1,高血壓的診斷和治療進展,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院曹廣智,個人主頁：【杏林村】電子信箱：Caogv或8517bz-電話：辦（0532）3863363或3865385,3867284轉(zhuǎn)8152,2,概況,高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓病）和繼發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。高血壓和動脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)住?3,我國高血壓的患病率,我國是高血壓大國，據(jù)1991年的調(diào)查結(jié)果推算目前高血壓患者已達一億五千萬以上。高血壓的患病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。,4,青島地區(qū)農(nóng)村居民原發(fā)性高血壓患病率2000年調(diào)查結(jié)果,共調(diào)查3700名，其中男1656名，女2044名?；疾÷孰S年齡增長而增長，39歲的女性患病率顯著低于男性（P0.01）。中華心血管病雜志2001；29（3）：131.,5,高血壓的診斷和分期,有關(guān)原發(fā)性高血壓的診斷與分期，20年來國際上已有多次修訂，國內(nèi)自1979年第一版高等醫(yī)學(xué)統(tǒng)編內(nèi)科教材推薦采用1978年WHO標(biāo)準(zhǔn)以來，一致采用這個標(biāo)準(zhǔn)。最新的全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材第五版已經(jīng)采用1999年WHO及ISH（世界高血壓聯(lián)盟）關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,6,1999年WHO及ISH關(guān)于成年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。,7,心血管病的危險因素,8,WHO1999決定治療的危險度分級,注：10年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件的危險性為：低危組80mmHg者腦卒中的相對危險性是脈壓50歲患者為多見，發(fā)病率約10.5%，國內(nèi)病死率為44-87%。腦出血的部位80%發(fā)生于大腦半球，20%發(fā)生于小腦和腦干，常見于大腦中動脈系統(tǒng)。腦血栓的發(fā)病高峰在60歲左右，發(fā)生于大腦中動脈43%，大腦前動脈5%，基底動脈7%，椎動脈7%，大腦后動脈9%，其它部位29%。抗高血壓治療可使腦卒中病死率下降42%。,高血壓與腦卒中,15,高血壓危險性和抗高血壓治療必要性,高血壓與左室肥厚,左室肥厚（LVH）是持續(xù)性高血壓常見并發(fā)癥，其發(fā)生率25-30%。LVH導(dǎo)致心室壁僵硬，加速冠狀動脈粥樣硬化的進展，引起和加重心肌缺血，發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者發(fā)生發(fā)作性室性心動過速）、舒張功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。,16,高血壓危險性和抗高血壓治療必要性,尸檢發(fā)現(xiàn)，40-49歲高血壓患者冠狀動脈的硬化程度與非高血壓患者60-70歲相當(dāng)。高血壓患者較血壓正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且與血壓升高的程度成正相關(guān)。50%的男性和75%女性冠心病患者合并高血壓，透壁性心肌梗塞患者60%有原發(fā)性高血壓史?？垢哐獕褐委熆墒构谛牟〉牟∷缆式档?4%。,高血壓與冠心病,17,高血壓危險性和抗高血壓治療必要性,高血壓理想治療試驗與心腦血管病,高血壓理想治療（HypertensionOptimaltreatment,HOT）結(jié)果表明，降壓治療平均血壓達到138.5/82.6mmHg主要心腦血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的腦卒中及所有其他心血管病的死亡危險性降低最明顯。對于心肌梗塞的危險性減少無明確的最低舒張壓，收縮壓降至142.2mmHg心肌梗塞的危險性下降最明顯。,18,高血壓危險性和抗高血壓治療必要性,高血壓心力衰竭可分為急性和慢性，但以慢性者居多。慢性心力衰竭表現(xiàn)為舒張功能不全和/或收縮功能不全，單純舒張功能不全占13-42%。在美國高血壓已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血壓。高血壓并充血性心力衰竭者，平均生存時間：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。積極控制高血壓可使高血壓性充血性心力衰竭的發(fā)生率降低55%。,高血壓與心力衰竭,19,高血壓危險性和抗高血壓治療必要性,血壓正常偏高（135/85mmHg）者發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓（120/80mmHg）的個體高出兩倍。高血壓3級（180/110mmHg）的病人發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓個體高出12倍。,高血壓與腎臟,20,我國城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2002.5.24新華社）,21,動態(tài)血壓檢測的應(yīng)用,動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）可每隔15、30或60分鐘自動測量血壓一次，客觀反應(yīng)實際血壓水平。正常人的動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（勺型），即夜間血壓最低，清晨起床后迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，繼之緩慢下降。明顯靶器官損害、嚴(yán)重高血壓及繼發(fā)性高血壓者晝夜節(jié)律可消失。動態(tài)血壓檢測目前尚無統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)。參考的正常上限標(biāo)準(zhǔn)如下：24小時平均血壓白晝均值10%，如降低10%，可認(rèn)為晝夜節(jié)律消失。可用于“白大衣高血壓”的診斷。評價抗高血壓藥物療效。,22,原發(fā)性高血壓人降壓治療的目標(biāo),將血壓降至140/90mmHg以下。對于中青年患者（60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg以下。,目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療在有效地控制血壓的同時，也要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。由于血壓與心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性關(guān)系，因此有效控制血壓非常重要。,23,高血壓的治療程序（正常高值、級和級患者）,注：TOD為靶器官損害。ACD為伴發(fā)的臨床情況包括心血管病和腎臟疾病。,24,高血壓藥物治療的用藥原則,對輕、中度高血壓，任何藥物開始治療時應(yīng)從小劑量開始，以減少副作用。盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時的長效藥物。合理選擇聯(lián)合用藥以達到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。,25,選擇抗高血壓藥物應(yīng)注意的問題：,病人存在的心血管危險因素。有無靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。有無其他伴隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用。注意聯(lián)合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。藥物降低心血管危險的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；颊唛L期治療的經(jīng)濟承擔(dān)能力。,本著個體化的用藥原則為病人選擇適宜的藥物，藥物選擇應(yīng)考慮如下因素：,26,各類抗高血壓藥的臨床應(yīng)用,目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ATRA）和1受體阻斷劑。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長期服用，如利血平（reserpine）、肼苯達嗪（hydralazine）、中樞性抗高血壓藥等。,27,WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：,28,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑,1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。新型利尿劑吲達帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在原發(fā)性高血壓的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。,29,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑的療效,單藥治療：按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似，與安慰劑對比，通常單藥治療可進一步降低收縮壓713mmHg及舒張壓48mmHg。聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。HOT試驗證明聯(lián)合用藥十分有效。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，即血壓16095mmHg患者若聯(lián)合用藥可使收縮壓下降1222mmHg，舒張壓下降812mmHg。與利尿劑聯(lián)用較好的組合是：利尿劑受體阻斷劑，利尿劑ACEI或ATRA，利尿劑鈣拮抗劑。,30,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑的副作用,“心臟毒性”kaplan等認(rèn)為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，美國多項危險因子干預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。低鉀血癥大約減少血鉀0.5mmolL，有些病人可維持血鉀在正常范圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小于3.5mmol/L。糖代謝異常研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原發(fā)性高血壓人的胰島素抵抗。脂代謝異常氫氯噻嗪長期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。,31,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用利尿劑應(yīng)用注意事項,噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度原發(fā)性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者及血肌酐大于290moll者不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。在高血壓急癥時，用短效利尿劑如速尿。長期治療宜用吲達帕胺（indapmide）。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg日。螺內(nèi)酯（安體舒通，spironolactone）常用于高血壓合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用較弱很少單獨使用。其副作用與劑量相關(guān)，因此，劑量宜小。病人不可過度限鈉，也不可高鈉攝入，中度限鈉，每天5-8克即可。適量補鉀，每天1-3克，或合并使用保鉀利尿劑。服用吲達帕胺的病人一般不需要補鉀。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。,32,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用常用利尿劑基本情況匯總表(1),33,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用常用利尿劑基本情況匯總表(2),34,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑,受體阻斷劑降壓安全、有效，價格便宜。單用一般能使收縮壓下降1520mmHg,可與利尿劑、鈣拮抗劑及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。但有心力衰竭的患者常用劑量的受體阻斷劑應(yīng)禁用，國外有報道用很小劑量對某些心力衰竭病人有效。國內(nèi)尚少充分資料。對于有支氣管肺部阻塞性疾患及周圍血管病的病人，受體阻斷劑亦應(yīng)避免。,35,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑作用機制,受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機制仍未完全明了，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無內(nèi)源性擬交感活性（ISA，即在阻斷受體的同時，具有部分受體激動作用）的降壓效應(yīng)是由于降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力，具有血管擴張作用的受體阻斷劑（即在阻斷受體的同時，具有一定的受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好于傳統(tǒng)的受體阻斷劑，具有中高度ISA的制劑如扎莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性受體阻斷劑阻滯2受體導(dǎo)致周圍血管阻力升高（不能對抗受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較1選擇性阻斷劑的效果差。,36,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的作用過程,既往認(rèn)為受體阻斷劑生效時間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測證明如口服普萘洛爾在90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)制劑的充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后，（短期治療）大約2周左右血壓恢復(fù)到基線水平,37,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的選擇,血漿腎素活性（PRA）增高的病人應(yīng)用受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長血漿腎素活性下降，對老年高血壓患者受體阻斷劑的效果較差。血壓取決于心排血量、血容量及周圍血管阻力。因此，有中高度ISA的受體阻斷劑對心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應(yīng)以無ISA的高度1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個特點。,38,常用的受體阻斷劑,39,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的聯(lián)合用藥,在控制安靜情況下血壓方面，受體阻斷劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運動情況下的血壓，優(yōu)于其他制劑。據(jù)某些報導(dǎo)，受體阻斷劑與ACEI聯(lián)用，其效應(yīng)不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機制上有共同之處，即作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常受體阻斷劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效應(yīng)而且可以減少彼此的副作用。,有急癥！,40,抗高血壓藥的臨床應(yīng)用受體阻斷劑的副作用,常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見的副作用各種受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細(xì)微肌肉顫動，應(yīng)用受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。,41,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用前言,前幾年關(guān)于鈣拮抗劑的爭論已基本平息，其引起胃腸出血、癌癥和自殺的發(fā)生率增加沒有充分證據(jù)，但短效制劑硝苯地平（每日大于30mg時）引起心肌梗塞病死率增加應(yīng)引起臨床的重視。目前，鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學(xué)結(jié)構(gòu)、功能、對組織選擇性及不同鈣通道與結(jié)合位點各異的藥物。,42,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用藥理作用,對血管作用：新的第二代二氫吡啶類有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴張冠狀動脈，并改善側(cè)枝循環(huán)，保護血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、抗動脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。對心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓和維拉帕米最為明顯，具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用，對缺血心肌有保護及抗心肌肥厚作用。對血流動力學(xué)影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經(jīng)興奮最明顯，長效制劑則較輕。非雙氫吡啶類由于抑制竇房結(jié)自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心率。還可抑制血小板聚集，增加腎血流。親脂性的二氫吡啶類尼莫地平、尼卡地平在未明顯降壓時即可改善腦血流。對代謝效應(yīng)：對鉀無影響，但嚴(yán)重高血壓大劑量應(yīng)用硝苯地平可發(fā)生低血鉀，長期應(yīng)用可增加腎排鈉，對血脂無明顯影響。偶有報道，維拉帕米、地爾硫卓及硝苯地平在劑量較大或糖耐量下降的患者升高血糖。,作用于血管平滑肌及心肌組織中細(xì)胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內(nèi)流。,43,鈣拮抗劑的分類,Ia類，二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物；Ib類，苯噻氮唑類，包括地爾硫卓，克倫地平、二氯呋利；Ic類，苯烷胺類，維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。,Ib及Ic類亦稱非二氫吡啶類等。,按國際藥理學(xué)聯(lián)合會分類，選擇性作用于L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的1亞單位，根據(jù)1單位上不同的結(jié)合位點分為三個亞類：,44,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用常用的鈣拮抗劑,45,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用常用鈣拮抗劑的特點,硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因?qū)δI小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)。主要適應(yīng)癥是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導(dǎo)，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘，因鈣內(nèi)流被阻滯腸道平滑肌高度松弛的結(jié)果。房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導(dǎo)障礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用于室上性心動過速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚型心肌病。地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間，主要用于治療心絞痛，也用于治療室上性心動過速和控制慢性房顫的心室率。,46,鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓治療中的適應(yīng)癥：,適用于各種類型的原發(fā)性高血壓人；尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管疾?。焕夏暝l(fā)性高血壓；高血壓合并糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發(fā)性高血壓合并腎臟損害。妊娠期高血壓（仍有爭議）；,試驗證明以鈣拮抗劑為主長期治療，加利尿劑、ACEI或受體阻斷劑達到最佳控制血壓，可降低心臟、血管并發(fā)癥和死亡率。,47,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類鈣拮抗劑,新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類，也有少數(shù)新的苯烷胺類或苯噻氮唑類制劑。近20年出現(xiàn)的二氫吡啶類新藥達20余種，同時還有緩釋及控釋硝苯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。,氨氯地平血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用無影響。其特點是：作用時間長，血漿半衰期35-50小時,每天一次用藥即可。極少出現(xiàn)快速血管擴張的反射性心動過速耐受性好。生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少。主要用于治療高血壓和慢性穩(wěn)定型心絞痛?？膳c受體阻斷劑及/或利尿劑合用。對心力衰竭病人降低血漿去甲腎上腺素水平，可用于心力衰竭的治療。,48,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類鈣拮抗劑,控釋硝苯地平為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度5565%，2小時血漿濃度升高，6小時達最大血藥濃度。其特點：口服降壓可維持24小時，每日一次用藥即可；起效快，降壓平穩(wěn)，較小血壓波動；不容易引起反射性心動過速，長期用藥不增加血漿去甲腎上腺素水平；明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量。主要用于治療高血壓和心絞痛。長期用藥可以顯著抑制動脈粥樣硬化進程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。,49,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類鈣拮抗劑,非洛地平對血管也有高度選擇性的鈣拮抗劑，對冠脈、腦血管及外周血管均有擴張作用，作用強度與硝苯地平相似。緩釋劑型可每天服用一次，主要用于治療輕、中度高血壓，亦可用于重癥原發(fā)性高血壓。其效果已在高血壓理想治療國際性研究HOT試驗中被證實。拉西地平高度血管選擇性，二氫吡啶類鈣拮抗劑，特點是高脂溶性，能透過細(xì)胞膜內(nèi)脂質(zhì)，緩慢釋放至周圍的受體群，擴張周圍血管及冠狀動脈，溫和降壓，無心肌抑制作用。,50,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類鈣拮抗劑,尼卡地平對冠脈及外周血管都有較強的擴張作用，對冠脈血流增加44%，對心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病，靜脈制劑可用于高血壓急癥及術(shù)后高血壓，數(shù)分鐘之內(nèi)即可起效。尼索地平血管選擇性比硝苯地平強100倍，擴張血管作用強416倍，對心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)無作用，對冠脈的擴張比外周更強，且增加側(cè)支循環(huán)，可有效治療慢性穩(wěn)定型心絞痛及高血壓。對心肌暈厥、冬眠心肌有保護作用。,51,鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用新的二氫吡啶類鈣拮抗劑,伊拉地平:血管選擇性為二氫吡啶中對鈣通道結(jié)合部位親合力最強的，對鈣通道親合力強弱順序依次為伊拉地平、尼索地平、尼伐地平。尼伐地平:該藥與受體結(jié)合牢固，血漿半衰期與藥物半衰期之間差距大，在血藥濃度降得很低時，鈣通道阻滯作用仍持續(xù)，每日一次，作用持續(xù)可達24小時。尼莫地平:親脂性比硝苯地平大，穿過血腦屏障選擇作用強，對蛛網(wǎng)膜下腔出血、改善神經(jīng)損傷有益。可用于緩解腦血管痙攣、保護腦細(xì)胞。特別適用于高血壓合并腦血管疾病的患者。,52,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率1530%，偶有致命性血管性水腫。,53,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在高血壓的應(yīng)用作用機理,抑制循環(huán)中RAS；抑制組織中的RAS；減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放；減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；增加緩激肽和擴血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，減少水鈉潴留。,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素是主要的效應(yīng)肽。ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素，抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。機理如下：,54,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的種類及劑量,目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機理相同，但與酶結(jié)合的方式、強度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。,55,常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在高血壓的應(yīng)用,各種ACEI等效劑量如下：卡托普利50mg依那普利10mg，苯那普利7.5mg，培哚普利4mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利2.5mg，螺普利6mg，福辛普利15mg。,56,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-在高血壓的臨床應(yīng)用,ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約6070%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對于治療嚴(yán)重或急進性高血