妊娠期急性脂肪肝的早期識別AFLP 1 2 病例一 女性 28歲 G1P0 停經(jīng)37 5周 下腹痛6 小時于05 25晨入院 本院正規(guī)產(chǎn)檢 小三陽 病史 乙肝DNA正常 自訴2日來有乏力 厭油膩史 入院查生命體征平穩(wěn) 肛查宮口開1cm 輔檢 WBC23X109 PT15 5s APTT52 3s FIB0 75g L 肝功能 谷丙465U L 谷草482U L 總膽紅素27 6umol L 直接膽紅素17 3umol L 血糖3 86mmol L B超提示 輕度脂肪肝 急診剖宮產(chǎn) 羊水 成熟男嬰 評分10 10分 術(shù)后予以纖維蛋白原 血漿 白蛋白輸住 術(shù)后D5天 PT13 9s APTT42 4s FIB1 62g L 肝功能 谷丙67U L 谷草53U L 總膽紅素15 6umol L 直接膽紅素5 3umol L 血糖3 23mmol L 術(shù)后D7天出院 3 病例二 女性 29歲 G4P1 瘢痕子宮 停經(jīng)39周 下腹痛2小時于08 158 15入院 本院正規(guī)產(chǎn)檢 06 21門診肝功能正常 自訴半月前有感冒史 后一直有乏力 厭油膩 不思進食 精神倦怡史 入院查生命體征平穩(wěn) 肛查宮口開5cm S 0 9 35宮口開全 S 3 9 35WBC17 23X109 Hgb140g L PT25s APTT77 1s FIB0g L 復(fù)測 10 25自娩一成熟男嬰 4 4kg 10 39PT29 3s APTT89 5s FIB0g L 肝功能 谷丙219U L 谷草262U L 白蛋白27 7g L總膽紅素138 1umol L 直接膽紅素74 3umol L 膽汁酸44 7umol L 血糖3 54mmol L 腹部B超未見異常 立即予以冷沉淀 纖維蛋白原 血漿 維生素K1治療 4 病例二 14 00訴肛門墜脹 肛查右側(cè)陰道壁明顯片狀增厚 B超 子宮下段右后方100X80mm血腫 Hgb81g L PLT69X109 PT25 6s APTT135 2s FIB0 97g L 深靜脈穿刺 輸血 會診 介入ICUD3病房 幻覺 5 6 總膽紅素趨勢圖 7 血小板趨勢圖 血小板計數(shù) 8 血糖趨勢圖 9 妊娠急性脂肪肝 AFLP 概況 AFLP是妊娠晚期特發(fā)致死性疾病 曾命名為妊娠期急性黃色肝萎縮 本病起病急而兇險 發(fā)病率1 7000 1 20000 孕婦死率可達50 80 圍產(chǎn)兒的死亡率會更高 最近幾年隨著對此疾病的認識 國際國內(nèi)專家已經(jīng)達成共識 對重癥病人給予血漿置換加血液凈化 人工肝替代治療等 目前我國孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率已經(jīng)從以前的75 和85 下降至1 8 18 0 和7 23 2013年深圳地區(qū)的統(tǒng)計孕產(chǎn)婦死亡率是7 89 圍產(chǎn)兒的死亡率是13 10 AFLP病因及發(fā)病機制 多發(fā)生于妊娠晚期 起病通常在妊娠28 40周 平均發(fā)病孕齡在35 36周 該病具體的病因及發(fā)病機制尚不清楚 可能與線粒體脂肪酸氧化過程中的胎兒LCHAD缺陷有關(guān) 代謝產(chǎn)物聚集 堆積在母體循環(huán)內(nèi) 對肝臟產(chǎn)生毒性作用 引起肝細胞損傷及脂肪變性 AFLP的發(fā)病除與母兒特定基因片段變異或缺失有關(guān)外 母體激素水平異常 氧化應(yīng)激 病原微生物感染及營養(yǎng)不良等多種因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能是本病的誘因 11 AFLP診斷 危險因素 如前所述 胎兒LCHAD缺陷是目前已知的母親發(fā)生AFLP的高危因素 其他被視為危險因素的臨床特征如下 初產(chǎn)婦60 男胎 多胎妊娠及子癇前期 有學(xué)者認為雙胎妊娠發(fā)生AFLP的風(fēng)險較單胎妊娠高14倍 12 AFLP診斷 臨床表現(xiàn) 消化道癥狀 84 的患者診斷前數(shù)天至數(shù)周有非特異性前驅(qū)癥狀 包括惡心 嘔吐 厭食 全身乏力 頭痛及右上腹部疼痛 其中嘔吐 腹痛最多見 也可出現(xiàn)煩渴 多尿 其中有9 的患者直接以肝性腦病為首發(fā)癥狀 繼消化道癥狀后1 2周出現(xiàn)黃疸 進行性加深 一般無瘙癢 病情變化迅速 出現(xiàn)多系統(tǒng) 多器官功能不全表現(xiàn) 肝 腎功能衰竭 DIC 消化道出血 心動過速及意識障礙 病情危重時可進展為肝性腦病 昏迷 休克 甚至死亡 13 AFLP診斷 輔助檢查 實驗室檢查 1 血常規(guī) WBC 15 109 L 可達 50 60 109 L PLT往往 100 109 L 血紅蛋白及紅細胞比容通常正常 除非患者存在出血 2 凝血功能 PT和APTT延長 FIB降低 3 肝功能損害 血清總膽紅素中 重度升高 以直接膽紅素為主 一般為100 200 mol L ALT AST呈輕 中度升高 一般100 500U L 很少達1000U L 呈現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象 肝昏迷時血氨顯著升高 血糖降低是AFLP區(qū)別于其他妊娠期肝臟疾病的一個重要特征 4 腎功能損害 尿素氮 肌酐 尿酸增高 14 AFLP診斷 輔助檢查 影像學(xué)檢查超聲可見典型 亮肝 表現(xiàn) CT及MRI檢查可顯示肝內(nèi)多余脂肪 肝實質(zhì)密度均勻減低 超聲 CT及MRI檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)也不能排除AFLP 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢是確診AFLP的金標準 然而 臨床上多因患者病情危重伴彌漫性出血傾向而受到限制 15 亮肝 16 診斷及鑒別診斷 AFLP發(fā)病初期無特異性 早期診斷困難 診斷除依據(jù)病史 臨床特點外 輔助檢查是最主要的依據(jù) 確診則依賴于病理學(xué)檢查 然而 對疑似AFLP的患者 早期診斷 及時終止妊娠是改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵 肝穿刺活檢不僅有出血風(fēng)險 且需等待較長時間得到結(jié)果 故不推薦 HELLP綜合征 以溶血 轉(zhuǎn)氨酶升高及血小板降低為特點 PT APTT FIB 血糖正常 很少發(fā)生DIC 且意識障礙較少發(fā)生 妊娠合并病毒性肝炎 容易鑒別 ICP 以皮膚瘙癢 血清總膽汁酸水平升高為特點 無明顯腹痛 惡心 嘔吐 肝腎功能衰竭或凝血功能障礙 無全身多臟器損害 患者預(yù)后好 終止妊娠后皮膚瘙癢及肝功能異?？裳杆倩謴?fù) 17 AFLP診斷 近期相關(guān)文獻報道的Swansea標準具有較大的應(yīng)用前景 其診斷AFLP的敏感度和特異度為100 和57 對肝細胞脂肪變性的陽性預(yù)測值為85 陰性預(yù)測值為100 對于疑似AFLP的患者 最迫切的需要是早期診斷 Swansea標準正符合這種需求 可在不進行肝活檢的情況下 快速預(yù)測患者是否存在肝細胞脂肪變性 且具有較高的陽性及陰性預(yù)測值 迄今為止 國際上仍沒有可靠的指標來準確區(qū)分AFLP與某些疾病如HELLP綜合征 因此 Knight等建議將Swansea標準作為客觀指標診斷AFLP 便于今后國內(nèi)外有關(guān)AFLP的研究之間診斷標準具有一致性 從而研究結(jié)果具有可比性 18 Swansea診斷標準 1 嘔吐 2 腹痛 3 多尿 煩渴 4 腦病 5 膽紅素升高 14 mol L 6 低血糖 340 mol L 8 白細胞增多 11 109 L 9 超聲下可見腹水或 亮肝 10 ALT或AST升高 42U L 11 血氨升高 47 mol L 12 腎損害 肌酐 150 mol L 13 凝血異常 PT 14s或APTT 34s 14 肝活檢提示微囊泡脂肪變 19 AFLP診斷 2016年9月COCC1 妊娠晚期發(fā)病 2 上消化道癥狀 如口渴 納差 惡心 嘔吐 乏力 3 肝臟受損的臨床表現(xiàn) 如黃疸 轉(zhuǎn)氨酶升高等 4 凝血功能障礙 5 腎功能不全 如果這五點同時在一個病人身上出現(xiàn) 沒有其它原因可以解釋 即可診斷 20 AFLP產(chǎn)科處理及治療 產(chǎn)科處理 AFLP的治療需產(chǎn)科 ICU 感染科 麻醉科 新生兒科等多學(xué)科專業(yè)人士的合作共同完成 目前尚未見到產(chǎn)前治愈的報道 一旦診斷立即終止妊娠 伴有嚴重的凝血功能障礙 對伴全身出血傾向者 應(yīng)立即輸新鮮全血 紅細胞 血漿 冷沉淀或血小板等以補充凝血因子 須持續(xù)靜脈滴注10 50 葡萄糖水以防止低血糖昏迷 其他支持治療包括補充血容量 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗生素預(yù)防感染及保肝等一系列對癥處理 術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步治療 必須意識到終止妊娠并不意味著病情好轉(zhuǎn) 分娩后仍需積極預(yù)防凝血功能障礙 產(chǎn)后大出血 肝腎功能衰竭和代謝紊亂 警惕胰腺炎等并發(fā)癥 如治療有效 一般產(chǎn)后4周左右患者肝功能恢復(fù)正常 21 AFLP產(chǎn)科處理及治療 肝衰竭處理方案有些患者終止妊娠后48 72h內(nèi)病情可急轉(zhuǎn)直下 出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后大出血 DIC 肝腎綜合征 肝性腦病及代謝紊亂等 各項生化指標均迅速惡化 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科2002年至2007年間收治的15例行人工肝治療的重癥AFLP患者 發(fā)現(xiàn)有10例孕婦妊娠終止后肝功能損害繼續(xù)加重 發(fā)展為肝衰竭 12例患者在術(shù)前或術(shù)中檢查提示DIC可能 終止妊娠后凝血功能障礙進一步加重 9例患者在術(shù)后逐步發(fā)生肝腎綜合征 腎功能衰竭 說明僅僅終止妊娠及傳統(tǒng)內(nèi)科對癥支持治療并不能阻斷重癥AFLP的病情進展 22 AFLP產(chǎn)科處理及治療 人工肝支持系統(tǒng)或血液凈化技術(shù)對治療AFLP合并多種并發(fā)癥患者的效果顯著 人工肝是通過血漿置換 膽紅素吸附或持續(xù)血液濾過等方法代替正常肝臟的部分功能 血漿置換是目前人工肝支持系統(tǒng)中應(yīng)用廣泛 療效顯著的方法之一 它是將肝衰竭患者含有大量毒素的血漿分離出來 并輸入正常人新鮮血漿代替 以清除體內(nèi)毒性物質(zhì) 同時補充患者缺乏的凝血因子 白蛋白等多種物質(zhì) 從而改善患者肝功能 腎功能 凝血功能及增加機體抵抗力 有利于各臟器功能的恢復(fù) 23 AFLP產(chǎn)科處理及治療 并非所有AFLP患者都需要人工肝或血液凈化治療 對輕癥AFLP患者 終止妊娠和內(nèi)科綜合治療就能緩解病情 而當肝損害非常嚴重進入不可逆期 病情危重時 即使應(yīng)用人工肝短暫地代替肝臟功能也無法挽救患者生命 目前 對于人工肝治療AFLP的適應(yīng)證 治療時機的選擇及對AFLP患者總體預(yù)后包括死亡率的改善上 尚有待進一步探討 在產(chǎn)科處理的同時 組織多學(xué)科協(xié)