冠狀動脈支架植入術,手術資料：冠狀動脈支架植入術,冠狀動脈支架植入術,部位：動脈麻醉：全身麻醉,手術資料：冠狀動脈支架植入術,概述：,經皮冠狀動脈內成形術（PTCA）是治療冠心病的有效方法，但冠狀動脈急性閉塞的發(fā)生率約5%，術后6個月再狹窄率高達25%35%，嚴重影響其近期及遠期療效。支架植入能使冠狀動脈血流迅速恢復，心電圖恢復正常，臨床癥狀迅速緩解，是介入心臟病學的一個重要進展。在PTCA并發(fā)夾層、急性閉塞,手術資料：冠狀動脈支架植入術,概述：,或瀕臨閉塞時植入支架，可保證血管的暢通，大大減少了急診CABG的需要，增加了PTCA的安全性。此后又有數種設計不同的支架用于治療冠脈急性閉塞，均獲非常滿意的結果，可以說支架技術為PTCA手術成功提供了非?？煽康谋ＷC。另外，在首次介入治療時植入支架可顯著降低再狹窄的發(fā)生率。近年來冠,手術資料：冠狀動脈支架植入術,概述：,狀動脈支架植入術應用日趨廣泛，70%以上介入治療的患者植入了支架。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,適應證：,通常以下情況是植入支架的指征：因血管彈性回縮等原因造成的血管腔殘余狹窄30%；嚴重的血管夾層，造影可見血管腔內“白線”影分格狀或血管腔錯位；病灶部位有血栓影或血管腔內膜不光滑，前向血流緩慢，患者有持續(xù)心絞痛成心電圖缺血樣改變，多次球囊擴張仍無改善者?，F已證實，支架植入術為PTCA術提供。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術禁忌：,無禁忌癥相關的內容。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,1.向患者介紹目的、方法和注意事項，取得患者的合作。做好術前各項檢查。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,2.術前用藥,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,（1）阿司匹林300mg/d，術前2天開始服用。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,（2）抵克力得250mg，2次/d，術前24天開始服用。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,（3）硝酸酯類及鈣拮抗劑常規(guī)應用。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,3.冠狀動脈內支架的種類,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,（1）自擴支架（self-expandablestent）：Wallstent支架是目前常用的自擴支架，為一種不銹鋼彈簧支架，由不銹鋼合金絲編織成網狀的筒型結構。使用時，支架被拉長并以其最小口徑裝在傳送導管上，外面套以束縛膜。先用球囊擴張狹窄部位，然后將裝有支架的傳送導管沿導絲,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,送至狹窄部位，后撤束縛膜使支架暴露并靠其本身彈性自行擴張，直至支架彈性擴張力與血管壁阻力平衡為止，最后支架緊貼于血管壁內壁上。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,（2）球囊擴張支架（balloon-expandablestent）,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,利用球囊加壓擴張使裝于其上的支架擴張。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,Palmaz-Schatz支架應用廣泛，這種支架由不銹鋼制成的長管形網狀結構，支架安裝于球囊上。必要時，將裝有支架的球囊送至病變部位，加壓擴張球囊使支架留在原位并支撐于血管壁上。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,Gianturco-Roubin支架，由不銹鋼絲編織成鋸齒狀，預裝在球囊上。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,Wiktor支架為鉭合金支架，由美國Medtronic公司生產，在X線透視下清晰可見，易于植入。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,Bestent支架是美國美敦力公司推出的一種管狀球囊擴張支架，1996年首先應用于歐洲，1997年引入我國。早期上市的Bestent為裸支架，其最大的不便是需術者將支架捏緊于球囊上。目前上市的Bestent為球囊預綁支架。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,BARDXT支架由愛爾蘭BARD公司推出，1995年應用于臨床。有裸支架和球囊預綁載支架。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,AVE支架美敦力公司的產品，由不銹鋼絲編成，形狀像數個“Z”字連成的圈，在X線下有一定的可視性，易于準確定位和測量其界線。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術前準備：,Multi-Link支架，美國ACS公司生產，1992年在動物內試驗，1993年應用于臨床，由不銹鋼空心鋼管刻成。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,冠狀動脈內支架通常是作為PTCA的保護性治療措施。因此，支架的植入一般包括PTCA的操作和支架本身的植入過程。少數情況下，也可直接植入支架。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,7.11.支架植入的步驟,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,（1）球囊預擴張，先用1.52.5mm球囊擴張狹窄的病變，然后退出球囊，確保導絲留在冠脈內，再沿導絲插入帶支架的球囊導管，并將其送至病變處，準確定位。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,（2）將到位的支架以1012大氣壓充盈球囊，迅速打開支架，加壓時間610秒，球囊減壓后撤出。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,（3）重復冠脈造影，了解支架植入效果。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,7.22.支架術中及術后處理及藥物的應用,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,（1）術中用藥,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,肝素10000IU經動脈鞘管注入，從而達到全身肝素化，如手術時間長，應定時追加肝素。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,硝酸甘油：支架植入前及后冠脈內注入硝酸甘油200g，以減少冠脈痙攣。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,（2）術后用藥及處理,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,阿司匹林300mg/d，1530天后可減量至100150mg長期服用。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,抵克力得250mg，2次/d，11.5個月。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,肝素：普通肝素7501000IU/h，使APTT為對照的1.52.5倍，連用48小時。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,冠心病的常規(guī)治療繼續(xù)。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,手術步驟：,術后34小時拔管，局部加壓包扎。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,注意支架植入的并發(fā)癥及其預防,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,1.急性及亞急性血栓形成早期的臨床研究提示，阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素等應用，急性及亞急性血栓形成的發(fā)生率仍為3.5%8.6%。急性血栓形成發(fā)生在術后24小時以內，亞急性血栓形成一般發(fā)生在安放支架后214天（平均6天），可導致急性心肌梗死甚至死亡，需要緊急血運,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,重建。亞急性血栓形成的易患因素包括：,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（1）急性冠脈綜合征：斑塊不穩(wěn)定，血小板被活化，局部凝血作用增強，易形成血栓。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（2）支架近端或/和遠端存在殘余夾層。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（3）造影顯示冠脈內有血栓存在。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（4）植入多個支架（3個）。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（5）小血管（直徑小于2.5mm）支架的植入。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（6）完全閉塞性病變。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（7）前降支及回旋支病變。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（8）復雜病變（C型）。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（9）PTCA失敗后植入支架，有研究統(tǒng)計顯示亞急性血栓形成發(fā)生率16.7%，顯著高于選擇性支架術（2%）。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,亞急性血栓形成的處理首選PTCA冠脈內溶栓術，可用球囊反復擴張，結合冠脈內局部注入溶栓藥物如尿激酶15萬25萬單位。如不成功，可行冠脈搭橋手術。為爭取時間，也可先行靜脈溶栓。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,2.出血冠脈支架術后應用抗凝血藥物以防止支架的急性及亞急性血栓形成，故常見出血合并癥，多為穿刺局部、牙齦出血，有時并發(fā)消化道出血，腦出血少見。出血的發(fā)生與支架植入時的背景相關，如球囊擴張失敗或并發(fā)內膜嚴重撕裂、夾層致急性閉塞或瀕臨閉塞，緊急支架術，由于擔心抗凝不足形成血栓，術,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,中及術后抗凝藥物的用量可能偏大，因此這種情況最易并發(fā)出血的并發(fā)癥。為減少出血并發(fā)癥，除減少抗凝藥物應用外，定期監(jiān)測血液的凝血指標。另外，經橈動脈進行冠脈支架術可減少出血并發(fā)癥。目前，應用肝素涂層支架，支架術后可適當減少抗凝藥物的劑量。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,3.側支閉塞是比較常見的并發(fā)癥。支架擴張后局部斑塊擠向臨近的邊側支開口或成高壓擴張后邊支口受到支架的擠壓，成為邊支閉塞的主要原因。據報道邊支閉塞的發(fā)生率為6%14%。邊支閉塞的危險性取決于邊支的大小以及所支配的心肌面積。一些臨床研究提示，分叉或開口處病變的支架術可造成邊支閉,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,塞的發(fā)生率較低，在10%左右。為預防邊支閉塞，可選用纏繞型支架，絲間的空隙較管型和交錯編織型支架大，同時，即使出現邊支閉塞，也可以用導絲穿過支架絲間隙對邊支開口進行擴張。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,4.支架脫落是指球囊充盈前支架脫離球囊，未能固定支撐于病變部位。它是支架植入術最嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥，多與操作者技術有關，如裸支架綁裁不牢靠、病變預擴張不完全和導引管與冠脈銜接不到位等。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,以下幾點有助于避免支架脫落：,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（1）綁載支架的球囊表面應有一定的摩擦力，用擴張一次以上的球囊綁載為好。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（2）綁載時，應將支架用力捏于球囊上，且用力應均勻。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（3）應充分預擴張病變部位,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（4）導引管與冠脈近端同軸，避免管口與冠脈口形成較大的角度。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,（5）選用支撐力好的導絲。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,5.支架邊緣夾層常繼發(fā)于球囊高壓擴張后造成支架邊緣處動脈壁損傷，再狹窄率較高。應用較短（小于15mm）的耐高壓球囊，用高壓（16Atm）可更為精確地擴張支架可在一定程度上減少這一并發(fā)癥。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,注意事項：,6.冠脈穿孔常因支架過大，或擴張壓力過高，而造成冠脈穿孔，或嚴重鈣化病變支架擴張后造成冠脈的撕裂、穿孔。應用灌注球囊長時間擴張穿孔部位，或通過球囊導管局部注入魚精蛋白，或應用帶膜支架植入可有效地治療穿孔。如血流動力學不穩(wěn)定，可采用Seldinger技術做心包置管引流術，或急診外科修補及搭橋術。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術后處理：,阿司匹林300mg/d，1530天后可減量至100150mg長期服用。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術后處理：,抵克力得250mg，2次/d，11.5個月。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術后處理：,肝素：普通肝素7501000IU/h，使APTT為對照的1.52.5倍，連用48小時。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術后處理：,冠心病的常規(guī)治療繼續(xù)。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術后處理：,心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,術后處理：,術后34小時拔管，局部加壓包扎。,手術資料：冠狀動脈支架植入術,并發(fā)癥：,無并發(fā)癥相關的內容。,手術資料：冠狀動脈支架植入術