腹腔鏡保膽結(jié)石的術(shù)式選擇和適應(yīng)證，柏文勇，一、概論： 20世紀(jì)以來科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)也取得了很大進步。 即使過去很多器官疾病都是良性的，傳統(tǒng)的外科治療多切除或部分切除胃、脾、扁桃體、子宮、乳腺等。 這些器官疾病如今保留和恢復(fù)了許多患者的器官功能，避免了器官切除的不良影響和并發(fā)癥，提高了人的生存質(zhì)量。 膽囊疾病也是如此，隨著對膽囊功能研究的深入和對其功能的進一步了解，腔鏡外科和現(xiàn)代膽管技術(shù)的發(fā)展和提高，隨著現(xiàn)代保留膽囊(簡稱保膽)理念的普及和治療技術(shù)的應(yīng)用，膽囊結(jié)石和膽息肉保膽取石(息肉)術(shù)后最近的復(fù)發(fā)率大幅度降低。 張寶善等人的臨床研究應(yīng)用新型內(nèi)鏡膽切除術(shù)，隨訪術(shù)后10年膽結(jié)石復(fù)發(fā)率7。 劉京山等人共同調(diào)查了一系列膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)的多中心比例，發(fā)現(xiàn)保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.76但膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)明顯多于保膽術(shù)。 越來越多的證據(jù)證明保持了膽囊及其功能，患者生存質(zhì)量更高，健康。 越來越多的實踐證明，現(xiàn)代膽石摘除(息肉)技術(shù)的應(yīng)用能夠長期保持多數(shù)患者的膽囊及其功能。 黃志強院士、裴法祖院士、陳訓(xùn)示、周殿元、張寶善、張陽德、董家鴻等教授，越來越多的老一代普通外科專家和著名內(nèi)窺鏡專家呼吁保護膽的我國越來越多的患者要求保護膽，越來越多的醫(yī)生接受現(xiàn)代膽管手術(shù)的理念和方法我國正在發(fā)生大膽取石的熱潮。 二、膽囊功能： 1、膽汁濃縮和貯藏：膽囊黏膜吸收強水和電解質(zhì)，將肝膽汁濃縮510倍，貯藏于膽囊內(nèi)。 2、分泌功能：分泌粘性物質(zhì)，保護膽囊黏膜。 3 .膽囊的收縮和排出。 三、膽囊切除問題：膽囊切除后，膽結(jié)石的復(fù)發(fā)是可以避免的，但也有因膽囊丟失而引起的問題。 膽囊切除后，患者失去了膽囊濃縮、膽汁貯藏排出的功能，進食，特別是吃高脂肪高蛋白質(zhì)的食物，生物體不能提供足夠的膽汁。 因此，患者消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加。 膽囊切除后膽總管代償性擴張，膽總管末端開口相對狹窄，膽總管內(nèi)膽汁流體力學(xué)特征改變，膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高。 膽囊切除后從肝臟分泌的一次膽汁酸繼續(xù)排出腸道，由大腸桿菌生成二次膽汁酸。 二次膽酸的增加、肝腸循環(huán)次數(shù)的增加容易導(dǎo)致腸黏膜增生異常，大腸癌的發(fā)病率可能增高。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊結(jié)石治療的基準(zhǔn)是相對的。 優(yōu)點是微創(chuàng)，無膽石復(fù)發(fā)，但膽囊功能喪失，存在手術(shù)并發(fā)癥，尤其是膽管損傷的問題。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)還不是理想的膽囊結(jié)石治療方法。 四、膽管取石術(shù)式和適應(yīng)證目前我國膽管取石(息肉)方法主要有小切口和腹腔鏡膽管取石(息肉)兩種，前者切口大一些，但操作方便，麻醉簡單，費用低。 后者微創(chuàng)傷小，美容效果好，適應(yīng)范圍廣。 介紹了腹腔鏡膽囊切除石(息肉)的術(shù)式選擇和適應(yīng)癥。 1腹腔鏡膽管術(shù)式和術(shù)式目前腹腔鏡膽管切除石(息肉)術(shù)式分為腹腔鏡輔助小切口膽管術(shù)式和完全腹腔鏡膽管術(shù)式。 完全腹腔鏡膽管術(shù)式有普通腹腔鏡膽管術(shù)式和臍單孔腹腔鏡膽管術(shù)式。 1.1、腹腔鏡輔助小切口膽切除術(shù)式手術(shù)時經(jīng)臍窩小切口進入腹腔鏡，腹腔鏡輔助下尋找膽囊確定腹壁切口位置，做小切口。 膽囊底提到腹壁切開膽囊內(nèi)窺鏡切除(息肉)。膽囊修復(fù)操作也在腹腔外進行。 手術(shù)切口小，操作簡單，膽汁不易流入腹腔。 鏡下發(fā)現(xiàn)肝膽的位置過高時，膽囊底不能切開肋緣下腹壁，轉(zhuǎn)換為完全腹腔鏡膽管術(shù)式。 膽囊形態(tài)與周圍有無粘連，粘連松解和粘連防止處理是可能的。 該術(shù)式設(shè)計合理，操作簡單，過程流暢，費時費力，優(yōu)點多，患者損傷小，是越來越多醫(yī)生的首選。 但由于膽囊底未游離或肝膽位置高，不適合肋緣下提供腹壁切口者。 另外，將膽囊罩拉至切口，繼續(xù)卷入，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對膽囊功能有一定影響。 1.2、完全腹腔鏡膽結(jié)石切除術(shù)(息肉)術(shù)本術(shù)式的全部操作包括粘連分離，膽囊切開、切除、修復(fù)、腹腔沖洗、粘連防止物粘貼等在腹腔鏡下進行，無需將膽囊提及腹壁切開，因此腹壁傷口微小。 上腹部可見2處傷痕，分別為5mm，1處為2mm，另1處為5mm。 臍窩切口隱匿，長15mm，是腹腔鏡和結(jié)石標(biāo)本的進出通道。 本術(shù)式手術(shù)傷小于上述術(shù)式，術(shù)后幾個月幾乎看不到手術(shù)痕跡，適合美容效果好、對美容要求高的人。 另外，本術(shù)式膽管手術(shù)的范圍很廣，無論肝膽位置的高低，膽囊底在肋緣上無法提及腹壁的人也可以選擇。 但本術(shù)式對腹腔鏡技術(shù)的要求很高，醫(yī)生需要一定的鏡下縫合和取石技術(shù)。 腹腔鏡下切開膽囊取石過程膽汁易污染腹腔，取出標(biāo)本后立即放入標(biāo)本袋，避免腹腔損失。 膽囊修復(fù)后，必須清洗腹腔內(nèi)吸液。 手術(shù)需要時間。 臍單孔腹腔鏡膽石切除術(shù)(息肉)也是完全腹腔鏡下操作的術(shù)式，目前正處于臨床應(yīng)用研究階段。 所有操作均通過臍單孔三通道裝置進入腹腔內(nèi)。 腹腔鏡與膽囊內(nèi)鏡交替應(yīng)用，切開膽囊取石修復(fù)。 手術(shù)幾乎是成功和安全的。 但目前器械尚不完善，手術(shù)操作困難。 縫合時采用外扎法降低手術(shù)難度，費時。 本術(shù)式臍部僅有一處傷痕，長34cm，大于完全腹腔鏡術(shù)式，臍切口隱藏，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)真修復(fù)可隱藏臍窩，上腹部無傷痕，美容效果最佳。 但是，要進一步推進應(yīng)用，還需要進一步改進和完善儀器和技術(shù)。 現(xiàn)行的新型內(nèi)鏡膽切除術(shù)(息肉)無論是小切口術(shù)還是腹腔鏡膽管術(shù)，其共同特點是(1)微創(chuàng)性，手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡，努力使手術(shù)對患者、膽囊的侵襲最小化。 (2)內(nèi)窺鏡進入膽囊腔直視下取石，膽囊內(nèi)結(jié)石、結(jié)石碎片、息肉、血塊、膿栓壞死組織、蟲體及膽囊壁黏膜層羅阿氏竇內(nèi)結(jié)石均須取石。 (3)不要在膽囊內(nèi)放置引流管，提倡應(yīng)用防止粘連膜，避免粘連對膽囊運動功能的影響。 但據(jù)報道，急性膽囊炎患者取石后膽囊炎水腫嚴(yán)重，膽囊管不流暢者，膽囊內(nèi)置管引流有利于炎癥的消退和功能恢復(fù)。 (4)術(shù)后膽石保護治療。 膽管手術(shù)本身對膽囊功能有一定影響，持續(xù)16個月的內(nèi)需醫(yī)師指導(dǎo)和防石治療。 2膽管手術(shù)適應(yīng)證腹腔鏡膽管手術(shù)適應(yīng)證與小切口膽管手術(shù)適應(yīng)證基本一致。 新型內(nèi)窺鏡微創(chuàng)膽取石(息肉)技術(shù)操作規(guī)范(討論稿)于2007年刊登在全國首部膽取石(息肉)論文集中。 2.1、膽囊息肉膽囊息肉超聲檢出率高，近年來因膽囊息肉在醫(yī)院就診和手術(shù)的比例增加。 由于患者擔(dān)心息肉癌變，醫(yī)生必須采用傳統(tǒng)的治療方法切除膽囊才能明確息肉的病理性質(zhì)，近十年來，由于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除“簡單”，每年都要切除大量的膽囊。事實上，膽囊息肉患者膽囊功能良好，大多數(shù)息肉為良性息肉，大多數(shù)良性息肉為非腫瘤性息肉。 據(jù)病理資料統(tǒng)計，膽囊息肉為良性息肉，多數(shù)良性息肉為非腫瘤性息肉。 據(jù)病理資料統(tǒng)計，用膽囊息肉切除膽囊的標(biāo)本，惡化傾向者不到5%，但許多具有良好功能的膽囊被清除，給患者帶來嚴(yán)重的不同副作用，甚至發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。 近年來，內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展，有高精細的膽囊內(nèi)窺鏡影像。 既可初步診斷膽囊息肉，又可完全取出息肉，及時送冰凍切片病理檢查。 良性息肉切除后起作用的膽囊可以保留。 膽囊息肉是膽管手術(shù)的首要適應(yīng)證，大多數(shù)膽囊息肉患者適合摘除膽囊息肉，保留膽囊的手術(shù)。 膽囊息肉保膽手術(shù)適應(yīng)證： (1)膽囊功能良好的脂肪餐前后，超聲檢查膽囊體積比餐前縮小1/3以上。 (2)息肉直徑5mm息肉的大小不是切肝的標(biāo)準(zhǔn)，息肉10mm多為良性，息肉6mm也有壞人。 膽息肉過小，冰凍切片的快速診斷困難。 (3)息肉經(jīng)過快速病理切片檢查證實良性，細胞增殖部活躍，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以通過高清晰的內(nèi)窺鏡圖像在術(shù)中初步診斷大部分膽囊息肉。 (4)息肉基底小，易完全切除或徹底破壞。 禁忌證： (1)快速病理切片檢查報告息肉惡變或細胞增殖活躍，未排除癌變；(2)息肉基底較寬，息肉無法完全切除；(3)膽囊功能差，飯后膽囊體積縮小三分之一，尤其是合并結(jié)石者。 (4)患者心肺凝血功能異常，經(jīng)不起手術(shù)。 2.2膽囊結(jié)石保膽手術(shù)適應(yīng)證： (1)除膽囊有收縮功能的是膽囊急性梗阻、急性炎癥外，所有患者均應(yīng)經(jīng)超聲或核素膽道檢查證實有收縮功能。 膽囊功能不好的人，只要收縮排出，取石頭后膽囊功能也會有所改善。 (2)膽囊管膽總管流暢取石后，膽囊管口可見膽汁出入。 膽總管有二次結(jié)石者必須用EST同時取出。 近年來膽囊管急性閉塞和急性炎癥患者也要求膽管手術(shù)，但這些患者無法進行膽囊收縮功能檢查，是否實施膽管手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)評價患者病史、影像資料、術(shù)中所見膽囊的病變程度、切除后膽管的通暢性、潛在功能狀況，選擇左手術(shù)方式。 臨床實踐表明，這些患者經(jīng)抗炎手術(shù)取石治療，閉塞解除后，部分患者膽囊功能恢復(fù)。 特別是首次發(fā)作，時間24，或抗炎治療緩解，取石后膽汁進入膽囊管口者，術(shù)后膽囊功能有所恢復(fù)。 取石后膽囊無膽汁出入，無法排除膽囊管內(nèi)結(jié)石梗阻，預(yù)計術(shù)后仍不適合保留膽囊。 癥狀的有無不是膽管手術(shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)(條件)，對于沒有癥狀的功能性膽囊結(jié)石，采石更有效。 (3)膽囊壁厚5mm，壁間結(jié)石局限于粘膜層可清除。 (4)排除膽囊癌。 禁忌癥： (1)膽囊發(fā)生器質(zhì)性病變和不可逆功能障礙。 如瓷化膽囊、萎縮性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎； (2)未排