1、病歷書寫缺陷法律風險摘要該文從證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性角度出發(fā)，通過對不同案例的病歷缺陷進行分析，總結(jié)出可能導致的不同法律風險。作者力爭通過對不同法律風險帶來的法律后果進行分析，促使醫(yī)務(wù)人 員對病歷書寫缺陷的后果有更清晰的認識，重視并提高病歷書寫能力, 認識到病歷是醫(yī)療侵權(quán)案件審理中最重要的證據(jù)，書寫病歷的過程實 際上就是書寫證據(jù)的過程。醫(yī)務(wù)人員不能忽視病歷書寫的缺陷，書寫 過程中應(yīng)嚴格按照病歷書寫規(guī)范的要求，牢記病歷書寫的目的, 讓病歷在訴訟中具備其應(yīng)有的功能。關(guān)鍵詞證據(jù)；病歷；書寫缺陷；法律風險眾所周知，任何訴訟都是H繞證據(jù)來開展的，證據(jù)是一個案件認 定事實的基木依據(jù)。司法的權(quán)威性依賴

2、于客觀的事實調(diào)查、嚴謹?shù)淖C 據(jù)論證以及專業(yè)的鑒定意見等1。訴訟中，要想證明自己的觀點, 必須有證據(jù)證明，現(xiàn)實中發(fā)生的事實并不一定是被法官認可的事實。證據(jù)的認定通常通過對證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性來進行論證。就醫(yī)療損害責任糾紛而言，醫(yī)方能夠提供的證據(jù)主要是病歷資料、鑒 定結(jié)論，少數(shù)案件可能存在錄音錄像，但最關(guān)鍵的證據(jù)永遠是病歷資 料，因為醫(yī)療鑒定結(jié)論也是以病歷資料作為基礎(chǔ)得出的結(jié)論。病案不 僅為醫(yī)院醫(yī)教研提供寶貴的原始資料，也為醫(yī)療事故、法律糾紛提供 可靠的法律依據(jù)，病案作為具有法律依據(jù)的文件，在醫(yī)院管理、衛(wèi)生 統(tǒng)計、司法鑒定、醫(yī)療保險等方面有著廣泛的用途2。病歷資料在 訴訟中屬于書證的一種，

3、它是患者診療過程的書面記載，是醫(yī)務(wù)人員 在對患者行問診、查體、診斷.治療.護理等醫(yī)療活動中獲得的相關(guān) 資料及總結(jié)3,其主要作用是用以證明醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范。因 此病歷資料對于醫(yī)療損害責任糾紛而言，是否具備證據(jù)的三性就成為 醫(yī)方能否勝訴的關(guān)鍵。木文從證據(jù)的真實性、合法性.關(guān)聯(lián)性三個方 而對病歷書寫缺陷存在的不同法律風險進行論證，促進醫(yī)務(wù)人員和醫(yī) 療機構(gòu)重視病歷的法律作用。1病歷書寫缺陷導致不具備證據(jù)真實性的風險證據(jù)的真實性又稱為證據(jù)的客觀性，主要指證據(jù)所反映的事實應(yīng) 當是真實的、客觀存在的，而非虛構(gòu)的。病歷書寫的真實性是指病歷 書寫中的內(nèi)容所反映的患者治療過程、醫(yī)生的醫(yī)療行為應(yīng)當是真實的、 客

4、觀存在的，而不是虛構(gòu)的.不真實、不完整的內(nèi)容。病歷書寫缺陷 導致不具備證據(jù)真實性的風險主要有以下幾種情形:復(fù)制、拷貝病歷資料在電子信息技術(shù)廣泛應(yīng)用在醫(yī)學等各個領(lǐng)域的背景下，電子病歷 己成為重要的現(xiàn)代化管理記錄載體，其在提供快捷方便的同時，也使 得一些醫(yī)療人員產(chǎn)生過度依賴模板的習慣，過多地復(fù)制粘貼，無法真 實反映患者的實際情況4。電子病歷很多資料項具有共性，醫(yī)師在 書寫時往往忽略了具體到每個病人病情時需要的修改5,導致病歷 記載內(nèi)容與患者實際信息不相符，最后可能被認定為病歷資料不具備 真實性。例：患者性別、年齡、病史、住院前檢查結(jié)果等內(nèi)容未修改 導致庭審過程中發(fā)現(xiàn)病歷記載內(nèi)容與實際情況不相符，該

5、份病歷可能 因該缺陷導致不具備真實性，如果因此導致無法進行醫(yī)療鑒定，醫(yī)方 還可能因此承擔不能進行醫(yī)療鑒定的不利后果。2.2病史詢問不全，不詳細，記錄內(nèi)容與實際情況不一致根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求，患者就診后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當詢問現(xiàn) 病史.過去史、過敏史等內(nèi)容，但個別醫(yī)務(wù)人員詢問病史不詳細，導 致病歷資料中病史記錄不全.不詳細，其至病歷記錄內(nèi)容與實際情況 不一致。例如某患者腹部可見明顯手術(shù)疤痕，但病歷中記錄無手術(shù)史, 同時又記錄腹部體格檢查內(nèi)容，從該內(nèi)容可看出要么未詢問病史，要 么未進行腹部體格檢查，病歷記錄內(nèi)容不真實導致其記錄的內(nèi)容不具 備證據(jù)的真實性。1.3病歷記載自相矛盾，醫(yī)護記錄不一致病歷記錄應(yīng)當

6、客觀真實，但由于醫(yī)護溝通不當，醫(yī)護人員記錄不 準確導致醫(yī)護記錄不一致，因此病歷喪失真實性。例某食道癌患者術(shù) 后出現(xiàn)吻合口痿，醫(yī)生病程記錄胸腔閉式引流管24小時引流量為50mb護理記錄24小時引流星為lOOmh根據(jù)診療規(guī)范，24小時引流量必須M50ml才具備拔管指征，此時醫(yī)生根據(jù)其記錄拔管符合指征, 但是根據(jù)護理記錄內(nèi)容則不符合拔管指征。本案例由于醫(yī)護記錄不一 致導致無法判斷醫(yī)生記錄準確還是護士記錄準確，可能導致病歷記錄 內(nèi)容不具備真實性或者按照不利于醫(yī)方的記錄內(nèi)容進行判定。1.4病歷記錄內(nèi)容與收費清單等其他內(nèi)容不一致病歷記錄的內(nèi)容應(yīng)當能夠與其他醫(yī)療資料相對應(yīng)，否則可能導致 病歷記錄內(nèi)容不具備真

7、實性。例如某放療患者,病歷記錄放療118次, 但收費清單記錄為125次，經(jīng)調(diào)查核實是由于病區(qū)收費人員將制作鉛板的費用按照放療費用收取，但由于無其他資料證實實際放療次數(shù)而 導致病歷記錄不具備真實性，最終因該缺陷導致無法進行醫(yī)療鑒定, 若按照118次則放療劑量符合醫(yī)療規(guī)范，若按照125次則放療劑量超 量，最終由于病歷記錄內(nèi)容與收費清單不一致導致病歷真實性無法認 定，承擔敗訴后果。2病歷書寫缺陷導致不具備證據(jù)合法性的風險證據(jù)的合法性是指證據(jù)的主體.形式.來源.內(nèi)容符合法律規(guī)定 的要求。具體到病歷資料而言，是指提交的病歷資料完成的主體.格 式.內(nèi)容等符合衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章等規(guī)定的要求。2.1病

8、歷書寫主體存在缺陷根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（以下簡稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師法） 第二十三條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員即應(yīng)當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，醫(yī)師實施醫(yī)療、 預(yù)防.保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并 按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書。但實際工作中經(jīng)常有實習醫(yī)務(wù)人員.見 習醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)師等人員書寫病歷，上級醫(yī)師未審簽的情況發(fā)生, 由于這些書寫病歷的人員不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，又沒有上級醫(yī)師的審 簽，他們書寫的病歷資料因書寫主體不具備法定資質(zhì)，而導致其書寫 的內(nèi)容不具備合法性。2.2病歷書寫格式存在缺陷病歷內(nèi)容應(yīng)當符合相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)的要求，否則可能導致不具 備合法性。例如：有的手術(shù)同意書，由患者親屬簽署，但

9、無患者的授 權(quán)委托書，由于患者具備完全民事行為能力，若無授權(quán)委托，則其親 屬簽署手術(shù)同意書不符合法律規(guī)定，該手術(shù)同意書不具備合法性。2.3病歷資料完成時間存在缺陷根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求，病歷資料的不同內(nèi)容完成時間有不 同的規(guī)定，若因為書寫時間超過法律法規(guī)規(guī)定的時間，則可能導致該 內(nèi)容不具備合法性。例如病歷書寫規(guī)范要求搶救記錄應(yīng)當于搶救 結(jié)束后6小時內(nèi)補記完成，搶救結(jié)束6小時以后補記的內(nèi)容不符合法 律法規(guī)的要求，則該搶救記錄不具備證據(jù)的合法性。3病歷書寫缺陷導致不具備證據(jù)關(guān)聯(lián)性的風險證據(jù)的關(guān)聯(lián)性是指提交的證據(jù)與待證事實之間應(yīng)當存在關(guān)聯(lián)。具 體到病歷書寫而言，病歷作為證據(jù)的目的主要包扌舌證明醫(yī)療行為

10、不存 在醫(yī)療過錯.醫(yī)療過錯與損害后果之間無因果關(guān)系、具備免責情形、 履行了知情告知義務(wù)等內(nèi)容，如果病歷書寫存在缺陷，可能導致無法 證明以上事實。3.1病歷書寫缺陷導致無法證明不存在醫(yī)療過錯病歷在醫(yī)療糾紛訴訟過程中最重要的功能是為了整個醫(yī)療行為符 合醫(yī)療規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯，但是如果病歷書寫存在缺陷，就可能 喪失該功能，導致不能證明醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范，其至可能成為反 證，被患方用以證明醫(yī)療行為存在過錯。例如某患者甲狀腺手術(shù)術(shù)后 岀現(xiàn)聲音嘶啞.呼吸困難等喉返神經(jīng)損傷癥狀，由于該患者病歷手術(shù) 記錄中未記錄暴露及保護喉返神經(jīng)的內(nèi)容導致醫(yī)療技術(shù)鑒定認為：根 據(jù)現(xiàn)有病歷資料無法證明手術(shù)過程中已盡到合理注

11、意義務(wù)，導致喉返 神經(jīng)損傷，醫(yī)方應(yīng)承擔主要責任。木案如果手術(shù)記錄完善，對于術(shù)中喉返神經(jīng)保護內(nèi)容記錄詳實，則不會導致承擔賠償責任，因甲狀腺手 術(shù)即使醫(yī)務(wù)人員盡到合理注意義務(wù)，手術(shù)過程完全符合醫(yī)療規(guī)范，仍 有一定概率會岀現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。事實上，據(jù)當事醫(yī)生陳述，術(shù)中暴 露并保護喉返神經(jīng)是常規(guī)做法，手術(shù)中確實采取了神經(jīng)保護措施，只 是手術(shù)記錄中沒有記錄。正是由于病歷書寫存在缺陷，導致無法證明 醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范，進而被推定存在醫(yī)療過錯。3.2病歷書寫缺陷導致不能證明醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系病歷在訴訟過程中的另外一項功能是證明醫(yī)療行為與損害后果之 間無因果關(guān)系，但是有時候由于病歷書寫缺陷導

12、致無法證明上述情況。例如某交通事故患者，多發(fā)傷入院，由于病歷中對術(shù)前神經(jīng)損傷描述 存在缺陷，導致無法區(qū)分是交通事故引起的神經(jīng)損傷還是醫(yī)療行為導 致的神經(jīng)損傷，最后法院判決醫(yī)療機構(gòu)與交通事故肇事方各自承擔50%的賠償責任。3.3病歷書寫缺陷導致無法證明具備免責情形醫(yī)療事故處理條例第三十三條規(guī)定了 6種醫(yī)療機構(gòu)免責的情形，侵權(quán)責任法第六十條規(guī)定了 3種醫(yī)療機構(gòu)的免責情形，但由于醫(yī)務(wù)人員病歷書寫缺陷導致無法證明具備免責情形。例如某口血病 患者住院期間己行頭顱CT檢查，夜間突發(fā)煩躁不安等癥狀，值班醫(yī) 生建議急診行頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血，患者家屬認為前一天才做 過頭顱CT檢查，拒絕夜間再次檢查，認為醫(yī)

13、務(wù)人員是為了多收錢, 值班醫(yī)生建議無效后未在病歷中書寫醫(yī)患溝通記錄并請患者簽字，后 患者因顱內(nèi)岀血致腦疝搶救無效死亡。該案因病歷中無法體現(xiàn)已經(jīng)建 議行CT檢查，患者拒絕的事實導致醫(yī)療鑒定認為醫(yī)務(wù)人員未盡到合 理的注意義務(wù)，夜間未進行頭顱CT檢查導致延誤診斷。醫(yī)務(wù)人員的 陳述由于沒有證據(jù)證明，法庭未了采納，若病歷書寫完善，有證據(jù)證 明是由于患方拒絕或者不配合診療，則醫(yī)療機構(gòu)就具備免責情形了。3.4病歷書寫缺陷導致不能證明履行了必要的告知義務(wù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當充分尊重患者的知情同意權(quán)，知情同意由知情、理 解.同意三部分組成6。根據(jù)侵權(quán)責任法等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當盡到告知義務(wù)，未盡到告知義務(wù)導

14、致患者出現(xiàn)損害后果 的應(yīng)當承擔賠償責任。部分醫(yī)務(wù)人員由于病歷書寫缺陷導致無法證明 己經(jīng)履行了告知義務(wù)。例如某患者手術(shù)需使用價值昂貴的醫(yī)療耗材, 但醫(yī)務(wù)人員使用前未與患者簽署同意書，術(shù)后患者以不知情且費用過 于昂貴為由訴至法院，法院認為使用價值昂貴的醫(yī)療耗材或者藥品前 應(yīng)當告知患者并取得同意，醫(yī)務(wù)人員的行為侵犯了患者的知情權(quán)，應(yīng) 當承擔賠償責任。4結(jié)束語病歷是醫(yī)療侵權(quán)案件審理中最重要的證據(jù)，因此書寫病歷的過程 實際上就是書寫證據(jù)的過程，病歷書寫缺陷可能導致病歷喪失其證據(jù) 資格或者證明力。病歷資料是一把雙刃劍，醫(yī)務(wù)人員可以通過它證明 自己的診療行為準確.恰當；但若病歷暴露了醫(yī)務(wù)人員的過失，患者 也可以利用它證明診療行為的不當7。醫(yī)務(wù)人員不能忽視病歷書寫 的缺陷，應(yīng)當重視病歷的法律地位，病歷書寫過程中嚴格按照病歷書寫規(guī)范等法律法規(guī)的要求，讓病歷在訴訟中具備其應(yīng)有的功能, 能夠作為醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中的有力證據(jù)。參考文獻1史卓敏，莊立君，李麗軍，等北京地區(qū)十年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序因素的回顧性研究J中華醫(yī)院管理,2014, 30(9)： 696-698.2周媛淺談依法管理病案J 中國病案，2006, 7 (增)：127.3董秀萍，史佳敏，周哲穎病案首頁應(yīng)用中存在的問題及措施J 中國病案，2014, 15 (2)： 20-21.4鄧恒兵從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定