1、三基培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題含答案三基培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試題姓名 :得分 :一、單選題 :1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確()A 、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E、文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確()A 、癥狀及體征的變化B、體檢結(jié)果及分析C、各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D、每天均應(yīng)記錄一次E、臨床操作及治療措施3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的就是()A, 入院記錄需在24 小時(shí)內(nèi)完成B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C、接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的就是

2、()A 、首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài)、病程記錄一般可2-3 天記錄一次C、危重病人需每天或隨時(shí)記錄D、會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E、應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)5、下列哪項(xiàng)不就是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容()A 、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B 、上級(jí)醫(yī)師查房記錄C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D、患者簽署意見(jiàn)并簽名E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的就是()A 、指具有生病危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B 、每一次搶救都要有搶救記錄C、無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D 、搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求()A 、讓患者盡

3、量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B 、不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C、應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D、文字工整 ,字跡清晰 ,表述準(zhǔn)確 ,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確三基培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題含答案8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為()A 、術(shù)后 6 小時(shí)B、術(shù)后 8 小時(shí)C、術(shù)后 10 分鐘D 、術(shù)后即刻E、術(shù)后 24小時(shí)9、問(wèn)診正確的就是()A 、您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)不B 、您右上腹痛反射到右肩痛不C、解大便有里急后重不D、您覺(jué)得主要就是哪里不適E 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛不10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成()A 、 7 天B、 9 天C、 14 天D 、 3 天E、24 小時(shí)11、下列義務(wù)

4、人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利()A 、科主任B、經(jīng)管主治醫(yī)師C、 副主任醫(yī)師D 、主任醫(yī)師E、住院醫(yī)師12、病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程,就是指()A 、 主訴B、現(xiàn)病史C、 既往史D、 個(gè)人史E、家族史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于()A 、 主訴B、現(xiàn)病史C、 既往史D、 個(gè)人史E、家族史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()A 、 主訴B、現(xiàn)病史C、 既往史D、 個(gè)人史E、家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后()小時(shí)內(nèi)完成A 、 8 小時(shí)B 24 小時(shí)、C、 48 小時(shí)、D、 72 小時(shí)E、 6 小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程A 、

5、3 天B 、1 天C2 天、 D、 4 天E、 5 天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng) ,應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師 ()作為病情及診療情況總結(jié)。A 、 每月B 、 兩月一次C、 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D 、 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到()A 、小時(shí)B、分鐘C、秒鐘D、不必記錄時(shí)刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成() 后書(shū)寫(xiě)。A 、 1 小時(shí)B、 2 小時(shí)C、 3 小時(shí)D、 即刻20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在 ()小時(shí)內(nèi)完成。A 、 24B、 48C、 72D、 10 分鐘三基培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題含答案二、多選題:1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)()A 、傳染病史及接觸史B 、手術(shù)外傷史C、家族遺傳病

6、史D 、局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)()A 、 會(huì)診記錄B、 麻醉記錄C、術(shù)前討論記錄D、 階段小結(jié)E、出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄()A 、胃大部切除B、 胃癌手術(shù)C、食道癌手術(shù)D 、 患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義()A 、一級(jí)護(hù)理的病人B、 危重病人C、病情可能變化的病人D、當(dāng)天術(shù)后的病人E、醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括()A 、 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B、 伴隨癥狀C、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D 、與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E、 性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括()A 、入院記

7、錄B、 再次或多次入院記錄C、24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄D 、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E、死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí),應(yīng)記錄 ()A 、名稱B、型號(hào)C、使用數(shù)量D、廠家E、 地址8、死亡病例討論記錄,討論的內(nèi)容包括 ()A 、疾病的診斷B、 疾病的治療C、 死亡原因D、 死亡診斷E、死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書(shū),記錄的內(nèi)容包括 ()A 、住院病歷號(hào)B、 診斷C、 輸血指征D、 輸血前有關(guān)檢查E、 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期10、門(mén)診病歷包含()A 、病歷首頁(yè)B、病歷記錄C、檢查單D、 檢查報(bào)告單E、醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、判斷題 :三基培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題含答案1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。(

8、)2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18 個(gè)字。()3、年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。()4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、診斷與手術(shù)名稱不需要加(“” )以示區(qū)別()5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),也可由進(jìn)修、 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。( )6、死亡病例討論記錄就是指在患者死亡一月內(nèi),由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。()7、病危 (重 )通知書(shū)就是指患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。()8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起,2 整年以上才

9、循序使用打印病歷。()9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2 頁(yè) ,當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2 頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。()10、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成。()四、簡(jiǎn)答題 :1、應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？4、出院記錄內(nèi)容包括什么？5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？單選 :1、 D2、D3、E4、A5、B6、D7、 A8、 D9、D10、 A 11、A12、 B13、 C14、 D15、 B16 、 A17、 A18、B 19、 D20、 B多選 :1、ABDE2、ABCE3、 ABCD 4、ABCD5、 ABCD6、ABCD7、 ABCD8、 ABCD 9 、 ABCDE10、 ABCDE判斷題 :1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10簡(jiǎn)答題 :1、24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄