死亡；心動(dòng)過速和出汗，血壓升高、降

11、低或正常4.其他重要臟器的功能障礙黃疸、尿量異常、尿蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血漿尿素氮升高；嘔血、黑糞；感染性發(fā)熱、水電解質(zhì)和酸堿失衡等表現(xiàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)夥治?.血清電解質(zhì)測定3.肝腎功檢查4.其他：肺功能檢測、胸部影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查四、治療（一）病因治療重癥肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管內(nèi)異物等（二）保持呼吸道通暢：體位、氣管插管和氣管切（三）氧療目的：使 PaO2 升高到 60-80mmHg,方式：鼻導(dǎo)管、鼻塞、貯氣面罩適應(yīng)癥（四）改善通氣1.祛痰和控制感染2.應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑：氨茶堿靜脈注射、氫化可的松靜滴3.應(yīng)用呼吸機(jī)（五）并發(fā)癥處理1.糾正酸堿平衡紊亂補(bǔ)充碳酸氫鈉（糾酸

12、） 、補(bǔ)鉀2.治療心力衰竭：利尿急性上呼吸道感染一、概念急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。二、病因1、誘因2、致病微生物：病毒和細(xì)菌（1）病毒： 70% 80%由病毒引起。流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒、鼻病毒、麻疹病毒等。（ 2）細(xì)菌 :溶血性鏈球菌多見流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌葡萄球菌三、臨床表現(xiàn)1、普通感冒（傷風(fēng)或上感）：鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感；噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕， 2-3 天后變稠。流淚、呼吸不暢、少量咳嗽一般無發(fā)熱及全身癥狀。鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。5-7 天痊愈2、病毒性咽炎、喉炎1）臨床特征：咽部發(fā)

13、癢和灼熱感。吞咽疼痛提示 -鏈球菌感染。2）急性喉炎 :聲音嘶啞、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，發(fā)熱、咽炎或咳嗽喉部水腫、充血，頜下淋巴結(jié)腫大觸痛，可聞及喘息聲3、皰疹性咽峽炎：由柯薩奇病毒 A 引起，兒童多見，夏季多發(fā)癥狀 -明顯咽痛、發(fā)熱約 1 周。體征 -咽部充血、軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色的皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。4、咽結(jié)膜熱 ：由腺病毒和柯薩奇病毒引起。夏季多發(fā)，游泳中傳播。兒童多見。癥狀 -發(fā)熱、畏光、流淚、咽痛。體征 -咽和結(jié)合膜明顯充血。病程 4-6 天5.細(xì)菌性咽 -扁桃體炎起病急、畏寒發(fā)熱明顯咽痛體溫 39 度以上咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜

14、下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征6、流行性感冒（流感）流感病毒引起的急性傳染病起病急，全身癥狀重呼吸道癥狀輕微臨床分型（1）單純型 ：畏寒、發(fā)熱，全身不適、腰酸背痛無力等（2）肺炎型 ：機(jī)體抵抗力低下或有慢性基礎(chǔ)疾患者，病程 10 天-30 天高熱、煩躁、呼吸困難、咯血痰、發(fā)紺（ 3）胃腸型 ：惡心、嘔吐、腹瀉（ 4）中毒型 ：高熱不退、昏迷、譫妄、抽搐四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：病毒性感染白細(xì)胞正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。2、病毒及病毒抗原的測定：判斷病毒的類型區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)五、并發(fā)癥 ：急性鼻竇炎

15、、中耳炎、氣管-支氣管炎；風(fēng)濕病、腎小球腎炎 、心肌炎六、診斷1、臨床診斷 ：根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征 ，結(jié)合周圍血常規(guī)和胸部 X 線檢查可作出臨床診斷。2、病因診斷 ：進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離等方法可作出病因診斷。七、鑒別診斷過敏性鼻炎等鑒別八、治療對癥、休息、戒煙、 多飲水 、保持室內(nèi)空氣流通，防繼發(fā)細(xì)菌感染1、抗感染治療：抗生素、嗎啉胍等2、對癥治療九、預(yù)防1、增強(qiáng)自身抵抗能力2、防寒保暖3、有規(guī)律的生活、避免過度勞累、尤其是熬夜4、防止交叉感染急性氣管 -支氣管炎急性氣管 -支氣管炎是指由感染、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的氣管 -支氣管黏膜的急性炎癥。主要癥狀：咳嗽

16、、咳痰一、病因1.感染：病原體 -病毒、細(xì)菌2.物理、化學(xué)因素過冷空氣、粉塵、刺激性氣體等3.過敏反應(yīng)二、臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病較急，可先有上呼吸道感染癥狀。全身癥狀輕微，可有發(fā)熱（ 38 度左右）。3-5 天降至正常?？人浴⒖忍?，先為干咳或少量黏液性痰。如細(xì)菌感染較重，痰量明顯增多、咳嗽加重，會(huì)出現(xiàn)膿痰。肺部特征，可有呼吸音粗糙及散在的干濕性羅音。三、診斷四、鑒別診斷：1.流行性感冒2.急性上呼吸道感染3.其他五、治療1、一般治療2、病因治療3、對癥治療4、預(yù)防慢性支氣管炎一、概念慢性支氣管炎是指氣管、 支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作。

17、每年持續(xù) 3 個(gè)月，連續(xù) 2 年或以上，并排除其他慢性心肺疾病。二、病因與病機(jī)1、外因（ 1）吸煙：煙霧中苯并芘、 煤焦油等直接損失氣管和支氣管粘膜；粘膜化生和吞噬細(xì)胞功能減弱。（ 2）感染因素： 感染是重要因素 ，病毒和細(xì)菌感染多見。支原體。（ 3）理化因素：過冷空氣、粉塵、刺激性氣體或油煙。大氣污染是主要誘因（4）氣候： 寒冷 是慢支發(fā)作的主要原因和誘因。（5）過敏因素 ：花粉、粉塵、真菌孢子等2、內(nèi)因（1）呼吸道局部防御及免疫功能減低三、臨床表現(xiàn)1、癥狀： 咳、痰、喘、感染（1）咳嗽： 長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽是本病的突出表現(xiàn)。冬重，早晚重。喘息性慢性支氣管炎痰性質(zhì)氣促輕者在冬春季節(jié)發(fā)

18、病，尤以清晨起床前后最明顯，白天咳嗽較少。夏秋季節(jié)，咳嗽減輕或消失。重癥者四季均咳嗽，冬春加劇、日夜咳嗽，早晚尤劇。（ 2）咳痰：白色粘液泡沫痰，晨起較多，常因黏稠不易咳出；感染后呈黃色膿性痰或伴喘息（ 3）氣喘（ 4）反復(fù)感染 ：寒冷季節(jié)或氣溫驟變時(shí)，容易發(fā)生反復(fù)的呼吸道感染，喘重，痰膿伴發(fā)熱、乏力等。肺部出現(xiàn)濕性啰音2、體征：多數(shù)患者可聞及少許濕性或干性 啰音，咳后暫消失。喘息著可聞及 哮鳴音3、臨床分型及分期（1）分型： 單純型和喘息型（ 2）分期1）急性發(fā)作期 ：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液性痰，痰量明顯增加或伴有發(fā)熱等表現(xiàn)或咳、痰、喘任一項(xiàng)加重者2）慢性遷延期 ：指不同程度的咳、痰、喘癥狀

19、遷延1 個(gè)月以上3）臨床緩解期 ：經(jīng)治療，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量痰液，保持 2 個(gè)月以上者。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、X 線檢查： 病情反復(fù)發(fā)作可見雙 肺紋理增粗 紊亂、呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影2、血液檢查3、痰液檢查： 痰涂片和痰培養(yǎng)！五、診斷與鑒別診斷1、診斷 ?2、鑒別診斷： 支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和肺癌等六、治療1、急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療： 控制感染、 祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時(shí)應(yīng)解痙平喘（ 1）控制感染：SMZ 、阿莫西林、頭孢克洛等。治療7 10天，反復(fù)感染可適當(dāng)延長時(shí)間。如治療 3 天后病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥（ 2）祛痰鎮(zhèn)咳治療： 溴已

20、新、 乙酰半胱氨酸等。 糜蛋白酶霧化吸入等。（ 3）解痙平喘治療：氨茶堿（ 0.1 0.2g， 3 次 /日），沙丁胺醇（ 24mg， 2 3 次 /日）特布他林（ 2.5mg，3 次 /日）等2、緩解期治療：增強(qiáng)體質(zhì)、 提高機(jī)體抗病能力和預(yù)防復(fù)發(fā)。 可注射氣管炎疫苗。原發(fā)性高血壓Primaryhypertension類別收縮壓（ mmHg ） 舒張壓（ mmHg ）理想血壓<120<80?<<85正常血壓?130-13985-89正常高值?1 級高血壓140-15990-992 級高血壓 (中度 )160-179102-109? 180 1103 級高血壓 (重度 )

21、?單純收縮期高血壓 140<90三、流行病學(xué)不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同。我國高血壓患病率目前接近 13% 。(西方國家 15% 20%) ?城市農(nóng)村， 北方南方?青春期男性略高于女性?中年后女性稍高于男性四、病因及發(fā)病機(jī)制血壓的調(diào)節(jié)：?平均動(dòng)脈血壓（ BP）心排血量（ CO ）×總外周阻力（ PR ）?心排血量（ CO）：與體液量、心率加快及心肌收縮有關(guān)?總外周阻力（ PR）：與血管順應(yīng)性降低，阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān) ,與血管的舒縮狀態(tài)有關(guān)四、病因及發(fā)病機(jī)制?血壓的急性調(diào)節(jié) 通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)?血壓的慢性調(diào)節(jié) 腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)腎臟對體液容

22、量的調(diào)節(jié)?原發(fā)性高血壓的病因不清（一）遺傳學(xué)說高血壓病有家族傾向性（二）腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)激活（三）腎臟潴留過多鈉鹽（四）血管重構(gòu)（五）血管內(nèi)皮受損（六）胰島素抵抗精神神經(jīng)系統(tǒng)1. 精神緊張大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào)交感神經(jīng)活動(dòng)兒茶酚胺類介質(zhì)釋放小動(dòng)脈收縮及血管平滑肌細(xì)胞增生高血壓2.交感神經(jīng)活動(dòng)腎素高血壓其他： 肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀五、病理：?高血壓全身小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖血管壁厚、管腔狹窄（血管壁重構(gòu)remodelling ）心、腦、腎缺血損傷?高血壓動(dòng)脈粥樣硬化（累及大中動(dòng)脈）（一）心?高血壓 周圍血管阻力增加 左心室肥厚擴(kuò)大兒茶酚胺、Ag

23、II 心肌細(xì)胞大高血壓心臟病心力衰竭?高血壓 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 心肌缺血（二）腦高血壓小動(dòng)脈硬化及血栓形成腦腔隙性梗死腦微動(dòng)脈瘤 腦出血大腦中動(dòng)脈粥樣硬化 腦血栓急性血壓升高腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出高血壓腦?。ㄈ┠I?高血壓 腎入球小動(dòng)脈硬化 腎實(shí)質(zhì)缺血?高血壓 腎小球囊內(nèi)壓腎小球纖維化、萎縮腎衰竭（四）視網(wǎng)膜? 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣到硬化? 視網(wǎng)膜出血、滲出六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）一般表現(xiàn)：早期常無癥狀。癥狀：頭痛、眩暈、心悸、疲勞、耳鳴等。體征： A2 、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)收縮期雜音、S4七、實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：生化檢查：血、尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，脂質(zhì)，糖，電解質(zhì)等?其它檢查：心電

24、圖，超聲，X 光，眼底檢查等?心血管病危險(xiǎn)因素：吸煙，糖尿病，高脂血癥等2、動(dòng)脈血壓監(jiān)測3、鑒別繼發(fā)性高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查八、原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層?按血壓水平結(jié)合是否并存心血管疾病的危險(xiǎn)因素、 靶器官損害及其他心血管臨床情況將高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、極高危組四檔。?這對患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療有重要意義。高血壓水平：按 1、 2、3 級? 心血管疾病危險(xiǎn)因素：? 吸煙，高血脂，糖尿病，年齡60 歲，? 男性或絕經(jīng)后女性。? 心血管疾病的家族史? （發(fā)病年齡女性 65 歲，男性 55 歲）?高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層九、臨床類型（一） 惡性高血壓： %的中重度高血壓

25、可發(fā)展成惡性高血壓臨床特點(diǎn)1,發(fā)病較急，多見于中青年2,血壓顯著升高， 舒張壓 mmHg 3,III 級以上 眼底 損害、頭痛、視力下降4,腎臟損害較突出，持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿、可伴腎功能不全5,進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰、腦卒中或心衰。（二）高血壓危癥：? 1、高血壓危象：? 由于周圍血管阻力突然升高所致，發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)，兒茶酚胺 。? 以收縮壓明顯升高為主，可伴舒張壓升高，頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、心絞痛、肺水腫、或高血壓腦病。一般較短暫，血壓下降后可好轉(zhuǎn)。、高血壓腦?。? 高血壓引起急性腦血液循環(huán)障礙 腦水腫和顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的臨床征像。? 頭痛、嘔吐

26、、神志改變、煩躁，嚴(yán)重者抽搐、昏迷(三 )老年人高血壓：年齡歲的高血壓病人臨床特點(diǎn) :.半數(shù)以上以收縮壓升高為主 .部分老年人高血壓收縮壓和舒張壓均升高.心、腦、腎器官受累表現(xiàn) .壓力感受器敏感性下降 對血壓的調(diào)節(jié)功能下降 易出現(xiàn)體位性低血壓十、診斷和鑒別診斷診斷 :休息時(shí)非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測量所得的平均值為依據(jù)，超過正常值診斷為高血壓。原理十一、治療治療目標(biāo) :1.降低血壓，使血壓降至正常范圍；收縮壓 < 140 mm Hg （糖尿病患者：< 130 mmHg)舒張壓 < 90 mm Hg ( 糖尿病患者： < 85 mmHg)2.防止或減少

27、心腦血管及腎臟并發(fā)癥；3.降低病死率和病殘率。（一）、非藥物治療1、飲食限制鈉鹽攝入，每天少于克。限制脂肪攝入限制飲酒2、減輕體重：3、運(yùn)動(dòng)4、氣功（二）降壓藥物的治療六種降壓藥1、利尿劑：2、 ?-受體阻滯劑：3、鈣拮抗劑 (CCB) ：4、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) ：5、血管緊張素6、受體阻制劑II受體拮抗劑（ ARB): 選擇性：酚妥拉明 嗜鉻細(xì)胞瘤非選擇性：優(yōu)匹敵1、利尿劑噻嗪類利尿劑，袢利尿劑，保鉀利尿劑降壓作用： 利鈉、利水，使細(xì)胞外液容量減低， 心排血量降低，使血壓下降。適應(yīng)癥：輕中度高血壓 ,老年人高血壓，收縮期高血壓，伴心力衰竭禁用：痛風(fēng)限制：血脂異常，糖尿病，妊娠慎用噻嗪類

28、? 小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和? 心律失常等不良反應(yīng)。保鉀利尿劑不?宜與ACEI合用，高血胛、腎功能不全者禁用。? 另有引達(dá)帕胺，同時(shí)有利尿和降壓作用，較少引起低血鉀。2、 阻滯劑降壓作用：減慢心率，降低心肌收縮力，使心排血量降低。抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。常用制劑：常用 受體阻滯劑的作用阻滯劑?適應(yīng)癥：輕中度高血壓勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭?禁用：哮喘，慢阻肺，周圍血管病II-III度心臟傳導(dǎo)障礙，嚴(yán)重心衰?限制：型糖尿病，高脂血癥3、鈣拮抗劑(CCB)?降壓作用： 阻滯鈣離子L 型通道， 抑制血管平滑肌及心肌鈣離子

29、內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛，心肌收縮力降低，使血壓下降。?適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病。?常用制劑：三類 CCB 的作用鈣拮抗劑(CCB)? 禁用：妊娠? 限制：非二氫吡啶類心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭。? 短效二氫吡啶類不穩(wěn)定心絞痛， AMI( 以上不適用于長效二氫吡啶類）? 副作用：心率快、潮紅、頭痛、下肢水腫等4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)? 降壓作用： 抑制 ACE 使血管緊張素生成減少， 同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少， 兩者均有利于血管擴(kuò)張， 減少醛固酮，使血壓下降。? 適應(yīng)癥：各種程度的高血壓尤其適宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿

30、病微量白蛋白尿， LVH 的患者。?禁用：妊娠 , 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ,血肌酐> 3mg/dl,高血鉀?副作用：最常見干咳5、血管緊張素II 受體拮抗劑適應(yīng)及禁忌與ACEI 相同，目前主?要用于 ACEI 治療后發(fā)生干咳的患者。?科素亞 (losartan)50100mg QD PO?代文（ valsartan） 80mg QD PO6、 a阻滯劑? 適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大，? 限制：體位性低血壓，耐藥性? 優(yōu)點(diǎn)：對血脂，血糖代謝無副作用高血壓聯(lián)合用藥高血壓急癥的治療?迅速降壓，以靜脈滴注最好。?硝普鈉：開始 10-25 g/min, 然后根據(jù)血壓增加劑量。 每隔 5 10

31、min 增加 5 g/min?硝酸甘油：開始 5-10 g/min, 然后根據(jù)血壓增加劑量,每隔 5 10 min 增加 5 10g/min?尼卡地平 :開 始0.5 g/(kg.min)然后根據(jù)血壓增加劑量, 可 至6 g/(kg.min).?硝苯地平： 10-20mg 舌下含服。繼發(fā)性高血壓一、定義：是由一定的基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，占所有高血壓的 15% 。二、病因：1 .腎臟疾?。耗I小球腎炎慢性腎盂腎炎妊娠高血壓綜合征先天性腎囊腫（多囊腎）繼發(fā)性腎病變（結(jié)締 組織病、 糖尿病腎病、 腎淀粉樣變） 等腎血管狹窄2. 內(nèi)分泌疾病 ? 庫欣綜合征? 嗜鉻細(xì)胞瘤? 原發(fā)性醛固酮增多癥? 腎上腺性

32、變態(tài)綜合征? 甲狀旁腺功能亢進(jìn)? 垂體前葉功能高進(jìn)? 女性長期口服避孕藥? 絕經(jīng)期綜合征5.其他? 高原病? 紅細(xì)胞增多癥? 高血鈣? 藥物 如糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草等心衰定義各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)定義分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心衰按機(jī)理分收縮性和舒張性心臟功能的生理基礎(chǔ)誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常： 房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、 輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃量不足肺栓塞病理生理一、代償機(jī)制

33、1. Frank-Starling 機(jī)制（前負(fù)荷）2. 心肌肥厚（后負(fù)荷）3. 神經(jīng) -體液代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（ 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（ 2）腎素血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)（ RAAS ）激活可引起 心肌重塑二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化1. 心鈉肽和腦鈉肽（ ANP ）（BNP ）評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)2. 精氨酸加壓素（ AVP）3. 內(nèi)皮素（ ET）三、舒張功能不全四、心肌損害和心肌重構(gòu)（ remodeling）腔靜脈 -右房 -三尖瓣 -右室 -肺動(dòng)脈 -肺 -肺靜脈 -左房 -二尖瓣 -左室 -主動(dòng)脈瓣 -主動(dòng)脈臨床表現(xiàn)1. 癥狀呼吸困難：進(jìn)行性勞力性

34、呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸 急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量下降 : 疲勞、乏力、神志異常腎血流量減少：少尿、腎功能損害心尖搏動(dòng)左下移位（左心長大）舒張?jiān)缙诒捡R律（病理性S3）P2心尖聽診收縮期雜音（二尖關(guān)不全）交替脈兩肺底濕啰音（下垂部位） 、哮鳴音右心功能不全1. 癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多右心功能不全2. 體征頸靜脈怒張（代償/上腔靜脈淤血）肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性（特征性/失代償下 腔靜脈淤血 ）水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG ：心臟的大心和形態(tài)；收縮功能測定：EF （正

35、常 >50% ）；舒張功能測定：E/A 峰比值（ 1.2）有創(chuàng)檢查： PCWP 、 CVP 、 CI 、 CO心臟長大、肺淤血、KerleyB 線診斷標(biāo)準(zhǔn)是否有慢性心功能不全慢性心功能不全的類型左、右或全心功能不全收縮性、舒張性心功能不全病因診斷心功能評估心功能分級及客觀評價(jià)心功能評估鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別治 療治療目的緩解癥狀 - 糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量 - 提高運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命 - 防止心肌損害加重1.利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的 基礎(chǔ)原則：長期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等） 、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥利尿

36、劑分類排鉀利尿劑 ：氫氯噻嗪（ DHCT ，雙氫克尿塞）呋塞米（ furosemide，速尿）保鉀利尿劑 ：螺內(nèi)酯（ spironlactone，安體舒通）ACEIACEI 所致的舌血管神經(jīng)性水腫ARB機(jī)制：阻斷血管緊張素 AT1 受體，作用機(jī)制類似于 ACEI 注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI 是第一選擇，但ARBs 可作為替代使用禁止 ARB+ACEI+ 醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀、 BUN3.醛固酮受體拮抗劑抑制心血管的重構(gòu)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后注意：致命性高鉀血癥須與襻利尿劑合用，停用鉀鹽不與 ACEI 、 ARBs 聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀 >5.0mmol/L 禁用副作用：

37、血鉀增高常用藥：螺內(nèi)酯4. -阻滯劑機(jī)制 ：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項(xiàng) ：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在 2 3 月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá) 55 60 次 /分4. -阻滯劑副作用 ：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證 ：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾（1 選擇性）卡維地洛（ 、 受體阻滯劑）5. 強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類正性肌力藥物 -洋地黃機(jī)制 -Na -K -ATPase，興奮迷走神經(jīng)減慢心率；適應(yīng)證 急慢性心功能

38、不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳；禁忌證 -肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常，肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒可改善癥狀，但不能降低死亡率洋地黃類藥物常用制劑和用法洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷、及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵正性肌力藥物 -多巴胺及多巴酚丁胺6. 擴(kuò)管劑機(jī)制 - 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：慢性心力衰竭ACEI 為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用 ACEI 以外的擴(kuò)管劑，更不能取代 ACEI

39、 ACEI 不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、 室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑， 即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)， 可選用氨氯地平和非洛地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉 ACE 抑制劑應(yīng)避免靜脈使用不推薦使用鈣拮抗劑當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）常用擴(kuò)管劑藥物預(yù)防心律失常和猝死1.藥物-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮 ：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治

40、療當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效其它抗心律失常藥 ：不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少 ICD 放電時(shí)才考慮應(yīng)用預(yù)防心律失常和猝死2.ICD （植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡?EF 慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入 ICD 猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā) /誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于 EF 30% 、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過 1 年的患者非藥物治療心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者

41、（ QRS 間期 >120ms）雙心室起搏輔助循環(huán)泵靠輔助循環(huán)裝置繼續(xù)成活了6 年人工心臟示意圖非藥物治療心臟移植絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙?難治性心源性休克?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min) 達(dá)到無氧代謝持續(xù)限制日常活動(dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或 PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常標(biāo)準(zhǔn)心臟移植術(shù)雙腔靜脈型心臟移植舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因 ：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血 ：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律: 終止心動(dòng)過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能 ：鈣離子拮抗劑、 -B 、ACEI不用正

42、性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑2014 心衰指南第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室鄧榮榮新藥受推崇2014 年 2推出金三角月， 2014 中國心衰防治指南正式發(fā)布醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（級）的心衰患者。NYHAIIIV推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP 動(dòng)態(tài)監(jiān)測慢性心衰的治療效果。新理念新方案心衰標(biāo)準(zhǔn)或基礎(chǔ)治療的金三角概念認(rèn)為降低心率為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)首次提到中藥治療心衰的研究，認(rèn)為應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探索可改善預(yù)后的藥物可改善癥狀的藥物可能有害而不予推薦的藥物金三角伊伐布雷定作為基本治療藥物慢性心衰規(guī)范化治療 新五步BNP/NT- pr

43、oBNP急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低， 導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因：急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重： 輸液過多過快、 腱索斷裂、 乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高， 原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺底濕啰音癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）PCWP ： >30mmHg需與支氣管哮喘鑒別同一患者治療前后胸片比較高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安定）利尿：靜脈速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)激素機(jī)械通氣： CPAP、 NIPPV 、氣管插管血液濾過（ CVVH ）胃炎定 義胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生分類：急性胃炎胃 炎淺表性胃炎慢性胃炎萎縮性胃炎特殊類型胃炎急性胃炎(acute gastritis)由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。急性發(fā)病，上腹部癥狀。若主要病損是糜爛和出血， 則稱之為 急性糜爛出血性胃炎 。因這類炎癥多由 藥物 、急性 應(yīng)激造成，故亦稱急性胃黏膜損害急性胃炎主要包括：急性幽門螺桿菌（HP）感染引起的急性胃