血管性癡呆病人的護(hù)理 病例37床滕脈江 患者 男86歲 因右側(cè)肢體無(wú)力伴發(fā)熱一周于2015 06 2520 40入院 平車送入病房 神志清楚 測(cè)T37 4 P68次 分 R20次 分 BP140 80mmHg 完善相關(guān)檢查 患者長(zhǎng)期臥床 大小便失禁 痰量較多 色白 泡沫樣 遵醫(yī)囑給予抗感染 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)癥治療 診斷 血管性癡呆肺部感染高血壓病3級(jí) 定義 血管性癡呆 vasculardementia VD 屬血管病所致精神障礙臨床類型中的一種類型 也是腦血管疾病的臨床轉(zhuǎn)歸的一種類型 腦血管性癡呆或血管性癡呆 vasculardementia VD 是指由腦血管疾病導(dǎo)致腦供血障礙而出現(xiàn)的智能全面減退 即由于腦血管疾病引起的 以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的腦功能衰退性疾病 常在50 60歲起病 約半數(shù)并發(fā)原發(fā)性高血壓 以智能階梯性惡化為主 腦血管性癡呆多見(jiàn)于反復(fù) 小中風(fēng) 的病人 隨著一次次 小中風(fēng) 發(fā)作 病情逐漸加重 智力減退不是進(jìn)行性加重 而是呈階梯式發(fā)展 在 小中風(fēng) 康復(fù)后 智力有一定程度的恢復(fù) 病情穩(wěn)定 但是 再次 小中風(fēng) 后 發(fā)作又加重 呈間歇性發(fā)展 最后出現(xiàn)癡呆 臨床常見(jiàn)的血管性癡呆類型 1 多梗死性癡呆為最常見(jiàn)的類型 是由于多發(fā)的梗死灶所致的癡呆 病變可累及大腦皮質(zhì) 皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū) 臨床常有高血壓 動(dòng)脈硬化 反復(fù)發(fā)作的腦血管病 以及每次發(fā)作后留下的或多或少的神經(jīng)與精神癥狀 積少成多 最終成為全面的 嚴(yán)重的智力衰退 2 大面積腦梗死性癡呆患者大面積腦梗死 常死于急性期 少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常 包括癡呆 喪失工作與生活能力 3 皮層下動(dòng)脈硬化性腦病 Binswager病 因動(dòng)脈硬化 大腦白質(zhì)發(fā)生彌漫性病變而出現(xiàn)癡呆 臨床特點(diǎn)為智能減退 步態(tài)障礙 尿失禁 吞咽困難 飲水嗆咳 口齒不清等 4 特殊部位梗死所致癡呆是指梗死灶雖不大 但位于與認(rèn)知功能有重要關(guān)系的部位 如角回 左側(cè)半球 額葉白質(zhì)深部 丘腦及顳葉中下回 而引起失語(yǔ) 記憶缺損 智能減退 視覺(jué)障礙等 5 出血性癡呆慢性硬膜下血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血都可以出現(xiàn)VaD 臨床表現(xiàn) 血管性癡呆一般在50 60歲發(fā)病 近年來(lái)發(fā)病年齡趨于中年化 男性多于女性 病程短則2個(gè)月長(zhǎng)達(dá)20多年 平均5 2年 其早期表現(xiàn)主要是頭痛眩暈 肢體麻木 睡眠障礙 耳鳴等 可有近期記憶力輕度受損 注意力不集中和一些情緒變化 無(wú)明顯的癡呆 所常將此表現(xiàn)稱為 腦衰弱綜合征 但隨著病情的發(fā)展 就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 如發(fā)音不清 吞咽困難 而肌麻痹 失認(rèn) 尿失禁 偏竣 憑空聽(tīng)見(jiàn)聲音 幻聽(tīng) 看見(jiàn)實(shí)際不存在的東西 幻視 或情感脆弱易激惹 哭笑無(wú)常等等 輔助檢查 顱腦CT檢查 對(duì)腦血管性癡呆的診斷具有極為重要的意義 腦血管性癡呆在CT上多顯示為單個(gè)或多個(gè)大小不等 新舊不等的低密度病灶 新鮮病灶邊緣模糊 陳舊病灶邊緣整齊 多位于側(cè)腦室旁 底節(jié) 尾狀核 殼核 丘腦等處 左側(cè)多于右側(cè) 或雙側(cè)分布 顱腦MRI檢查 與CT相同 可以顯示腦內(nèi)病灶 其優(yōu)點(diǎn)是能顯示CT難以分辨的微小病灶 以及位于腦干的病灶 無(wú)疑對(duì)病因的鑒別有一定的意義 治療要點(diǎn) 治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復(fù)兩方面 1 治療高血壓使血壓維持適當(dāng)水平 可阻止和延緩癡呆的發(fā)生 有學(xué)者發(fā)現(xiàn) VD伴高血壓患者 收縮壓控制在135 150mmHg可改善認(rèn)知功能 低于此水平癥狀惡化 2 改善腦循環(huán) 增加腦血流量 提高氧利用度 1 二氫麥角堿類 消除血管痙攣和增加血流量 改善神經(jīng)元功能 常用雙麥角堿0 5 1mg口服 3次 d 以及尼麥角林 麥角溴煙酯 2 鈣離子拮抗藥 增加腦血流 防止鈣超載及自由基損傷 二氫吡啶類如尼莫地平 治療白質(zhì)疏松癥病人伴認(rèn)知障礙 1年后病情平穩(wěn)或改善 二苯烷胺類如氟桂利嗪 3 煙酸 可增加腦血流量和改善記憶 4 中藥 選用三七總皂苷 血栓通 葛根 普樂(lè)林 和甲基吡嗪 川芎嗪 等 有活血化淤 改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用 3 抗血小板聚集常用阿司匹林75 150mg d口服 抑制血小板聚集 穩(wěn)定血小板膜 改善腦循環(huán) 防止血栓形成 噻氯匹定 抵克力得 250mg d口服 作用于細(xì)胞膜 直接影響血小板黏附與聚集 抑制血小板間凍干人纖維蛋白原 纖維蛋白原 橋形成 4 腦代謝劑促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸 磷脂及葡萄糖的利用 增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性 增強(qiáng)記憶力 1 吡咯烷酮 常用吡拉西坦 腦復(fù)康 及茴拉西坦 可增加腦內(nèi)ATP形成和轉(zhuǎn)運(yùn) 增加葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成 促進(jìn)大腦半球信息傳遞 2 甲氯芬酯 可起中樞激素作用 增加葡萄糖利用 興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和改善學(xué)習(xí)記憶功能 3 甲磺酸雙氫麥角毒堿 雙氫麥角堿 增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì) 刺激突觸后受體 改善神經(jīng)功能及腦細(xì)胞能量平衡 4 阿咪三嗪 如阿米三嗪 蘿巴新 都可喜 增加動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度 增加供氧 改善微循環(huán)和腦代謝 5 其他如腦蛋白水解物 腦活素 胞磷膽堿 胞二磷膽堿 三磷腺苷 ATP 輔酶A等 護(hù)理診斷 1清理呼吸道無(wú)效與濃痰積聚 痰液粘稠 無(wú)效咳嗽有關(guān) 2體溫過(guò)高與感染有關(guān) 3活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期血壓高致心功能減退 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 4睡眠形態(tài)紊亂與高血壓致心腦供血減少有關(guān) 5有壓瘡的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床 兩便失禁有關(guān) 6自理缺陷與血管性癡呆后期出現(xiàn)肌麻痹等有關(guān) 7有受傷的危險(xiǎn)與血管性癡呆后期出現(xiàn)幻覺(jué) 易激怒等有關(guān) 8知識(shí)缺乏與信息來(lái)源受限有關(guān) 9潛在并發(fā)癥感染 護(hù)理措施 一 觀察病情變化患者年老體弱 機(jī)體抵抗力差 再加上記憶和智能受損 因此患者表達(dá)癥狀困難 使癥狀隱蔽 不典型 這時(shí)家庭照顧者要仔細(xì)耐心觀察病情 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理 以免延誤病情 二 體溫過(guò)高 體溫過(guò)高稱為發(fā)熱 根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱 其中感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn) 發(fā)熱程度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱程度可劃分為 1 低熱 體溫37 3 38 0 2 中等度熱 體溫38 1 39 0 3 高熱 體溫39 1 41 4 超高熱 體溫在41 以上 1 監(jiān)測(cè)體溫變化 2 鼓勵(lì)病人多飲水 以補(bǔ)充大量消耗的水分 促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出 3 注意及時(shí)增減衣被 預(yù)防感冒 4 體溫超過(guò)39 0 可用冰袋冷敷頭部 體溫超過(guò)39 5 時(shí) 可用乙醇拭浴 溫水拭浴或作大動(dòng)脈冷敷 及時(shí)擦干汗液 更換衣服及床單 被套 以保持皮膚清潔 干燥 防止著涼 行藥物或物理降溫半小時(shí)后 應(yīng)測(cè)量體溫 并做好記錄及交班 5 遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療6 鼓勵(lì)病人咳痰 保持呼吸道通暢 給予霧化吸入 必要時(shí)吸痰 三 清理呼吸道無(wú)效痰液粘稠者保持充分水的攝入 如果患者沒(méi)有心衰和腎臟疾病 液體入量每日可達(dá)2000 3000ml 保持病室空氣新鮮和有足夠的濕度 吸氧2L min 保持吸氧的濕度80 左右 避免氣管內(nèi)干燥以預(yù)防痰液粘稠不利咳出 霧化吸入2次 天 使痰液稀釋利于咳出 及時(shí)清除呼吸道分泌物 保持呼吸通暢 及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?血生化的變化等 以觀察缺氧的改善情況 必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做氣管切開(kāi)或氣管插管 四 基礎(chǔ)護(hù)理 1 生活護(hù)理由于患者的自理能力減退 甚至完全喪失 需要家人為患者創(chuàng)造一個(gè)整潔 安靜 舒適的生活環(huán)境 如清潔的房間 床單位的整潔 干燥 適宜的光線 溫濕度 定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) 保持空氣新鮮 協(xié)助并督促患者維持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣 注意大小便的護(hù)理 減少感染機(jī)會(huì) 中晚期患者往往喪失生活自理能力 需要家人悉心照料 包括剪指 趾 甲 理發(fā) 曬被褥等 并根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣服 長(zhǎng)期臥床者給予定時(shí)翻身 拍背 預(yù)防褥瘡和肺炎發(fā)生 2 飲食護(hù)理根據(jù)患者往日的飲食習(xí)慣和疾病的所需合理安排膳食 給予優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì) 維生素 低脂肪 低糖 低鹽飲食 食物要無(wú)刺激 無(wú)骨 易消化 少油膩 易咀嚼 進(jìn)食環(huán)境要安靜 整潔 食物溫度適中 進(jìn)食速度要慢 對(duì)于嚴(yán)重癡呆患者 家庭照顧者要協(xié)助患者進(jìn)食 以免造成梗阻窒息 便秘者 除多食含纖維多的新鮮蔬菜外 還要多喝水 必要時(shí)可服用藥物治療 3 安全護(hù)理ad患者不能很好地處理個(gè)人生活事務(wù) 甚至完全喪失生活自理能力 家庭照顧者要事事留意其安全 隨時(shí)有人陪護(hù) 不要讓患者單獨(dú)外出 行走時(shí)有人扶持或關(guān)照 以防跌倒 睡床要低 必要時(shí)可加?xùn)艡?廁所使用坐式馬桶 防滑地面 洗澡時(shí)注意不要燙傷 有毒 有害物品應(yīng)放入加鎖的柜中 以免勿食 銳器 利器應(yīng)放在隱蔽處 以免傷人與自傷等 4 睡眠護(hù)理根據(jù)患者平時(shí)養(yǎng)成的睡眠習(xí)慣 家庭照顧者要每天督促其按時(shí)就寢 包括午間休息 保證每天有充足的睡眠時(shí)間 應(yīng)盡量為患者創(chuàng)造安靜 舒適良好的睡眠環(huán)境 患者因缺乏安全感不肯入睡 應(yīng)陪伴其左右 輕拍患者使其入睡 5 心理護(hù)理ad患者主要表現(xiàn)為記憶力減退及性格的改變 如自私任性 固執(zhí)己見(jiàn)等 隨著疾病的發(fā)展 記憶力障礙加重 如忘記回家的路 記不起家人和自己的姓名等 家庭照顧者發(fā)現(xiàn)患者行為異常要盡量寬容和理解 當(dāng)患者焦慮不安時(shí)盡量用語(yǔ)言安慰 疏導(dǎo) 多與患者進(jìn)行思想感情交流 滿足其合理要求 使患者保持情緒穩(wěn)定 心情舒暢 精神愉快 五 壓瘡的護(hù)理預(yù)防措施 1 勤翻身 是預(yù)防褥瘡最為有效 關(guān)鍵的措施 一般臥床病人每1 2小時(shí)翻身一次 發(fā)現(xiàn)皮膚變紅 則應(yīng)每小時(shí)翻身一次 左 右側(cè)臥 平臥 俯臥位交替進(jìn)行 并用軟枕 腳圈等墊在骨突出部位 可起到局部懸空 減輕壓力作用 2 經(jīng)常囑家屬給患者按摩拍背 3 臥床病人的床褥要透氣 軟硬適中 吸水性好 可用氣墊床 高密度海綿床墊 床單應(yīng)為純棉 另外在床單上可鋪一條純棉浴巾 便于更換 床單保持平整 干燥 清潔 無(wú)皺折 無(wú)渣屑 無(wú)雜物 氣墊床充氣軟硬要適度 過(guò)度充氣反而可使皮膚受壓增加 為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖 拉 拽 以防損壞皮膚 4 保持皮膚清潔干燥完整 溫水擦浴每天1 2次 擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑 不可用力擦拭 以防損傷皮膚 大小便失禁者 及時(shí)洗凈肛周皮膚 涂上強(qiáng)生嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜 六 肢體訓(xùn)練護(hù)理 1 記憶和思維訓(xùn)練記憶力下降是VD患者最早出現(xiàn)的癥狀 隨病情的發(fā)展逐漸加重 在病房設(shè)置易懂醒目標(biāo)志 放置熟悉的物品 反復(fù)訓(xùn)練 使患者認(rèn)識(shí)自己病房的位置 讓患者記住一些生活基本常識(shí) 如親人 護(hù)士的名字及當(dāng)前日期 季節(jié) 氣候等 以此鍛煉患者的記憶和思維能力 2 日常生活自理能力訓(xùn)練反復(fù)訓(xùn)練患者穿衣 行走 洗漱 進(jìn)食 上廁所等 提高患者生活自理能力 在訓(xùn)練過(guò)程中要循序漸進(jìn) 注意保護(hù)患者自尊 增強(qiáng)患者信心 3 語(yǔ)言能力訓(xùn)練失語(yǔ)者應(yīng)訓(xùn)練其語(yǔ)言表達(dá)能力 首先進(jìn)行單音節(jié)字如 啊 呀 的訓(xùn)練 囑患者模仿護(hù)士口型逐步訓(xùn)練 而后可采取提問(wèn)方式 讓患者回答簡(jiǎn)單問(wèn)題 并根據(jù)患者回答情況給予鼓勵(lì) 4 肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)患者自行或借助器械進(jìn)行各種肌肉運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 針對(duì)不同病情制定詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃表 對(duì)不會(huì)走路的患者應(yīng)先指導(dǎo)其坐位和站立 循序漸進(jìn)再到踏步 行走 長(zhǎng)期臥床患者可予肢體被動(dòng)訓(xùn)練2次 日 20分鐘 次 并配合按摩點(diǎn)穴 針灸 防止肌肉萎 七 認(rèn)知功能障礙的護(hù)理 強(qiáng)化記憶鍛煉 增加信息的刺激量 家庭照顧者要反復(fù)帶患者定時(shí)看電視 報(bào)紙 講解文字 圖片 實(shí)物等 經(jīng)常鼓勵(lì)患者回憶過(guò)去的生活經(jīng)歷 不斷刺激皮層興奮 加強(qiáng)記憶 老年癡呆患者智力損害后恢復(fù)很慢 要促進(jìn)患者多用腦 勤用腦 制定切實(shí)可行的功能訓(xùn)練計(jì)劃 包括語(yǔ)言 計(jì)算等訓(xùn)練 反復(fù)強(qiáng)化 并給促智藥物和改善認(rèn)知功能的藥物 對(duì)思維貧乏的患者多給予信息及語(yǔ)言刺激 對(duì)患者關(guān)心 體貼 與其交談溝通 誘導(dǎo)患者用語(yǔ)言表達(dá) 刺激大腦的興奮性 八 藥物護(hù)理 嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)按量服用控制癡呆的藥物 有的患者在妄想等方面的影響下 拒服藥物 有藏藥和吐藥行為 家庭照顧者要嚴(yán)格核對(duì)并仔細(xì)檢查患者的口腔 杯子和手 密切觀察藥物的不良反應(yīng) 如直立性低血壓 吞咽困難 進(jìn)食嗆咳 噎食以及便秘 尿潴留等 照顧者發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通 以便及時(shí)給予妥善處理 出院指導(dǎo) 1 養(yǎng)