.,如何提高透析病人的生存質(zhì)量,.,慢性腎衰竭的患病率及死亡率,根據(jù)1999年全國透析移植資料不完全統(tǒng)計推算，我國終末期腎衰竭的患病率為0.150.2%目前全國大約有近500萬人在接受MD治療1979年美國的透析死亡率是23.4，同期日本的死亡率是8.8，歐洲是9.79%我國較好的血液凈化中心，病人1年和5年死亡率分別是22.5%和48%，平均35.25%就我國整體而言，存活率遠遠低于國外平均水平，并且生活質(zhì)量較差，有的只能維持生命,.,影響透析病人生存質(zhì)量的因素,目前國內(nèi)幾乎全部是進口透析設(shè)備，與國外無明顯差別，所以設(shè)備不是影響病人存活率和生存質(zhì)量的主要因素影響MD病人存活率和生存質(zhì)量的重要因素有：透析充分性、營養(yǎng)狀態(tài)、透析用水、透析相關(guān)并發(fā)癥以及透析中心的綜合管理水平然而許多透析工作者對此缺乏足夠認識,.,透析充分性,透析充分性與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯相關(guān)，許多證據(jù)顯示透析充分的患者其死亡率明顯下降透析充分性取決于透析劑量透析劑量=透析時間透析效率臨床最容易調(diào)整的是透析時間來自EDTA資料表明，透析12h/W者死亡率明顯高于透析12h/W以上的患者,.,透析充分性,有資料顯示每周透析33.5h的患者死亡危險是34h的兩倍我國透析患者存在的問題是：病情稍有改善就要求減少透析次數(shù)，也有因經(jīng)濟因素被迫減少透析者，如此導(dǎo)致長期透析不充分而影響生存質(zhì)量，死亡率明顯增加要保證透析充分性，提高透析患者生存質(zhì)量，必須保證透析時間，透析時間不能小于每周12小時,.,透析充分性,透析效率由透析器面積、透析器性能參數(shù)、透析液流量和血液流量所決定透析器面積是透析效率的基礎(chǔ)透析器性能參數(shù)決定了溶質(zhì)的清除率，是透析效率的重要因素透析器的溶質(zhì)清除率和超濾率隨血液流量和透析液流量的提高而增加理想的透析方案：使用大面積高通透性透析器，血液流速250300mLmin，不允許低于200mLmin,.,透析充分性,近年來高通量透析廣泛使用，用超濾系數(shù)14ml/h.mmHg或更大的透析器或血濾器行常規(guī)透析，使中大分子溶質(zhì)清除增加，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式也從單純彌散轉(zhuǎn)變?yōu)閺浬α骱臀?，研究顯示能夠改善食欲、免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)高通量血液透析是一種比較好的血液凈化技術(shù)在強調(diào)溶質(zhì)清除的同時，容量清除也十分關(guān)鍵，準確確定干體重并及時調(diào)整，避免水潴留是透析充分性的重要內(nèi)容，也是降低死亡率和提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),.,透析充分性血液透析劑量,最低血液透析劑量（K/DOQI-HD-4證據(jù)）Kt/V1.2；URR65%URR因脫水量不同會有很大的變化血液透析劑量的設(shè)定（K/DOQI-HD-5觀點）為了防止血液透析劑量達不到最低推薦劑量，所以設(shè)定的參數(shù)值是：Kt/V1.3；URR70%,.,透析充分性腹膜透析劑量,CAPD劑量（K/DOQI-PD-15證據(jù)）Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運Ccr50L/W/1.73m2NIPD和CCPD劑量（K/DOQI-PD-16觀點）NIPDKt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2CCPDKt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2,.,透析劑量測定,定期測定血液透析劑量（K/DOQI-HD-1證據(jù)）血液透析劑量和病人的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率之間有明顯的相關(guān)性，為了保證病人得到足夠的血液透析治療劑量，應(yīng)定期測定和監(jiān)測血液透析劑量測定HD充分性的頻率（K/DOQI-HD-6觀點）應(yīng)該最少每月測定和評價一次透析劑量,.,透析劑量測定,測定血液透析劑量的方法（K/DOQI-HD-2證據(jù)）對于成年及兒科病人，應(yīng)使用正規(guī)的尿素動力模型（UKM），即單室可變?nèi)莘e模型測量血液透析劑量UKM能基于病人的特定數(shù)據(jù)，如殘腎功能和NPCR計算透析劑量（Kt/V），是一種可重復(fù)、準確的定量方法，對評價血液透析充分性有一系列優(yōu)點，是目前推薦使用的標準方法,.,透析劑量測定,UKM的計算公式復(fù)雜，需用計算機軟件進行數(shù)據(jù)處理，需要準確測定如下參數(shù)：測定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的BUN；測定本周第一次透析前和透析后的體重準確的透析治療時間，即本周第一次透析治療的準確分鐘數(shù)（非預(yù)定的透析時間或病人上下機之間的時間）在本血液透析單位測定的透析器有效清除率（非生產(chǎn)廠商報告的體外清除率）,.,透析劑量測定,無條件使用正規(guī)UKM的單位可考慮使用Kt/V的自然對數(shù)(In)公式和尿素減少率（URR）公式（K/DOQI-HD-2證據(jù)）Kt/V的自然對數(shù)(In)公式Kt/V=In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/WIn=自然對數(shù)；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次的透析時間(hr)；UF=超濾量；W是透析后體重(kg)局限性：不支持NPCR計算，不能對血液透析劑量進行精確的定量分析,.,透析劑量測定,尿素減少率（URR）公式URR=100（1Ct/Co）Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN局限性：未將超濾對最終實際透析劑量的影響考慮在內(nèi)測定方法的一致性（K/DOQI-HD-3觀點）對同一透析單位的所有血液透析病人，應(yīng)采用同一種方法測定血液透析劑量,.,透析劑量測定,腹膜透析劑量和總?cè)苜|(zhì)清除率測定的頻率開始透析最初6個月，總?cè)苜|(zhì)清除率（腹膜透析劑量+殘余腎功能）應(yīng)最少測量2次，最好能測量3次（K/DOQI-PD-3觀點）開始腹膜透析6個月以后，總Kt/Vurea、總Ccr和蛋白質(zhì)等效的總氮呈現(xiàn)率（PNA）都要每4個月測量一次（K/DOQI-PD-5觀點),.,透析劑量測定,腹膜透析劑量測定時間（K/DOQI-PD-10觀點）測定總Kt/Vurea和總Ccr必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（如穩(wěn)定的體重、BUN和肌酐濃度）時進行，如有腹膜炎時應(yīng)在腹膜炎緩解至少4周以后進行隨著PD處方調(diào)整或主要臨床狀態(tài)變化而近期沒有腹膜炎時，每周Kt/Vurea和每周總Ccr測定應(yīng)在4周內(nèi)進行，以后每隔4個月測定一次,.,透析劑量測定,TotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP24h尿量UUN/BUN每周透析天數(shù)體重（Kg）0.6(男)或0.55(女)24h透出液總量尿素D/P每周透析天數(shù)體重（Kg）0.6(男)或0.55(女),Kt/VR=,Kt/VP=,BaxterHealthcareCorporation,94,.,透析劑量測定,(Ucr/Scr)+(UUN/BUN)尿量每周透析天數(shù)2CcrP=crD/P24h透出液總量每周透析天數(shù)用體表面積校正：totalCcr1.73m2患者體表面積,CcrR=,BaxterHealthcareCorporation,94,TotalCcr=CcrR+CcrP,.,總體水和體表面積的估算（觀點）NKF-K/DOQIPD充分性的臨床實踐指南9,Kt/Vurea的校正V的計算VfromWastonM:V(L)=2.447+0.3362wt(kg)+1074Ht(cm)-0.9516Age(yrs)W:V(L)=-2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)VfromHumeM:V(L)=-14.012934+0.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)W:V(L)=-35.270121+0.183809wt(kg)+0.344547Ht(cm),.,總體水和體表面積的估算（觀點）NKF-K/DOQIPD充分性的臨床實踐指南9,Ccr的校正BSA的計算Dubois:BSA(m2)=0.007184wt(kg)0.425Ht(cm)0.725George:BSA(m2)=0.0235wt(kg)0.51456Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2)=0.024265wt(kg)0.5378Ht(cm)0.3964,.,復(fù)用透析器的充分性問題,透析器復(fù)用影響透析充分性，透析器復(fù)用系數(shù)（每年透析器復(fù)用次數(shù)每年透析次數(shù)）越多，病死率越高，法國復(fù)用系數(shù)為11.2，患者年存活率90%，美國復(fù)用系數(shù)2.2，年存活率80透析器復(fù)用小分子物質(zhì)清除率下降，中分子及2-MG的清除率下降更明顯過敏反應(yīng)增加，熱源反應(yīng)增加，貧血加重透析器復(fù)用可節(jié)省資金，避免發(fā)生首次綜合征，透析膜生物相容性得到改善,.,復(fù)用透析器的充分性問題,在我國目前經(jīng)濟狀況及低水平、廣覆蓋的基本醫(yī)療保險原則下，大范圍使用大面積或高通透性透析器還有一定困難國內(nèi)銷量最多的是1.01.3平方米的低通透性透析器，該透析器復(fù)用難以保證透析充分性大面積或高通透性透析器給病人帶來的益處無需置疑大面積或高通透性透析器復(fù)用，遵循80%血室容積的原則，復(fù)用后的有效面積仍然高于目前多數(shù)中心使用的透析器面積，有良好的性價比,.,復(fù)用透析器的充分性問題,然而透析器復(fù)用必須強調(diào)使用反滲水沖洗復(fù)用使用自動復(fù)用機進行復(fù)用嚴格執(zhí)行透析器復(fù)用程序復(fù)用后血室容積不低于基礎(chǔ)值的80%使用高質(zhì)量的消毒劑,透析充分性,.,保護殘余腎功能,評價殘余腎功能（K/DOQI-PD-6證據(jù)）殘余腎功能（RKF）在總的溶質(zhì)和水的清除中具有重要作用，應(yīng)通過測量腎臟的Kt/Vurea和腎小球濾過率（GFR）計算尿素和肌酐清除率的算術(shù)平均值來評估殘余腎功能對病人的透析充分性和提高病人的生存質(zhì)量有非常重要的意義每ml殘腎功能大約相當于4小時的標準血液透析，大約相當于每周810升的腹膜透析,.,保護殘余腎功能,保護殘余腎功能的措施：適當透析時機可避免透析過晚所造成殘余腎功能耗竭K/DOQI指南建議：每周的Kt/Vurea下降到2.0以下時應(yīng)該開始透析治療，除非患者體重穩(wěn)定或逐漸增加，沒有任何尿毒癥臨床癥狀和體征以及無任何營養(yǎng)不良證據(jù)時可以延緩?fù)肝鲋委煖蚀_掌握干體重，既要避免過度脫水而導(dǎo)致腎臟灌注不足，又要避免水潴留而引起的并發(fā)病,.,保護殘余腎功能,盡量避免腎毒性藥物的使用糖尿病病人嚴格控制血糖嚴格控制高血壓使用ACEI和/或ARB降脂治療糾正貧血腹膜透析對殘余腎功能保護優(yōu)于血液透析強調(diào)腎臟一體化治療的策略,.,營養(yǎng)不良,提高MD患者的生存質(zhì)量，營養(yǎng)問題非常重要蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）是預(yù)測MD患者合并癥和死亡率最強烈的指標之一PEM又可導(dǎo)致機體免疫力低下，易發(fā)生感染，感染是透析患者的第二位死因開始透析時的體重與生存率呈正相關(guān)高體重指數(shù)患者生存率高于低體重指數(shù)的患者，透析過程中干體重上調(diào)者較干體重下調(diào)者死亡率明顯降低,透析用水質(zhì)量,營養(yǎng)不良,.,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良主要是指蛋白質(zhì)及熱量攝人不足據(jù)美國報道透析患者中營養(yǎng)不良者占3040，其中515為重度營養(yǎng)不良據(jù)歐洲透析學(xué)會報道血液透析及腹膜透析患者中營養(yǎng)不良者分別占53和56，患者平均熱量攝人為24千卡Kgd，蛋白質(zhì)攝入量僅達0.8克Kgd者占23,引起營養(yǎng)不良的原因,.,引起營養(yǎng)不良的原因,營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足：透析前患者由于長期保守治療、嚴格限制蛋白質(zhì)入量，熱量亦不足，加之患者食欲減退、惡心，嘔吐等病狀，導(dǎo)致尿毒癥患者在透析前已存在不同程度的營養(yǎng)不良尿毒癥并發(fā)病所致：尿毒癥時代謝性酸中毒使機體蛋白合成減少、分解增加，從而導(dǎo)致負氮平衡；甲狀旁腺激素分泌增加、胰島素抵抗、胰島素樣生長因子作用降低以及生長激素減少等均可阻礙蛋白質(zhì)合成、使分解代謝增加引起負氮平衡,透析用水質(zhì)量,.,引起營養(yǎng)不良的原因,藥物或藥物的副作用所致：服用鐵劑或并發(fā)感染時服用各種抗菌藥物，均可造成不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，亦可引起營養(yǎng)不良感染所致：尿毒癥并發(fā)嚴重感染時導(dǎo)致高分解代謝，蛋白質(zhì)和脂肪的分解加速，合成減少慢性微炎癥狀態(tài)所致：MD患者前炎癥因子（IL-1、IL-6、TNF-）以及后炎癥因子（CRP、血清淀粉樣物質(zhì)A）水平升高，提示機體處于微炎癥狀態(tài)，可影響蛋白質(zhì)合成，并增加分解，導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，并且很難糾正,.,引起營養(yǎng)不良的原因,透析相關(guān)因素：透析不充分可發(fā)生食欲下降，蛋白質(zhì)及熱量攝人不足，導(dǎo)致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良透析治療本身也是一種能量消耗，透析過程中也有營養(yǎng)物質(zhì)丟失，在所丟失的氨基酸中有13是必需氨基酸腹膜透析比血液透析丟失更多的蛋白質(zhì)成分,.,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,血清白蛋白是臨床上有效的、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標（K/DOQI-MN-3證據(jù)）透析前或穩(wěn)定的血清白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)的儲存量MD治療開始或MD治療中，血清白蛋白水平標志著患者死亡的危險度血清白蛋白的目標值40g/L血清白蛋白值40g/L者應(yīng)進行PEM的評估存在慢性炎癥時使用血清白蛋白作為特異性營養(yǎng)指標的準確性受到限制,.,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,血清前白蛋白是臨床上有效的、反應(yīng)MD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的指標（K/DOQI-MN-4證據(jù)和觀點）透析前或穩(wěn)定的血清前白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲存量MD治療開始或MD治療中，血清前白蛋白水平是未來死亡的危險度標志血清前白蛋白水平300mg/L時進行PEM評估存在急、慢性炎癥時使用血清前白蛋白作為特異的營養(yǎng)指標受到限制關(guān)于血清前白蛋白是否是比白蛋白更為敏感的營養(yǎng)指標目前尚缺乏足夠的證據(jù),.,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,血清肌酐和肌酐指數(shù)是臨床有效的、反應(yīng)MD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)指標（K/DOQI-MN-5證據(jù)和觀點）透析前或穩(wěn)定的血肌酐和肌酐指數(shù)代表每天攝入食物所含的肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析清除的肌酐-內(nèi)源性肌酐降解透析前或穩(wěn)定的血肌酐884umol/L(10mg/dl)的病人應(yīng)進行PEM的評估，檢查是否存在骨骼肌的消耗當內(nèi)源性肌酐不能被大量清除時，低水平的肌酐和肌酐指數(shù)提示飲食蛋白質(zhì)攝入減少和/或骨骼肌重量減輕，預(yù)示死亡率增加,.,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,血清膽固醇是臨床有效的、反應(yīng)HD病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標（K/DOQI-MN-6證據(jù)和觀點）血清膽固醇水平降低或呈降低趨勢標志著死亡危險度增加低膽固醇血癥與蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良相關(guān)和/或與存在并發(fā)癥相關(guān)，包括炎癥血清膽固醇低于正常水平(低于大約150180mg/dl)或處于下降趨勢者應(yīng)檢查是否存在營養(yǎng)缺乏,.,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,蛋白質(zhì)相當?shù)目偟尸F(xiàn)率(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR)是反應(yīng)MD病人總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況有用的臨床指標（K/DOQI-MN-8證據(jù)）在氮平衡為零的穩(wěn)定狀態(tài)下，氮攝入和氮排出之差為零，或輕度正平衡。因此對穩(wěn)定的病人，PNA可有效地估計蛋白質(zhì)的攝入PNA可根據(jù)透析間期血液中尿素氮的變化和尿及透析液中尿素的含量來計算PNA或PCR常以體重進行標準化處理,.,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,飲食回顧和記錄是反應(yīng)MD病人每日蛋白質(zhì)和能量攝入情況行之有效的方法（K/DOQI-MN-7證據(jù)和觀點）主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）是臨床有效的、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標（K/DOQI-MN-9證據(jù)）人體測量法是臨床有效的、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標（K/DOQI-MN-10證據(jù)和觀點）雙能X線吸收測量法（DXA）是臨床有效的、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標（K/DOQI-MN-11證據(jù)和觀點）,.,改善營養(yǎng)不良的措施,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對透析患者進行營養(yǎng)管理，包括衛(wèi)生宣教及調(diào)查飲食習(xí)慣及各種營養(yǎng)成分的每日攝人量，幫助患者合理安排飲食，制定食譜MD患者應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員配合，了解營養(yǎng)管理的重要性，與醫(yī)務(wù)人員共同制定合理的飲食在醫(yī)療及經(jīng)濟條件允許情況下盡量進行充分透析，并結(jié)合血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析等多種血液凈化技術(shù)加強尿毒癥毒素清除，以改善食欲，增加蛋白質(zhì)及熱量攝入，改善營養(yǎng)狀況,.,改善營養(yǎng)不良的措施,MD病人的強化營養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)其透析前和開始透析時制定的個體化治療方案給與精心的營養(yǎng)指導(dǎo)（K/DOQI-MN-18觀點）在MD治療早期或治療前應(yīng)該制定有利于營養(yǎng)的治療計劃，并根據(jù)病人的醫(yī)治條件和社會背景隨時調(diào)整該治療計劃至少每34個月更新一次在透析開始就應(yīng)經(jīng)常給予營養(yǎng)指導(dǎo)，如果營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或營養(yǎng)不良，或有加重營養(yǎng)不良的負性事件或并發(fā)癥存在，應(yīng)每月或更頻繁地給予營養(yǎng)指導(dǎo)對于長時間不能依靠飲食來滿足蛋白質(zhì)和能量需要的MD病人，應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療（K/DOQI-MN-19證據(jù)和觀點）,.,改善營養(yǎng)不良的措施,穩(wěn)定的MHD病人推薦的飲食蛋白質(zhì)攝入（DPI）為1.2g/kg.d，其中至少50%高生物價蛋白質(zhì)（K/DOQI-MN-15證據(jù)和觀點）穩(wěn)定的CPD病人推薦的DPI為1.21.3g/kg.d，其中至少50%高生物價蛋白質(zhì)（K/DOQI-MN-16證據(jù)）MHD或CPD病人推薦的飲食能量攝入為：60歲以下者35kcal/kg.d；60歲以上者3035kcal/kg.d（K/DOQI-MN-17證據(jù)和觀點）,.,改善營養(yǎng)不良的措施,輔助藥物治療：EPO能有效糾正腎性貧血，隨著貧血改善，病人生活質(zhì)量、最大運動能力、心排血量、認知功能、氨基酸水平及生存率等都有所改善，體重增加富含必需氨基酸藥物(如開同含5種必需氨基酸及相應(yīng)的a-酮酸)，必需氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)物質(zhì)，服用后既補充必需氨基酸，又不增加氮負荷，并可促進蛋白質(zhì)合成，糾正負氮平衡，改善營養(yǎng)狀況,.,改善營養(yǎng)不良的措施,輔助藥物治療：左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝的基本輔因子，被廣泛用于治療晚期腎臟病的代謝異常，包括：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、EPO抵抗的貧血、透析中的高血壓、心律失常、低心排出量、骨胳肌痙攣以及其他不適癥狀，并可增加患者食欲，改善機體對蛋白質(zhì)的利用（K/DOQI-MN-22證據(jù)和觀點）,.,透析液的質(zhì)量,這是我國血液透析單位管理中的一個明顯薄弱環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標準缺乏檢查和監(jiān)督相當數(shù)量的血液透析單位不能定期進行透析用水的檢測，透析液配制不合格影響病人各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生增加死亡率,.,透析液的質(zhì)量,透析用水透析液濃縮液化學(xué)污染物細菌及內(nèi)毒素離子濃度,.,透析液的質(zhì)量,常規(guī)每周3次每次4小時的血液透析患者，每周大約接觸360升透析用水正常人每日大約飲水2升，每周約14升，遠低于血液透析患者的用水量，正常人飲水中的污染物可被胃腸道粘膜屏蔽，少量進入血液中的污染物可經(jīng)腎臟排泄血液透析患者的水與血液接觸只通過半透膜，半透膜對通過的物質(zhì)沒有很好的選擇性，水中有害物質(zhì)容易通過半透膜進入血液對病人產(chǎn)生傷害所以透析用水的質(zhì)量和純度要求非常高,.,透析用水質(zhì)量,水處理系統(tǒng)很容易被細菌污染，其中樹脂、活性碳、反滲膜及透析液的B液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基假單胞菌屬及某些革蘭氏陰性桿菌適于在水中生存，并形成生物膜附著于管路及反滲膜表面難以清除細菌不能通過完整的透析膜，但在透析器復(fù)用過程中能夠污染血室,.,透析用水質(zhì)量,內(nèi)毒素的分子量為1KD1000KD，其中小的內(nèi)毒素片段可通過低通量透析膜（分子截留量5KD）進入血室5IU/ml內(nèi)毒素分子即可刺激單核細胞產(chǎn)生前炎癥細胞因子（TNF-、IL-1，IL-6）及急性時相蛋白（CRP、血清淀粉樣物質(zhì)A），導(dǎo)致短期和長期并發(fā)癥使用高通量透析器和在線血液透析濾過技術(shù)時，透析用水和透液的質(zhì)量問題更為突出,.,透析用水質(zhì)量,微生物污染所致的短期并發(fā)癥熱源反應(yīng)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱和低血壓內(nèi)毒素所致惡心、嘔吐、肌痛及頭痛細菌(通常為假單胞菌屬)入血可引起休克等膿毒血癥癥狀微生物污染所致的長期并發(fā)癥2-微球蛋白相關(guān)性淀粉樣變、加速動脈粥樣硬化、微炎癥反應(yīng)、細胞因子釋放、氧化應(yīng)激反應(yīng)、EPO抵抗、分解代謝增加、營養(yǎng)不良、免疫缺陷等,.,透析用水質(zhì)量,透析用水細菌學(xué)標準細菌數(shù)應(yīng)0.1CFU/ml內(nèi)毒素應(yīng)0.03EU/ml透析液細菌學(xué)標準細菌數(shù)應(yīng)200CFU/ml內(nèi)毒素應(yīng)0.25EU/ml,.,透析用水質(zhì)量,獲得符合質(zhì)量的透析用水不僅僅是設(shè)備、技術(shù)問題，更重要的是管理問題，好設(shè)備不等于好水質(zhì)，必須輔以完善的規(guī)范管理定期水處理系統(tǒng)維護非常重要，無論使用何種水處理系統(tǒng)，其組件都有一定的時效性，并且系統(tǒng)內(nèi)不可避免有細菌生長盡量減少水源污染、避免水處理系統(tǒng)細菌生長定期進行消毒，清洗水處理系統(tǒng)和供液管路安裝內(nèi)毒素過濾器等,.,透析用水質(zhì)量,常規(guī)對水中的污染物進行檢測取樣點包括自來水入口、軟化水、反滲水、輸水管路及透析機入水口常規(guī)對水的硬度進行監(jiān)測定期清洗前置水處理設(shè)備，包括除鐵劑、活性碳、樹脂等定期對離子交換樹脂進行再生處理定期檢查反滲膜質(zhì)量，不合格時及時更換使用高質(zhì)量合格的濃縮透析液也是減少污染，提高生存質(zhì)量的基礎(chǔ),.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,心力衰竭心力衰竭是MD患者重要死亡原因，國內(nèi)報道占HD死亡原因的46.6%心力衰竭主要原因有：嚴重貧血動靜脈內(nèi)瘺電解質(zhì)紊亂尿毒癥毒素對心肌的影響高血壓體液負荷過重等,.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,心力衰竭防治策略：限制患者透析間期鈉水攝入量準確評估透析患者干體重透析期間準確去除體內(nèi)多余水分，糾正高血容量狀態(tài)糾正貧血控制高血壓充分透析,.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,感染MD患者常伴有感染，因嚴重感染死亡者占總死亡率的13.1%-35.7%，是MD患者死亡的第二位原因?qū)D患者感染的預(yù)防和治療是臨床的重要課題感染的主要原因：長期營養(yǎng)不良體內(nèi)微炎癥反應(yīng)透析膜生物不相容性尿毒癥使機體免疫功能異常，防御機制低下等,.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,感染防治策略改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，積極治療貧血加強透析，聯(lián)合使用高效的血液凈化方法以清除中大分子物質(zhì)，減少對免疫系統(tǒng)的影響治療操作中嚴格遵循操作規(guī)程，避免污染透析器復(fù)用時嚴格消毒，使用高質(zhì)量消毒液提高透析用水質(zhì)量和濃縮透析液質(zhì)量,.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,透析相關(guān)性淀粉樣變是MD患者常見的致殘性并發(fā)癥，發(fā)生率隨透齡和年齡增長而增加，國外報道，透析五年的發(fā)生率低于5%，10年后高達65%，15年后發(fā)生率幾乎高達100%淀粉樣沉積物中主要成分是2-M，多發(fā)于骨和關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致破壞性骨關(guān)節(jié)病變發(fā)生原因：低通透量透析器不能清除2-M；透析用水不純或污染激活淋巴細胞2-M產(chǎn)生透析膜生物相容性較差激活淋巴細胞2-M產(chǎn)生,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,透析相關(guān)性淀粉樣變防治策略透析治療的早期開始預(yù)防，盡量降低血液中的2-M試用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等對2-M有吸附能力的透析膜進行透析使用血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析等血液凈化技術(shù)透析膜生物相容性也影響2-M水平，相容性差的膜可激活免疫細胞，增加2-M產(chǎn)生避免內(nèi)毒素污染、使用超凈水是很重要措施之一,.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,腎性貧血CRF病人幾乎全部存在正細胞正色素性貧血腎性貧血主要原因是腎臟產(chǎn)生EPO能力下降腎性貧血其他原因包括：鐵缺乏和葉酸缺乏急性或慢性感染慢性失血或紅細胞破壞過多或紅細胞壽命縮短鋁中毒嚴重的甲狀旁腺機能亢進甲狀腺機能減退循環(huán)中存在EPO抑制物等,.,MD常見遠期并發(fā)癥防治策略,腎性貧血防治策略重度貧血，或因貧血導(dǎo)致明顯癥狀和體征者，或因急性失血導(dǎo)致心血管功能不穩(wěn)定或存在EPO抵抗者應(yīng)給予輸注紅細胞治療（K/DOQI-N-23觀點）慢性貧血病人給予EPO治療，HB（HCT）目標值為110120g/L（33%36%)（K/DOQI-N-4證據(jù)）補鐵治療，口服鐵劑成人200mg/d，靜脈鐵劑成人首次試驗劑量25mg，治療劑量每次透析100mg，達到目標值（血清鐵蛋白100ng/ml；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%）后，每周一次100mg維持治療同時加強透析，改善營養(yǎng)，補充葉酸，積極治療并發(fā)病,.,鈣代謝平衡,鈣在體內(nèi)的分布：成年人含鈣量約為12g/Kg骨骼占98%；骨骼肌占0.3%；皮膚占0.08%；肝臟占0.02%；中樞神經(jīng)占0.01%；其他組織占0.6%；細胞外液占1%血漿中鈣存在的形式：蛋白結(jié)合鈣，占47%，與白蛋白結(jié)合37%，與球蛋白結(jié)合10%，屬于非擴散性鈣陰離子結(jié)合鈣，占8%，屬于可擴散性鈣離子鈣，占45%，屬于可擴散性鈣，具有明顯的生理作用正常血清鈣濃度：2.12.55mmol/L,.,鈣的生理功能,維持及調(diào)整正常神經(jīng)肌肉的興奮性構(gòu)成骨骼肌的主要成分參入肌肉收縮偶聯(lián)對心肌電生理的作用影響腺體的分泌激活酶的活性激活補體參入凝血過程是某些激素的第二信使,.,磷的代謝平衡和生理功能,磷在體內(nèi)的分布:成年人含磷量約為10g/Kg骨骼占85%；軟組織占14%；細胞外液占1%正常血清磷濃度：0.871.45mmol/L正常血清中的鈣磷乘積為：3040磷的生理功能構(gòu)成骨骼細胞膜的組成成分參入能量的代謝和儲存構(gòu)成細胞并參入細胞代謝對器官功能的影響,.,鈣磷代謝紊亂的后果,血磷升高直接抑制鈣三醇的產(chǎn)生腎單位減少導(dǎo)致鈣三醇產(chǎn)生減少鈣三醇減少使鈣吸收減少發(fā)生低鈣血癥，低鈣、高磷和鈣三醇減少刺激PTH產(chǎn)生和甲狀旁腺細胞增殖，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致囊性纖維性骨炎鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致鈣化防御或軟骨組織和血管組織的鈣化防御或骨外鈣化,.,鈣磷代謝紊亂的后果,心肌和冠脈系統(tǒng)鈣化導(dǎo)致心律失常、左室功能紊亂、缺血或充血性心力衰竭和死亡鈣化防御發(fā)生皮膚損害可導(dǎo)致感染或壞疽，透析病人中有較高的發(fā)生率和死亡率異常的鈣磷平衡使鈣磷乘積增加血磷升高和鈣磷乘積增高與透析病人的死亡率上升有關(guān)鈣磷乘積增高可加速腎功能下降,.,慢性腎臟疾病,高磷血癥是導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化型骨病的主要因素,高磷血癥,1,25(OH)2D3水平降低,鈣吸收減少,低鈣血癥,骨骼對PTH不敏感,PTH代謝減少,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,高轉(zhuǎn)化型骨病,腎1-a-羥化酶,GFR,CKD鈣磷代謝及腎性骨病,.,CKD鈣磷代謝評估頻率,表14CKD不同階段PTH和Ca/P測度頻率(意見)CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)PTH測定Ca/P測定330-59每12個月每12個月412-29每3個月每3個月515或透析每3個月每1個月,K/DOQI2003,.,CKD甲狀旁腺素目標值,表15CKD不同階段iPTH靶目標值CKD分期GFR范圍iPTH靶目標值(ml/min/1.73m2)(pg/mlpmol/L)330-5930-70(3.85-7.7)(意見)415-2970-1107.7-12.1(意見)515或透析150-30016.5-33.0(證據(jù)),K/DOQI2003,.,70%的透析病人血磷增高,BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,0.32-,0.94,0.97-,1.26,1.29-,1.58,1.61-,1.91,1.94-,2.23,2.26-,2.55,2.58-,2.87,2.91-,3.20,3.23-,5.49,CMAS(1990),mean=2.00,DMMS(1993),mean=2.00,血漿磷濃度(mmol/L),病人的比例,超出正常范圍,.,BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.,血磷升高死亡風(fēng)險增加,*P=0.03*P0.0001(N=6407),.,鈣磷乘積升高死亡風(fēng)險增加1,1.AdaptedfromBlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.,.,透析病人心血管鈣化危險性增加,AdaptedfromBraunJ,etal.AmJKidDis.1996;27:394-401.,ViewNotes,.,鈣磷乘積增高與瓣膜鈣化有關(guān)1,2鈣磷乘積增高預(yù)示瓣膜鈣化進展和嚴重程度主動脈瓣和腹主動脈鈣化也與鈣磷乘積增高有關(guān)心血管鈣化的危險缺血性心臟病發(fā)生率增加；左室功能失調(diào)；心律失常；心衰竭；死亡率增加,鈣磷乘積與心血管鈣化的危險,1.RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.2.HtingJ.Chest.1994;105:383-388.,ViewNotes,鈣和磷的過量是導(dǎo)致軟組織鈣化的主要因素,.,預(yù)防高磷的措施,減少飲食中磷的攝入量(如蛋白質(zhì),牛奶,可樂)通過更有效的透析方法增加磷的清除使用腸道磷結(jié)合劑抑制磷的吸收,.,MucsiI,etal.KidneyInt.1998;53:1399-1404.,血液透析對磷的清除能力差,0%,20%,40%,60%,80%,100%,TimePoint,0,2,1,p1,3,p2,p3,p4,SerumPhosphateLevels,%ofPredialysisValue,Dialysis,ViewNotes,.,CAPD過程中的磷清除,Daily,Transfer,N=22,1.5%,Dextrose,N=78,4.25%,Dextrose,N=23,p0.001,50,0,-50,-100,-150,-200,-250,-300,-350,mg,Delmezetal.,1982,腹膜透析平均清除磷300mg/day,.,CAPD病人磷的排泄量,為保持磷的平衡應(yīng)該使用磷結(jié)合劑保證磷的排出達到700mg,標準透析處方,腸道吸收1.2g/kg蛋白質(zhì)Pi1000mg,1100mg吸收,400mg排出,500mg分泌,.,磷結(jié)合劑,含鈣的磷結(jié)合劑碳酸鈣應(yīng)用最廣泛，只在酸性環(huán)境下溶解枸櫞酸鈣可顯著增加腸道鋁的吸收，應(yīng)避免使用醋酸鈣酸性環(huán)境和堿性環(huán)境均能溶解，價格昂貴含鋁的磷結(jié)合劑氫氧化鋁；碳酸鋁效果最好，價格低廉，易蓄積中毒，一般不用含鎂的磷結(jié)合劑氫氧化鎂；碳酸鎂效果較含鈣及含鋁磷結(jié)合劑差，有高鎂血癥危險，易發(fā)生腹瀉，一般避免單獨使用，要求透析液中不含鎂，可作為含鈣磷結(jié)合劑的補充用藥,.,不含鈣不含鋁的磷結(jié)合劑,含金屬的結(jié)合劑,如鎂,鐵和鑭長期使用的安全性和有效性數(shù)據(jù)耐受性長期使用的毒性非金屬的結(jié)合劑,如,sevelamerhydrochloride缺少長期使用經(jīng)驗片劑負擔(膠囊的數(shù)量)費用,.,含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用,碳酸鈣元素鈣含量最高，對胃腸的刺激較小，且有利于糾正酸中毒，常為首選服用劑量，一般元素鈣不超過1500mg/d，包括飲食中的元素鈣不應(yīng)超過2000mg/d鈣劑應(yīng)在餐間或餐后立即服用，以利于結(jié)合腸道中的磷服用鈣劑期間應(yīng)定期監(jiān)測血清的Ca、P、iPTH和CaP,.,含鈣磷結(jié)合劑的局限性,持續(xù)的鈣負荷易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化,包括心血管系統(tǒng)1,2增加高鈣血癥發(fā)生的危險3發(fā)生于17%到41%的透析病人,取決于鈣三醇的使用和透析液的濃度4-6,1.GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000;342:1478-1483.2.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15:1014-1021.3.BleyerAJ,etal.AmJKidneyDis.1999;33:694-701.4.JanssenMJA,etal.ClinNephrol.1996;45:111-119.5.EmmettM,etal.AmJKidneyDis.1991;17:544-550.6.SperschneiderH,etal.NephrolDialTransplant.1993;8:530-534.,ViewNotes,.,小結(jié)磷結(jié)合劑,大多數(shù)透析病人需要使用磷結(jié)合劑來控制高磷血癥含鋁磷結(jié)合劑雖然有效，但具有毒性，并且可以導(dǎo)致鋁蓄積，骨軟化，腦病，貧血和肌病。應(yīng)該避免使用含鈣磷結(jié)合劑安全有效，但和標準鈣濃度的透析液合用常導(dǎo)致高鈣血癥,.,使鈣磷乘積保持在正常水平(4.44mmol2/L2)使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L)使用低鈣透析液(2.5mEq/L=1.25mmol/L)1控制飲食鈣的攝入(1000mg)考慮使用無鈣的磷結(jié)合劑2,預(yù)防鈣化的措施,1.CampistolJM,etal.Nephron.1989;51:549-550.2.LlachF.AmJKidneyDis.1998;32:514-518.,.,鈣磷代謝的治療目標,長期保持血磷在1.00-1.61mmol/L長期保持鈣磷乘積4.44mmol2/L2避免藥物的蓄積和毒性作用對大多數(shù)病人,將需要新的制劑才能達到這些目標,在透析人群中,隨著總體心血管系統(tǒng)病變發(fā)生的危險性的大幅增加,應(yīng)該把預(yù)防鈣化及其進展作為主要目標.,1.BlockGA,etal.AmJKidneyDis.2000:35:1226-1237.2.LondonGM,etal.JAmSocNephrol.2000;11:778-783.,ViewNotes,.,1985年以前對Ca/P/PTH的處理主要是抑制及預(yù)防甲旁亢引起骨病近年來由于動力缺失型骨病伴低PTH的發(fā)生率增加，已成為腎性骨病主要形式。與此相關(guān)的轉(zhuǎn)移性鈣化，特別是瓣膜鈣化的重要性逐漸被認識，并認識到這與Ca、P正平衡有關(guān)。透析液鈣與PTH分泌呈負相關(guān)（開始推薦腹透液含鈣量1.00-1.25mmol/L),透析液鈣離子濃度的變遷,K/DOQI2003,.,標準鈣透析液潛在的問題,高鈣血癥高發(fā)率的原因腹透液中鈣離子濃度高VtD3的廣泛使用含鈣磷結(jié)合劑的廣泛使用(CaCo3orCa醋酸鹽)高鈣血癥的后果難以很好的控制高磷血癥鈣磷乘積增高轉(zhuǎn)移性鈣化:血管或心血管鈣化,.,DOQI推薦的透析液Ca濃度,HD及PD患者透析液Ca濃度應(yīng)為2.5mEq/L(1.25mmol/L)(意見),K/DOQI2003,.,透析治療中預(yù)防腎性骨病,國際趨勢：生理鈣離子濃度的腹透液=2.5mEq/L=1.25mmol/L使用活性D3（口服或靜脈注射）考慮使用無鈣的磷結(jié)合劑控制飲食鈣的攝入(1000mg),使鈣磷乘積保持在正常水平(4.44mmol2/L2)使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L),.,血漿離子水平,透析液,高鈣1.5mmol/L(3.0mEq/L),正常水平鈣1.25mmol/L(2.5mEq/L),低鈣1.0mmol/L(2.0mEq/L),1.75mmol/L(3.5mEq/L),透析時的鈣平衡（標準鈣）,彌散,彌散,超濾,彌散,.,高鈣是使用碳酸鈣和標準鈣透析液最常見的并發(fā)癥,Ca+,標準鈣腹透液,.,血漿鈣離子,透析液鈣離子,高鈣1.5mmol/L(3.0mEq/L),正常水平鈣1.25mmol/L(2.5mEq/L),低鈣1.0mmol/L(2.0mEq/L),1.25mmol/L(2.5mEq/L),透析時的鈣平衡（生理鈣）,彌散,彌散,彌散,超濾,生理鈣透析液,.,使用生理離子鈣透析液的意義,預(yù)防和減少高鈣血癥的發(fā)生，預(yù)防心血管鈣化為使用含鈣的磷結(jié)合劑留出空間，以有效的降低血磷,Honkanenetal,AdvancesinPD,1992,改善鈣磷代謝和骨組織學(xué)情況減少轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管疾病的風(fēng)險減少鋁中毒的風(fēng)險,.,大量臨床經(jīng)驗表明：生理鈣透析液對腹膜轉(zhuǎn)運無機磷、鎂、乳酸