1、12第一節(jié) 胸部損傷病人的護(hù)理第二節(jié) 膿胸病人的護(hù)理第三節(jié) 肺癌外科治療病人的護(hù)理第四節(jié) 食管癌病人的護(hù)理3學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握胸部疾病病人的護(hù)理評估和護(hù)理措施。2.熟悉胸部疾病病人的護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。3.了解胸部疾病病人護(hù)理評價。4第一節(jié) 胸部損傷病人的護(hù)理 胸部損傷依據(jù)損傷胸膜腔與外界是否相通，可分為閉合性損傷和開放性損傷。閉合性損傷多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、心包腔內(nèi)出血等。開放性損傷多由于利器、火器、彈片穿破胸壁所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至出現(xiàn)呼吸和循環(huán)功能衰竭危及生命。5一、護(hù)理評估酵母菌 （一）肋骨骨折 肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最

2、常見的胸部損傷?？煞譃閱胃蚨喔喽喂钦?，一根肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見于第47肋，因其長而薄，最易折斷；老年人因骨質(zhì)疏松，脆性較大，胸部損傷時易發(fā)生骨折。 1.健康史 （1）直接暴力：系打擊力直接作用于骨折部位。骨折斷端向內(nèi)凹陷，應(yīng)警惕內(nèi)臟傷的可能。 （2）間接暴力：則是胸部前后受擠壓而導(dǎo)致的骨折。骨折斷端向外凸，易致開放性骨折，應(yīng)防治感染。 （3）多根、多處肋骨骨折：局部胸壁因失去完整肋骨的支撐軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，又稱為連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外凸（圖12-1）。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可致縱隔左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體

3、內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。67 2.身體狀況 （1）癥狀：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。 （2）體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動。 3.輔助檢查 胸部X線檢查可顯示肋骨骨折的斷裂線或斷端錯位、血?dú)庑氐?，但不能顯示前胸肋軟骨折斷征象。 4.治療原則 閉合性肋骨骨折治療的重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸。開放性肋骨骨折盡早徹底清創(chuàng)，如胸膜腔已穿破，行閉式胸腔引流，手術(shù)后應(yīng)用抗生素防治感染。 8 （二

4、）損傷性氣胸 胸部損傷后，空氣經(jīng)肺組織、氣管、支氣管或胸壁傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。根據(jù)氣胸的性質(zhì)，一般分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。 1.健康史 （1）閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折。由于肋骨斷端刺破肺，空氣通過胸壁或肺的傷道進(jìn)入胸膜腔后，肺裂口縮小、封閉，吸氣時也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定。 9 （2）開放性氣胸：胸膜腔通過胸璧傷口與外界大氣相通，外界空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓幾乎等同于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動,影響靜脈回心血流，造成嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。 （3）張力性氣胸：胸壁裂口與胸膜腔相通，且

5、形成活瓣，氣體只能入不能出，致使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，高于大氣壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，并擠壓健側(cè)肺組織，產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)障礙。高于大氣壓的胸膜腔內(nèi)氣體，經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層裂傷處進(jìn)入縱隔、頸、面等處形成皮下氣腫。10 2.身體狀況 （1）閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀。大量積氣常有明顯的呼吸困難，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失。 （2）開放性氣胸：病人常有氣促、明顯呼吸困難、發(fā)紺，重者伴有休克癥狀?；紓?cè)胸壁傷口處呼吸時可聞及空氣進(jìn)出胸腔傷口的吹風(fēng)音；患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失；氣管向健側(cè)移位。

6、 （3）張力性氣胸：病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓等，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯；叩診呈高度鼓音；聽診呼吸音消失。11 3.輔助檢查 主要為胸部X線檢查。閉合性氣胸：顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，開放性氣胸：顯示胸腔大量積氣，氣管和心臟等縱隔內(nèi)器官向健側(cè)明顯移位；張力性氣胸：顯示胸腔嚴(yán)重積氣、胸膜腔穿刺，有高壓氣體向外沖出。 4.治療原則 以搶救生命為首要原則，包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸膜腔閉式引流排除胸腔積氣和防治感染。12 （三）損傷性血胸 血胸系指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血，是胸部損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可與氣胸同時存在。 1.

7、健康史 （1）肺組織裂傷出血：由于肺循環(huán)壓力低，出血量少且緩慢，多可自行停止。 （2）肋間或胸廓內(nèi)血管破裂出血：這是導(dǎo)致血胸最常見的原因，由于是體循環(huán)，壓力高，出血量大且不易自行停止，往往需要剖胸手術(shù)止血。 （3）心臟、大血管受損破裂：出血量多且急，易造成有效循環(huán)血量減少而致循環(huán)障礙或衰竭，甚至短期內(nèi)死于失血性休克。13 2.身體狀況 病情與出血量、出血速度和病人體質(zhì)有關(guān)。小量血胸（成人在0.5L以下）癥狀不明顯。中量（0.51.0L）和大量（ 1.0L以上）血胸，特別是急性出血時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降等低血容量性休克癥狀，以及氣管移向健側(cè)、患側(cè)胸部叩診呈濁音、呼吸音減低或消失等

8、胸腔積液體征。 3.輔助檢查 胸部X線檢查：小量血胸者，胸部X線檢查僅顯示肋膈角消失。大量血胸時，顯示胸膜腔有大片陰影，縱隔移向健側(cè)；合并氣胸者可見液平面。胸膜腔穿刺抽得血性液體時即可確診。 4.治療原則 非進(jìn)行性血胸可根據(jù)積血量多少，行胸腔穿刺抽除積血或行胸腔閉式引流，以促進(jìn)肺膨脹，改善呼吸。進(jìn)行性血胸，應(yīng)立即開胸探查。14二、護(hù)理診斷及合作性問題 1.氣體交換受損 與疼痛、胸部損傷、胸廓活動受限或肺萎陷有關(guān)。 2.疼痛 與組織損傷有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥 休克、膿胸。15三、護(hù)理目標(biāo)1.病人能維持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛得到緩解和控制。3.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。 16四、護(hù)理

9、措施 （一）急救護(hù)理 胸部損傷病人若出現(xiàn)危及生命的征象時，護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)師施以急救。 1.建立靜脈通路并保持其通暢，積極補(bǔ)充血容量和抗休克。 2.多根、多處肋骨骨折 對于出現(xiàn)反常呼吸的病人，可在胸壁軟化區(qū)置厚敷料加壓包扎，以減輕或消除胸壁的反常呼吸運(yùn)動，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。 3.開放性氣胸 立即用凡士林紗布加厚敷料封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸。 4.張力性氣胸 應(yīng)立即排氣減壓，即在患側(cè)鎖骨中線第二肋間用粗針頭穿刺排氣，再在尾端縛扎指套，剪一約1cm小口，使氣體只出不進(jìn)（圖12-2）。1718 （二）病情觀察 密切觀察生命體征觀察神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)

10、師并協(xié)助處理。出現(xiàn)下列征象提示胸腔進(jìn)行性血胸，應(yīng)立即開胸探查：脈搏逐漸增快、血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。閉式胸腔引流血液每小時超過200ml,連續(xù)3小時。血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。胸部X線顯示胸腔大片陰影且逐漸擴(kuò)大。19 （三）治療配合 1.保持呼吸道通暢 鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括吸痰和濕化。 2.減輕疼痛與不適 遵醫(yī)囑給予止痛劑。遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時必須由下向上疊瓦式固定。應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。 3.預(yù)防肺部和胸腔

11、感染 每4小時測量體溫1次，若有異常，及時通知醫(yī)師處理；及時更換引流瓶，避免胸腔引流管受壓、扭曲，保持胸腔閉式引流通暢；保持胸壁傷口敷料清潔、干燥，注意無菌操作。協(xié)助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動，促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少并發(fā)癥；鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰；對開放性損傷者，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。20 （四）胸膜腔閉式引流的護(hù)理 1.目的 引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。 2.適應(yīng)證 外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。 3.置管和置管位置 通常在手術(shù)室置管，緊急情況下可在急診室或病人床旁進(jìn)行。置管位置：積氣

12、：常選鎖骨中線第2肋間置管引流。積液積血：于腋中線和腋后線之間第68肋間插管引流。膿胸：常選擇膿液積聚的最低位置置管。 4.引流裝置 傳統(tǒng)的胸腔閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶式引流三種，目前臨床廣泛應(yīng)用的是一次性胸腔引流裝置（圖12-3）。2122 5.護(hù)理要點(diǎn) （1）保持管道密閉：隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落；保持水封瓶長玻璃管沒入水中34cm并直立；用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍；搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林

13、紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。 （2）防止感染：保持引流裝置無菌；保持朐壁引流口處敷料清潔、干燥，引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm,防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；按常規(guī)定時更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。23 （3）保持引流通暢：病人取半坐臥位，依靠重力引流；定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓；鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。 （4）觀察和記錄：密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。一般情況下，水柱上下的范圍為46cm。若水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完

14、全擴(kuò)張。若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時通知醫(yī)師處理；觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。24 （5）拔管：拔管指征：置管引流4872小時后，引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時引流液量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時，即可終止引流，考慮撥管。拔管方法：囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。拔管后觀察：拔管后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、

15、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。25 （五）健康教育 （1）向病人講解半臥位和胸腔引流的意義和注意事項(xiàng)，以取得合作。 （2）教育病人戒煙，并鼓勵病人早期活動。 （3）注意安全，防止發(fā)生意外事故。 （4）肋骨骨折病人在3個月后應(yīng)復(fù)查胸部X線檢查，以便了解骨折愈合情況。 （5）合理休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。26五、護(hù)理評價1.病人能否維持正常的呼吸功能。2.病人的疼痛是否得到緩解和控制。3.病人的并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。27第二節(jié) 膿胸病人的護(hù)理 膿胸是指膿性滲出液積聚于胸腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按致病菌可分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；接病變波及的范圍分為全膿胸和局限膿胸；按病理

16、發(fā)展過程分為急性和慢性膿胸。急性膿胸多為繼發(fā)性感染，最常見的原發(fā)感染灶來自于肺,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。感染侵犯胸膜后，引起大量胸液滲出，早期膿液稀薄，含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。隨著病程進(jìn)展，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿細(xì)胞和纖維蛋白增多，沉積于臟、壁胸膜表面，使膿液局限，肺膨脹受到限制。慢性膿胸是在急性膿胸的基礎(chǔ)上，隨著病情發(fā)展，毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉積在臟、壁胸膜上形成纖維板，構(gòu)成膿腔壁。腔內(nèi)有膿性沉淀物和肉芽組織，纖維板束縛肺組織，限制膨脹，胸廓受牽拉而內(nèi)陷，縱隔向患側(cè)移位。28一、護(hù)理評估 （一）健康史 了解病人發(fā)病情況及診治經(jīng)過，既往有無肺部疾病。 （二）身體狀

17、況 1.急性膿胸 常有高熱、脈快、呼吸急促、咳嗽、胸痛、全身乏力等癥狀。體格檢查時患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。 2.慢性膿胸 病人多有長期低熱、食欲減退、貧血、低蛋白 血癥等慢性全身中毒癥狀。體格檢查可見患側(cè)胸廓肋間隙變窄、呼吸音減弱或消失、脊柱側(cè)彎等。29 （三）輔助檢查 1.急性膿胸 患側(cè)胸腔顯示有積液所致的大片密度增高陰影。B超探及胸腔積液的部位和積液量。胸膜腔穿刺?？沙槌瞿撘骸?2.慢性膿胸 X線可顯示患側(cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，縱隔移向患側(cè)，患側(cè)有大片密度增高陰影。CT可顯示膿腔的范圍和部位。 （四）治療原則 1.急性膿胸 根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素；徹

18、底排凈膿液，盡早、反復(fù)實(shí)施胸膜腔穿刺抽出膿液，促進(jìn)肺早日復(fù)張；控制原發(fā)感染灶；全身支持治療。 2.慢性膿胸 主要是去除致病原因，消除膿腔；盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。30二、護(hù)理診斷及合作性問題 1.氣體交換受損 與胸腔積液壓迫肺，胸廓活動受限有關(guān)。 2.體溫過高 與感染有關(guān)。 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)攝入不足，消耗增加有關(guān)。 4.疼痛 與炎癥刺激、手術(shù)有關(guān)。31三、護(hù)理目標(biāo)1.病人的呼吸功能得到改善。2.病人飲食增加，營養(yǎng)狀況得到改善。3.體溫恢復(fù)正常。4.疼痛減輕或消失。32四、護(hù)理措施 （一）改善呼吸功能 病人常取半臥位；保持胸腔引流管通暢，維持有效的引流；大量積液引流時

19、，膿液應(yīng)緩慢引出，注意觀察呼吸和循環(huán)功能變化；術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹氣球等方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，以增加通氣容量。 （二）改善營養(yǎng)狀況 合理調(diào)配飲食，鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高熱量和富含維生素的食物。注意糾正貧血、低蛋白血癥。33 （三）對癥護(hù)理 1.降溫 高熱病人采用藥物或物理方法降溫。 2.疼痛護(hù)理胸廓成型術(shù)病人定時檢查、調(diào)整胸帶松緊度，指導(dǎo)做腹式深呼吸，減少胸廓運(yùn)動，必要時采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施。 （四）健康教育 （1）教會急、慢性膿胸病人自我保健的知識和方法，合理安排休息、活動、飲食等，預(yù)防上呼吸道感染。出院后應(yīng)逐步進(jìn)行增加肺活量的鍛煉。 （2）指導(dǎo)胸廓成型術(shù)病人，在生活、工作

20、中注意保持直立姿勢，減少脊柱側(cè)彎和術(shù)側(cè)肩下垂的發(fā)生。34五、護(hù)理評價1.呼吸功能有無改善。2.病人飲食是否增加，營養(yǎng)狀況有無得到改善。3.體溫是否恢復(fù)正常。4.疼痛有無減輕或消失。35第三節(jié) 肺癌外科治療病人的護(hù)理 肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，亦稱支氣管肺癌。目前在我國肺癌是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，在歐美某些國家和我國大城市中，發(fā)病率已躍居男性各種腫瘤的首位。肺癌病人以男性居多，男女之比約為（35）1,目前女性肺癌的發(fā)病率增長要快于男性。發(fā)病年齡多在40歲以上。按細(xì)胞類型將肺癌分為四類：鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌。其中最常見的是鱗狀細(xì)胞癌，惡性程度最高的是小細(xì)胞癌。肺癌可通

21、過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。36一、護(hù)理評估 （一）健康史 了解病人的家族史、飲食習(xí)慣、居住地生活習(xí)慣及有無長期酗酒、吸煙等；家中有無肺部疾病、肺癌、食管癌病人；有無伴隨疾病等。 （二）身體狀況 1.早期肺癌 病人可出現(xiàn)間歇性咳嗽，痰中帶血絲等癥狀。當(dāng)癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳）?？垢腥?、止咳治療效果不佳。當(dāng)較大的支氣管不同程度阻塞時，可出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱、胸痛和喘鳴等癥狀。37 2.晚期肺癌 除了食欲不振、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀。例如，胸痛、呼吸困難、胸腔積液、聲音嘶啞

22、、吞咽困難等。 3.其他癥狀 少數(shù)病人由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，出現(xiàn)肺部以外的非轉(zhuǎn)移性癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征、庫欣綜合征、重癥肌無力及男性乳腺增大等。38 （三）輔助檢查 1.X線 是診斷肺癌的一個重要手段，可辨認(rèn)直徑大于0.5cm的周圍型肺癌。 2.CT與MRI 容易發(fā)現(xiàn)微小病灶和X線檢查不易發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)的病變。 3.痰細(xì)胞學(xué)檢查 中心型肺癌，特別是伴有血痰者，痰中易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。 4.纖維支氣管鏡檢查 對中心型肺癌診斷非常有價值，可直觀到腫瘤、鉗取病變組織、刮取腫瘤表面細(xì)胞或吸取支氣管內(nèi)分泌物。39 （四）治療原則 目前，對肺癌多以手術(shù)治療為主，輔以放射療法、化學(xué)療法、中醫(yī)中藥及支持治療等綜合治療

23、措施。手術(shù)療法適于肺癌病灶較小，局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；放射療法是消滅局部肺癌病灶的一種手段，主要用于手術(shù)后殘留病灶的處理或配合化療；化學(xué)療法對于分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，療效較好。 （五）心理-社會狀況 了解病人對疾病的認(rèn)知程度，對解決進(jìn)食障礙的要求；家屬對病人的關(guān)心程度、家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力等。40二、護(hù)理診斷及合作性問題1.氣體交換受損 與肺不張、切除肺組織、胸腔積液有關(guān)。2.焦慮 與手術(shù)、癌癥晚期有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 肺不張、急性肺水腫、心律失常等。4.知識缺乏 缺乏肺癌治療、護(hù)理、康復(fù)知識。41三、護(hù)理目標(biāo)1.呼吸功能恢復(fù)正常。2.病人的焦慮得到緩解。3.病人的并

24、發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.病人了解肺癌知識，術(shù)后配合治療。42四、護(hù)理措施 （一）術(shù)前護(hù)理 1.戒煙 肺癌病人術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上。 2.保持呼吸道通暢 若痰液黏稠不易咳出，可行超聲霧化。 3.防治呼吸道感染 有呼吸道感染癥狀者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。 4.適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸與有效咳嗽和翻身的訓(xùn)練。43 （二）術(shù)后護(hù)理 1.體位 麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位。肺葉切除病人可取側(cè)臥位，一側(cè)全肺切除病人，避免完全側(cè)臥，以防止縱隔移位壓迫健側(cè)肺，可采取1/4側(cè)臥位。 2.病情觀察 術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸等變化，注意有無血容量不足和心功能不全的發(fā)生。44 3.呼吸道護(hù)理 （1）術(shù)后帶

25、氣管插管返回病房的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置，防止滑出或移向一側(cè)支氣管，造成通氣量不足。觀察呼吸深度、頻率、動脈血氧飽和度是否正常。 （2）對于術(shù)前心肺功能差、術(shù)后動脈血氧飽和度過低者，術(shù)后早期可短時間使用呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣時，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜輕柔敏捷，每次吸痰不超過15秒，吸痰前吸氧濃度調(diào)至70%以上。 （3）鼓勵并協(xié)助深呼吸及咳嗽，每12小時叩背排痰1次。術(shù)后早期由護(hù)士協(xié)助完成。 （4）痰液黏稠時可采用超聲霧化吸入，在吸入液體中加入抗生素、激素效果更佳。45 4.閉式胸腔引流護(hù)理 定時觀察胸腔引流是否通暢，術(shù)后早期特別注意觀察引流量。當(dāng)病人翻身時，注意保護(hù)引流管，避

26、免牽拉、受壓或脫出。 5.術(shù)后上肢功能康復(fù)訓(xùn)練 適時早期活動可促進(jìn)呼吸運(yùn)動，防止肺不張和患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬。46 6.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 （1）肺不張與肺部感染：大多發(fā)生于手術(shù)后48小時內(nèi)，預(yù)防的主要措施是術(shù)后早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運(yùn)動，避免限制呼吸的胸廓固定和綁扎。發(fā)生肺不張或感染后，協(xié)助病人排痰，霧化吸入，或用支氣管鏡吸痰。 （2）急性肺水腫：肺切除術(shù)后特別是伴有心、腎功能不全的病人，避免補(bǔ)液過快、過多，以減少急性肺水腫的發(fā)生。一旦出現(xiàn)急性肺水腫，應(yīng)立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強(qiáng)心等治療措施。 （3）心律失常：高齡、冠心病患者胸部手術(shù)后心律失常發(fā)生率較高，對這樣的病人術(shù)后要及時去

27、除并發(fā)心律失常的誘因，嚴(yán)重的心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物治療。47 7.放射治療肺部并發(fā)癥的護(hù)理 照射量越大或照射體積越大，越容易產(chǎn)生放射性肺損傷。肺損傷早期為放射性肺炎階段，后期為肺纖維化階段。放射性肺損傷一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)減小劑量或停止照射，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防或控制肺內(nèi)感染。對于有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、矽肺以及肺功能障礙的肺癌病人，選擇放射療法應(yīng)慎重。48 （三）健康教育 1.了解吸煙的危害，鼓勵戒煙。 2.術(shù)后需要化療或放療時，應(yīng)使病人理解治療意義，并按時接受治療。 3.了解預(yù)防呼吸道感染的重要性。術(shù)后一段時間內(nèi)避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學(xué)刺激物接觸。 4.定期復(fù)

28、查，若出現(xiàn)傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀時，應(yīng)返院治療。49五、護(hù)理評價1.呼吸功能是否恢復(fù)正常。2.病人的焦慮是否得到緩解。3.病人的并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.病人是否了解肺癌知識，術(shù)后能否配合治療。50第四節(jié) 食管癌病人的護(hù)理 食管癌是引起食管阻塞最常見的原因之一。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。食管癌多位于胸中段，下段次之，上段較少。90%以上的食管癌屬鱗狀上皮細(xì)胞癌，其次是腺癌。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。51一、護(hù)理評估 （一）健康史 了解病人的飲食情況、家族史、營養(yǎng)狀況及有無食管疾病。 （二）身體狀況 食管癌早期可有咽下食物哽噎

29、感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感。隨病情進(jìn)展，癥狀逐漸加重。進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀，先是難咽下干的食物，繼則半流食，最后水和唾液也難以咽下。晚期病人體重減輕、貧血，最后呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。癌腫侵犯食管外組織、器官，可出現(xiàn)聲音嘶啞，持續(xù)性胸痛、背痛，嗆咳及大量嘔血等。52 （三）輔助檢查 1.食管吞鋇X線檢查 早期食管癌表現(xiàn)為局限黏膜破壞，小的龕影或潰瘍；中、晚期可見充盈缺損，管腔狹窄和梗阻。 2.食管鏡檢查 食管鏡下更容易觀察到早期食管黏膜病變，并可以鉗取組織進(jìn)行病理檢查。 3.食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 是我國首創(chuàng)的一種用于普查早期食管癌的檢測方法，陽性率可達(dá)90%，是診斷早期食

30、管癌的可靠方法之一。53 （四）治療原則 食管癌首選手術(shù)療法。對于晚期不能切除癌腫的病人，可采取開腹胃造瘺或食管腔內(nèi)放置鈦合金支架。放射療法適用于食管上段癌或晚期癌，以及術(shù)后輔助治療?；瘜W(xué)藥物療法主要用于輔助治療及緩解晚期病情進(jìn)展。54二、護(hù)理診斷及合作性問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少和腫瘤消耗有關(guān)。2.體液不足 與進(jìn)食困難、攝入不足有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)紊亂，肺部感染，吻合口瘺等。55三、護(hù)理目標(biāo)1.病人營養(yǎng)和全身狀況得到改善。2.病人體液量恢復(fù)平衡。3.手術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防或及時處理。56四、護(hù)理措施 （一）術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理 對于早、中期的病人，說明手術(shù)治療的意義、效果，使其接受手術(shù)治療；晚期病人，在接受綜合治療的基礎(chǔ)上，共同商討解決進(jìn)食的方法。 2.口腔護(hù)理 不能進(jìn)