PDCA及管理工具在醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院楊維蘭 主要內(nèi)容 一 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理工具的要求二 PDCA循環(huán)三 常用質(zhì)量管理工具 一 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理工具的要求 評(píng)審細(xì)則 有17個(gè)條款涉及質(zhì)量管理工具 質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來(lái)的QMTQM質(zhì)量是控制出來(lái)的QC control 質(zhì)量是查出來(lái)的QC check 質(zhì)量是做出來(lái)的 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2011年版 4 2 5醫(yī)院職能部門(mén) 各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理 通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng) 并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2011年版 4 2 5 1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育 至少掌握1 2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具 改進(jìn)質(zhì)量管理工作 1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育 2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具 符合 并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng) 有案例說(shuō)明 符合 并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià) 醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn) 4 2 5 2科室質(zhì)量與安全管理小組成員 具有相關(guān)質(zhì)量管理技能 開(kāi)展質(zhì)量管理工作 科室質(zhì)量管理小組人員 接受質(zhì)量管理培訓(xùn) 具有相關(guān)質(zhì)量管理技能 符合 并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng) 有案例說(shuō)明 符合 并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2011年版 4 2 6 1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn) 訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門(mén)負(fù)責(zé)人 4 2 5 1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育 至少掌握1 2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具 改進(jìn)質(zhì)量管理工作 訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度 4 1 1 3科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA 散點(diǎn)圖 魚(yú)骨刺圖等能夠熟練掌握 4 8 6 1由科主任 護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組 并有開(kāi)展工作的記錄 4 1 1 2 質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理 能運(yùn)用質(zhì)量管理工具 PDCA 散點(diǎn)圖 魚(yú)骨刺圖等 開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng) PDCA循環(huán) 是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的 又叫戴明環(huán) 對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn) 戴明獎(jiǎng) PDCA是英語(yǔ)單詞Plan 計(jì)劃 Do 實(shí)施 Check 檢查 和Action 總結(jié) 處理 的第一個(gè)字母 PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理 并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去 PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序 分為四個(gè)階段 八個(gè)步驟 一 PDCA循環(huán) Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃 Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃 Check檢查收集績(jī)效資料 與以前的資料對(duì)比 Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整 增加行動(dòng)計(jì)劃 從這里開(kāi)始 PDCA循環(huán)四個(gè)階段 A P D C 分析現(xiàn)狀 找出質(zhì)量問(wèn)題 找出質(zhì)量問(wèn)題的原因 找出主要原因 制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃 檢查實(shí)施效果 標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī) 遺留問(wèn)題納入下期 PDCA循環(huán)八個(gè)步驟 如何尋找改進(jìn)區(qū)域 PDCA循環(huán)的特點(diǎn) 1 大環(huán)套小環(huán) 小環(huán)保大環(huán) 互相促進(jìn) 推動(dòng)大循環(huán) A P C D P D A C P A D C P A C D PDCA循環(huán)的特點(diǎn) 2 PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán) 每轉(zhuǎn)動(dòng)一周 質(zhì)量就提高一步 原有水平 新的水平 P A D C P A C D 原有水平 改進(jìn) 新目標(biāo) 新目標(biāo) 不斷改進(jìn) A P D C A P C D A C P D PLAN 列問(wèn)題 找原因 定目標(biāo) 定計(jì)劃 1 分析現(xiàn)狀 找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1 1確認(rèn)問(wèn)題1 2收集和組織數(shù)據(jù)1 3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2 分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3 找出影響質(zhì)量的主要因素4 制定措施 提出行動(dòng)計(jì)劃4 1尋找可能的解決方法4 2測(cè)試并選擇4 3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源 8個(gè)步驟 DO5 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃 CHECK6 檢查 評(píng)估結(jié)果 分析數(shù)據(jù) ACTION7 標(biāo)準(zhǔn)化 鞏固 和進(jìn)一步推廣8 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán) PDCA小結(jié) PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具 PDCA舉例一 確立查對(duì)制度 識(shí)別患者身份 PDCA舉例二執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 數(shù)據(jù) DATA 質(zhì)量管理7種工具發(fā)展 二 質(zhì)量管理工具 質(zhì)量管理工具是由管理者使用 直接或者間接作用于管理對(duì)象 能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物 定義 常用質(zhì)量管理工具 檢查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對(duì)策表甘特圖 為了便于收集數(shù)據(jù) 使用簡(jiǎn)單記錄填記并予統(tǒng)計(jì)整理 以作進(jìn)一步分析或作為核對(duì) 檢查之用而設(shè)計(jì)的一種表格或圖表 它是一種資料收集工具 也叫調(diào)查表 核對(duì)表 點(diǎn)檢表 統(tǒng)計(jì)分析表 1 1定義 1 檢查表 點(diǎn)檢表 門(mén)診病人未領(lǐng)藥的原因 確認(rèn)操作時(shí)實(shí)施 設(shè)備準(zhǔn)備的情況 或?yàn)轭A(yù)防發(fā)生不良事故 確保安全時(shí)使用 門(mén)診環(huán)境安全工作日查檢表 符號(hào)標(biāo)記 用 表示正?；蛄己?用 表示未達(dá)要求 1 3點(diǎn)檢表的正確使用法1 點(diǎn)檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)的所有人員了解2 明確指定點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人3 公正 客觀的記錄事實(shí)及現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)檢事項(xiàng)4 點(diǎn)檢后要立即記錄在點(diǎn)檢表上5 點(diǎn)檢表要迅速匯報(bào)給相關(guān)人員6 在點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要迅速采取措施7 點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)或改善事項(xiàng)必須要記錄在點(diǎn)檢表上8 要讓相關(guān)的所有人員對(duì)點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行的檢討 根據(jù)數(shù)據(jù)的共同點(diǎn) 傾向 特征把數(shù)據(jù)加以分類(lèi) 分成幾個(gè)層的方法 即為了區(qū)別各種不同的原因?qū)Y(jié)果的影響 而以個(gè)別原因?yàn)橹?分別統(tǒng)計(jì)分析的一種方法 2 1定義 2 層別法 層別法實(shí)例介紹 某醫(yī)院神經(jīng)外科共有四個(gè)醫(yī)療組 分別為一組 二組 三組 四組 在一個(gè)月內(nèi) 通過(guò)對(duì)四個(gè)醫(yī)療組分別抽取10名患者做滿意度調(diào)研 數(shù)據(jù)如下表 結(jié)論 由上表可知神經(jīng)外科的患者滿意度平均值達(dá)到82 45分 未達(dá)到醫(yī)院對(duì)各科室患者滿意度達(dá)到85分的最低要求 主要原因是三 四組醫(yī)療組的患者滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院要求 提升神經(jīng)外科的患者滿意度 應(yīng)該從三 四醫(yī)療組著手 V Pareto理論意大利 1897年 根據(jù)所搜集之?dāng)?shù)據(jù) 按不良原因 不良狀況 不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn) 以尋求占最大比率之原因 狀況或位置的一種圖形 3 柏拉圖 排列圖 3 1起源 根據(jù)項(xiàng)目別分類(lèi) 整理后按大小順序排列的圖表 由一個(gè)橫坐標(biāo) 兩個(gè)縱坐標(biāo) 幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成 用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題 找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因 3 2定義 是對(duì)發(fā)生頻次從最高到最低的項(xiàng)目進(jìn)行排列而采用的簡(jiǎn)單圖示技術(shù) 柏拉圖的 80 20 原理 找出產(chǎn)生造成最大錯(cuò)誤 80 的主要因素 20 柏拉圖精神 關(guān)鍵的少數(shù) 3 7注意事項(xiàng) 1 橫軸按項(xiàng)目別 依大小順序由高而低排列下來(lái) 其它 項(xiàng)排末位 2 次數(shù)少的項(xiàng)目太多時(shí) 可歸納成 其它 項(xiàng) 3 前2 3項(xiàng)累計(jì)影響度應(yīng)在70 以上 4 縱軸除不良率外 也可表示其它項(xiàng)目 危急機(jī)管理不到位原因分析 石川馨博士日本質(zhì)量教父 講課用 現(xiàn)場(chǎng)用 魚(yú)刺圖 4 因果分析圖 魚(yú)骨圖 4 1起源 對(duì)特性 結(jié)果 產(chǎn)生影響的原因用魚(yú)刺圖或樹(shù)支形狀表示的圖 用來(lái)表達(dá)結(jié)果 質(zhì)量問(wèn)題 與眾多原因之間關(guān)系的一種工具 因形狀像魚(yú)骨 稱為魚(yú)骨圖 4 2定義 用途 尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因 以便于對(duì)癥下藥 解決質(zhì)量問(wèn)題 是為了尋找某種質(zhì)量問(wèn)題的原因 采用召開(kāi)調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見(jiàn)反映在因果圖上 最后確認(rèn)要因有無(wú)遺漏 4 3制定順序 環(huán)境 實(shí)施 設(shè)備 人員 患者安全 制度 藥械 業(yè)務(wù)人員素質(zhì) 手術(shù) 麻醉 患者人數(shù) 患者病情 人員責(zé)任心 患者年齡 血液制品 業(yè)務(wù)人員數(shù)量 危急值 信息設(shè)備 治療設(shè)備 檢查設(shè)備 醫(yī)療耗材 病房 病床 相關(guān)藥物 魚(yú)骨圖 安全教育 操作常規(guī) 規(guī)章制度 安全流程 安全計(jì)劃 安全目標(biāo) 等候區(qū) 監(jiān)護(hù)人 陪人 身份 溝通 手衛(wèi)生 管理人員 案例 分布 5 直方圖 5 1定義 用途 通過(guò)直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題 制定圖表 5 10直方圖確認(rèn)事項(xiàng) 5 11直方圖形態(tài)的判斷及確認(rèn)事項(xiàng) 散布圖 Scatterdiagram 就是把互相有關(guān)聯(lián)的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù) 在方格紙上以縱軸表示結(jié)果 橫軸表示原因 然后以點(diǎn)表示出分布形態(tài) 根據(jù)分布形態(tài)來(lái)判斷對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系 目的 觀察數(shù)據(jù)散布的形態(tài)查明1 有無(wú)相關(guān)關(guān)系 2 若有相關(guān)關(guān)系 為了要把某種特性值引入規(guī)格值的范圍需要把因素調(diào)整到什么樣的值 6 散點(diǎn)圖 相關(guān)圖 散布圖 6 1定義 原因 結(jié)果 如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系 0 工齡 30 年 患者滿意度得分 100 分 一 正相關(guān) 二 弱正相關(guān) 三 負(fù)相關(guān) 四 弱負(fù)相關(guān) 五 無(wú)相關(guān) 如果散布圖點(diǎn)的分布雜亂 沒(méi)有任何傾向時(shí) 稱為無(wú)相關(guān) 也就是說(shuō)X與Y之間看不出有任何關(guān)系 這時(shí)候應(yīng)再一次先將數(shù)據(jù)層別化之后再分析 六 曲線相關(guān) 假設(shè)X增大 Y也隨之增大 但是X增大到某一值之后 Y反而開(kāi)始減少 反之X減小 Y也減小 當(dāng)X減至某一值后 Y開(kāi)始增加 因此產(chǎn)生散布圖點(diǎn)的分布有曲線傾向的形態(tài) 稱為曲線相關(guān) 例如患者滿意評(píng)分與醫(yī)院環(huán)境就診溫度一般屬于曲線相關(guān)關(guān)系 1 定義控制圖 質(zhì)控圖 是美國(guó)的質(zhì)量管理專家休哈特提出來(lái)的 又稱為休哈特控制圖 它是坐標(biāo)圖 縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值 橫坐標(biāo)是時(shí)間順序 坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限 2 用途通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控 及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題 七 控制圖 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制上使用較多的方法是Levey Jennings質(zhì)控圖 本法是由Levey和Jennings在五十年代初把Shewhart的工業(yè)質(zhì)量質(zhì)控圖引入到臨床檢驗(yàn)中 并在其后得到了進(jìn)一步的發(fā)展和普遍應(yīng)用 Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法 八 流程圖 1 定義流程圖是用一些簡(jiǎn)單 容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各個(gè)步驟 或環(huán)節(jié) 的一種工具 流程圖是由特定的符號(hào)組成 流程圖符號(hào) 是否當(dāng)天做檢查 病人的自我準(zhǔn)備情況 病人需做增強(qiáng)掃描 是 好 是 否 不好 否 門(mén)診 住院病人需做CT檢查 病人拿到CT檢查報(bào)告 離開(kāi) 急診病人做CT檢查 CT室登記處登記 核價(jià) 收費(fèi)處付費(fèi) CT室登記處登記 預(yù)約檢查日期和時(shí)間 CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá) 注射造影劑 掃描準(zhǔn)備 CT室掃描 患者CT檢查服務(wù)流程圖 1 定義對(duì)策表 是針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表 2 用途制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 3 應(yīng)用利用 5W2H 法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 Why 為什么改進(jìn) 影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因 What 改進(jìn)什么 目標(biāo) Who 誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施 誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià) When 什么時(shí)間開(kāi)始 什么時(shí)間結(jié)束 Where 改進(jìn)地點(diǎn) How 具體改進(jìn)措施和辦法 如何評(píng)價(jià)效果 Howmuch 需要多少錢(qián) 九 對(duì)策表 控制藥物不良事件的對(duì)策表 是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間 十 甘特圖 甘特圖 Ganttcharts 是對(duì)質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時(shí)間控制的方法 它對(duì)計(jì)劃工作很有幫助 各項(xiàng)行動(dòng) 執(zhí)行時(shí)間表一目了然 行動(dòng)之間內(nèi)在的時(shí)間序列關(guān)系也很清楚 醫(yī)院2013年等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃項(xiàng)目進(jìn)度表 入院流程的改進(jìn) 婚禮時(shí)間進(jìn)程表 明確闡述問(wèn)題 記錄 小組成員提出見(jiàn)解 會(huì)后評(píng)價(jià) 頭腦風(fēng)暴的三個(gè)階段 頭腦風(fēng)暴法又叫暢談法 智力激蕩法 它是采用會(huì)議的方式 引導(dǎo)會(huì)議成員圍繞