1、肺炎癥、結核、腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別這三大類疾病鑒別可分幾個大的方面鑒別1.浸潤樣改變病灶的鑒別2.團塊、結節(jié)灶的鑒別3.空洞病灶的鑒別4.粟粒結節(jié)灶的鑒別一、 浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現的鑒別2.CT表現：肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內可見空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時）。治療后吸收以周計；結核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計；肺癌：細支氣管肺泡癌可呈片狀影，但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則（ 病例圖像中有此征象）?？砂榱馨突蜻h處轉移。動態(tài)觀察，緩慢進展。二、 二、團塊結

2、節(jié)灶1.密度：內有鈣化-結核球、錯構瘤為多，但是較大的肺癌團塊亦可見鈣化，所以需結合其他征象綜合分析。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強化，結核球一般為邊緣性強化。4.其他，如倍增時間等三、 三、空洞灶1.肺結核空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相對均勻，可見衛(wèi)星灶，鄰近胸膜多增厚。下肺野可見支氣管播散灶2.肺癌中鱗狀上皮癌形成空洞較多，多為厚壁空洞，厚度不均（因近肺門側血供相對較豐富，所以比較厚），內緣可見壁結節(jié)。少見的情況下轉移瘤亦可表現為空洞。四、 四、粟粒結節(jié)灶的鑒別

3、1.急性血性播散性肺結核：三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。此外，有時可見其他形態(tài)的結核灶如片絮灶、空洞。2.腫瘤：細支氣管肺泡癌、轉移癌可表現為粟粒結節(jié)灶，一般大小不均，可有結節(jié)灶；分布不均：一般中下肺野多見。3.炎性病變：非常少見的有化膿性肺炎，病程變化快、急重。我曾見過一例，血培養(yǎng)正是病原菌為副大腸桿菌。五、 其他1.注意詢問家族史，肺癌可有家族遺傳；2.注意詢問病史和查體，看有無遠處轉移、肥大性骨關節(jié)病等情況。一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現的鑒別2.CT表現：肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內可見空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時）。治療后吸收以周計；患者男，4

4、2歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現的鑒別2.CT表現：肺炎：患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。2月16日平片、CT檢查CT平掃：箭示空氣支氣管征一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現的鑒別2.CT表現：肺炎：患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。2月16日平片、CT檢查CT增強掃描，血管走向、形態(tài)正常（支氣管粘膜相關淋巴瘤可有此種表現，所以本例患者我們當時曾考慮淋巴瘤）一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現的鑒別2.CT表現：肺炎：患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。3月9日平片復查，病灶基本吸收消失。臨床癥狀消失。.臨床表現的鑒別2.平片、CT表現：結核：片絮影或樹芽

5、征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計；患者男，46歲。既往有結核病史。一、浸潤樣改變病灶的鑒別2.平片、CT表現：結核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計；患者男，46歲。既往有結核病史。一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現的鑒別2.平片、CT表現：肺癌：細支氣管肺泡癌可呈片狀影（肺炎型），但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則?？砂榱馨突蜻h處轉移。動態(tài)觀察，緩慢進展。沒有找到合適的資料，抱歉。同上病例，細支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖

6、性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣。同上病例，細支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣（箭示）。而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn's孔）和肺泡與細支氣管交通小管（lambert 管）擴散，因此可達胸膜下（病灶與胸壁內緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn's孔）和肺泡與細支氣管交通小管（lambert 管）擴散，因此可達胸膜下（病灶與胸壁內緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）二、團塊結節(jié)灶11.密度：內有鈣化-結核球、錯構瘤為多，但是較大的肺癌團塊亦可見鈣化，所以需結合

7、其他征象綜合分析。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強化，結核球一般為邊緣性強化。處理原則直徑2cm以內小結節(jié)，可對癥治療，3個月復查，根據結節(jié)倍增時間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對結節(jié)進行立體成像對比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結節(jié)，可對癥治療10天-15天復查，病灶如無明顯變化，可行CT導引下針吸活檢。專家們有句話：動態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。二、團塊結節(jié)灶12.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結合其他

8、征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強化，結核球一般為邊緣性強化。處理原則直徑2cm以內小結節(jié)，可對癥治療，3個月復查，根據結節(jié)倍增時間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對結節(jié)進行立體成像對比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結節(jié)，可對癥治療10天-15天復查，病灶如無明顯變化，可行CT導引下針吸活檢。專家們有句話：動態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強

9、化，結核球一般為邊緣性強化。膿腫壞死液化區(qū)不強化。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強化，結核球一般為邊緣性強化。膿腫壞死液化區(qū)不強化。處理原則直徑2cm以內小結節(jié)，可對癥治療，3個月復查，根據結節(jié)倍增時間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對結節(jié)進行立體成像對比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結節(jié)，可對癥治療10天-15天復查，病灶如無明顯變化，可行CT導引下針吸活檢。專家們有句話：動態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。2.邊緣：光滑-良性，但

10、是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強化；結核球一般為邊緣性強化。膿腫壞死液化區(qū)不強化。結核球病例，可惜本例沒有做增強掃描便做了手術?；颊?，男，69歲。吸煙史50年。咳嗽十余年。近來痰中帶血。平片示左上肺結節(jié)灶，考慮占位。CT所見同上，報占位，外院會診高度考慮周圍型肺癌。手術病理證實為結核球?；颊?，男，69歲。吸煙史50年?？人允嗄?。近來痰中帶血。平片示左上肺結節(jié)灶，考慮占位。CT所見同上，報占位，外院會診高度考慮周圍型肺癌。手術病理證實為結核球。例的教訓：忽視了衛(wèi)星灶的表現；沒有做增強掃描；沒有

11、做CT導引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受）本例的教訓：忽視了衛(wèi)星灶的表現；沒有做增強掃描；沒有做CT導引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受）二、肺內結節(jié)、團塊灶。例如本例肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術病理證實，男，66歲，吸煙），平掃可見支氣管充氣（中斷）征，增強與肺癌增強曲線一致，實驗室檢查癌胚抗原、非小細胞肺癌抗原等相關腫瘤因子升高。結果等不及穿刺活檢就開了進去。二、肺內結節(jié)、團塊灶。例如本例肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術病理證實，男，66歲，吸煙），平掃可見支氣管充氣（中斷）征，增強與肺癌增強曲線一致，實驗室檢查癌胚抗原、非小細

12、胞肺癌抗原等相關腫瘤因子升高。結果等不及穿刺活檢就開了進去。周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結節(jié)。相關征象最后專門做一討論，這里先發(fā)病例。女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導引下穿刺活檢證實為腺癌。胸部平片周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結節(jié)。相關征象最后專門做一討論，這里先發(fā)病例。女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導引下穿刺活檢證實為腺癌。胸部平片CT示胸椎、肋骨多發(fā)性混合性轉移3.空洞病灶的鑒別空洞性病變：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm；厚壁空洞-厚度3

13、mm；相關病變：肺膿腫、肺結核、肺癌等。肺結核。女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。特點：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散另一例肺結核空洞。（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院放射科張同教授的病例）特點同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支氣管播散急性肺膿腫空洞壁相對較厚，內有液平，邊緣模糊（炎性浸潤）癌性空洞：腫瘤增大，中心缺血壞死液化排出空洞；空洞型肺癌：腫瘤細胞有空化傾向，生長形成空洞/在空洞基礎上伏壁生長。特點：厚壁、厚度不均、壁結節(jié)、液體無/較少。男，65歲?？人?，低熱3個月。洞壁厚，近肺門側有結節(jié)（箭示）肺癌，張力性空洞同樣具有近肺門側洞壁厚，有壁結節(jié)另一例肺癌

14、空洞形成4.粟粒結節(jié)灶的鑒別定義-粟粒影：直徑2mm；結節(jié)影：直徑3mm-30mm ；團塊陰影：直徑30mm； 50mm為巨大團塊。粟粒影：相關病變：粟粒-肺結核型、肺轉移瘤、肺泡微石癥等。女，43歲。咳嗽伴午后低熱月余。肺結核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散肺結核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性-粟粒影急性血性播散性肺結核：三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。急性血性播散性肺結核：三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。女，65歲。甲狀腺癌肺轉移。粟粒、結節(jié)大小不一，中下肺野明顯女，65歲。甲狀腺癌肺轉移。粟粒、結節(jié)大小不

15、一，中下肺野明顯急性血性播散性肺結核.在實際工作中，樓主提出的這三種病的鑒別診斷，最多見的還是肺內孤立性結節(jié)灶的分析。也就是肺實質內孤立性病灶,直徑230 mm、邊緣清晰或不清晰的結節(jié)影。肺內孤立性結節(jié)灶大約40 %是惡性的。良性結節(jié)大部分是結核、肉芽腫。熟悉了惡性結節(jié)（周圍型肺癌為主）的表現和其影像形成的病理機制，對于診斷與鑒別診斷方面非常有助益。下面，老生常談，簡單談一談周圍型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、空泡征胸膜凹陷征：表現，形成機制：腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征胸膜凹陷征：表現，形成機制：腫瘤內纖維增生牽

16、拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征3胸膜凹陷征：表現，形成機制：腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征查看原圖部分炎性結節(jié)也會出現此征象，但是由于炎性病變滲出可通過肺泡、呼吸細支氣管間交通（見圖）彌散，可抵達近肺表面（胸膜下），尤其是肺結核是鄰近的臟層、壁層胸膜可發(fā)生粘連；炎性病變是滲出而不是產生肺間質纖維化牽拉導致肺表面（臟層胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皺縮征相對少見?？山Y合其他征象進行分析、鑒別。2.周圍型肺癌的毛刺征周圍型肺癌的毛刺征3.周圍型肺癌的分葉征（lobulation

17、)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現以分葉部分的弧度為標準：弦距/弦長>2/5為深分葉CT檢查的發(fā)生率為80%形成機制：與腫瘤細胞分化程度不一，各部位生長速度不同有關在支氣管、血管進出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷、分葉（支氣管、血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋）4.空泡征CT檢查的發(fā)生率為24-48%空泡征：結節(jié)內小灶透光區(qū)，直徑小于5mm,多見于腺癌和細支氣管肺泡癌病理基礎：未被腫瘤組織占據的肺組織未閉合的細支氣管乳頭狀癌結構間的含氣腔隙未閉或融解、破壞、擴大的肺泡腔肺泡腔內沉積的碳末最后再啰嗦幾句。肺內孤立性結節(jié)的診斷與鑒別診斷到現在仍舊是一大難題，即便是PET-CT的應用仍會

18、出現錯判。所以，需要我們更深一步、更全面的了解、掌握各種病的影像特點、共性，并注意結合臨床癥狀與體征、實驗室檢查綜合合理分析、判斷。比如周圍型肺癌有時會以轉移性或非轉移性肺外表現為先證表現。下面做一簡單介紹。一、肺癌的轉移性肺外表現相當一部分腦轉移為首發(fā)癥狀，所以肺癌或疑似肺癌患者應注意顱腦檢查：MR優(yōu)于CT，增強優(yōu)于平掃（雙倍量）骨轉移：肋骨、脊柱多見，有短管骨轉移的報道。ECT、MR、PET-CT可早期發(fā)現，脊柱轉移時，平片在骨量丟失50%以上方能發(fā)現（有時可以貧血為先證就診）。腎上腺轉移（多為雙側），可呈現為阿狄森病樣改變。 二、肺癌非轉移性肺外表現1.肺癌的異位內分泌性肺外表現：由于部分肺癌細胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌轉移和直接浸潤所致， 常見的有：繼發(fā)性肥大性骨關節(jié)病/肺性肥大性骨關節(jié)病 (Marie- Bamberger Syndrome )，80%為周圍型肺癌引起。其他原因見于紫紺類先心、各