1,第二十章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,(antipyretic-analgesic and anti-inflammatory drugs),（p.167）,第一節(jié) 概述 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：是一類(lèi)具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。 本章所屬的這些解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥雖然化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但有共同的作用基礎(chǔ)抑制PG合成，為了與腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥區(qū)別，將這類(lèi)藥物統(tǒng)稱(chēng)為非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), NSAIDs藥物的發(fā)展1829年，Lerous從柳樹(shù)皮中提取一種糖苷類(lèi)解熱物質(zhì)；1875年，水楊酸第一次用于治療風(fēng)濕?。?893年，合成乙酰水楊酸1899年，Bayer 藥廠合成aspirin，開(kāi)創(chuàng)了NSAIDs發(fā)展的先河20世紀(jì)50年代合成了吡唑酮類(lèi)20世紀(jì)60年代合成了吲哚乙酸類(lèi)20世紀(jì)70年代后又相繼合成了丙酸類(lèi)、苯乙酸類(lèi)等,主要藥理作用,解熱作用鎮(zhèn)痛作用抗炎作用,【發(fā)熱】當(dāng)外熱原(微生物、內(nèi)毒素等)進(jìn)入機(jī)體后刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)熱原（白介素1）作用于下丘腦前部 PG合成與釋放 刺激體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移體溫。,【機(jī)理】抑制中樞環(huán)加氧酶(COX),使PG合成減少?gòu)亩l(fā)揮解熱作用。其解熱作用的強(qiáng)弱與抑制COX活性呈正相關(guān)。,一、解熱作用,解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱機(jī)制,二、鎮(zhèn)痛作用,【特點(diǎn)】 1.對(duì)輕、中度疼痛，慢性鈍痛效果顯著，但對(duì)內(nèi)臟平滑肌絞痛、劇痛無(wú)效。 2.鎮(zhèn)痛的同時(shí)不產(chǎn)生欣快感，無(wú)耐受性和成癮性。 3.作用機(jī)理：抑制炎癥部位PG合成，作用部位在外周。,痛覺(jué)增敏,致痛,組織損傷、炎癥或過(guò)敏,化學(xué)物質(zhì)的生成和釋放,組織胺、緩激肽,PG,解熱鎮(zhèn)痛藥,感覺(jué)神經(jīng)末梢,致痛,PGE1、PGE2、PGF2,痛覺(jué)的產(chǎn)生,除苯胺類(lèi)外，都可以控制風(fēng)濕，類(lèi)風(fēng)濕病的癥狀，不能根治，也不能控制并發(fā)癥?！緳C(jī)理】 抑制環(huán)加氧酶（COX）PG合成減少，產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕作用。 PG是參與炎癥反應(yīng)的體內(nèi)活性物質(zhì)，對(duì)致炎致痛物質(zhì)有增敏作用。,三、抗炎、抗風(fēng)濕作用,膜磷脂,花生四烯酸,中間體,皮質(zhì)激素,LT,生理刺激,炎性刺激,NSAIDs,PLA2,COX-1 COX-2,脂氧酶,PGE2,PGI2,TXA2,炎癥介質(zhì),膜磷脂代謝,COX-1 與COX-2特性的比較 COX-1 COX-2生成： 固有的 需經(jīng)誘導(dǎo)功能：（生理學(xué)） 保護(hù)胃腸 妊娠時(shí)PG合成增加 調(diào)節(jié)PL聚集(TXA2) 調(diào)節(jié)外周血管阻力(PGI2) 調(diào)節(jié)腎血流量分布(PGI, PGE) （病理學(xué)）生成蛋白酶、PG及 其他致炎介質(zhì)，引 起炎癥,第二節(jié) 非選擇性環(huán)氧酶抑制劑 一.水楊酸類(lèi) 乙酰水楊酸 (阿司匹林，aspirin),體內(nèi)過(guò)程 口服主要在小腸吸收； 分布于全身組織、關(guān)節(jié)腔及腦脊液； 以原形從尿液中排出,發(fā)生中毒時(shí),可堿化尿液，加速腎排出。,【藥理作用與臨床應(yīng)用】1、解熱、鎮(zhèn)痛適用于感冒發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、神經(jīng)痛和癌癥病人的輕、中度疼痛等。2. 抗炎抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)，解熱鎮(zhèn)痛劑量12倍，最好用至最大耐受量（po,34g/d）。急性風(fēng)濕熱服用后2448h內(nèi)退熱，緩解關(guān)節(jié)紅腫及劇痛，血沉減慢。急性風(fēng)濕熱鑒別診斷。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎: 關(guān)節(jié)炎癥消退，疼痛減輕。藥量近輕度中毒，應(yīng)監(jiān)測(cè)病人的血藥濃度,3、抗血小板聚集及血栓形成:1）TXA2和PGI2是生理性對(duì)抗物，TXA2/ PGI2平衡失調(diào)，可導(dǎo)致血栓的形成。2）前列環(huán)素（PGI2），強(qiáng)大的全身血管擴(kuò)張劑，也是最強(qiáng)的血小板聚集抑制劑，血管壁可生成PGI2。3）阿司匹林小劑量（人：30-50mg/天）抑制血小板中的環(huán)氧酶，使TXA2的合成減少，但對(duì)PGI2的生成無(wú)影響。大劑量阿司匹林(100-200mg/kg)則抑制血管壁上的環(huán)氧酶， 使PGI2的生成減少，這樣反而又可促進(jìn)血栓的形成。阿司匹林用于抗血栓時(shí)，用量不宜過(guò)大。小劑量阿司匹林（4050mg/日）：預(yù)防血栓形成，治療缺血性心臟病和心肌梗死，降低其病死率和再梗死率；預(yù)防栓塞：心絞痛、血管形成術(shù)、有腦血栓傾向的一過(guò)性腦缺血等。,2017年11月3日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）,4. 其他1）長(zhǎng)期并規(guī)律性服用降低結(jié)腸癌（可能也包括直腸癌）風(fēng)險(xiǎn)。2) 阻遏阿爾茨海默病的發(fā)生。3) 放射誘發(fā)的腹瀉、驅(qū)除膽道蛔蟲(chóng)。,【不良反應(yīng)】1、胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)，潰瘍病禁用2、凝血障礙：嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥及VitK 缺乏者禁用。3、水楊酸反應(yīng)：劑量5g/d，出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視聽(tīng)力，甚至過(guò)度呼吸、酸堿平衡失調(diào)、精神錯(cuò)亂等中毒表現(xiàn)。 急救：碳酸氫鈉靜脈滴注。,4、過(guò)敏反應(yīng)：“阿司匹林哮喘”。 某些哮喘患者服乙酰水楊酸或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后可誘發(fā)哮喘，稱(chēng)為“阿司匹林哮喘”。因PG合成受阻，而由花生四烯酸生成的白三烯以及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物增多，內(nèi)源性支氣管收縮物質(zhì)居于優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘。 腎上腺素?zé)o效。哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹禁用。5、瑞夷(Reye)綜合征:兒童感染病毒性疾病時(shí)使用阿斯匹林退熱,偶可引起急性肝脂肪變性-腦病綜合征,以肝衰竭合并腦病為突出表現(xiàn)，預(yù)后不良。 6、對(duì)腎臟的影響：引起消腫、多尿等腎小管功能受損的癥狀。,藥物相互作用 1、血漿蛋白結(jié)合的置換-香豆素類(lèi)抗凝藥、磺酰脲類(lèi)降糖藥、苯巴比妥、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素2、甲氨蝶呤、呋塞米等堿性藥物合用時(shí),由于競(jìng)爭(zhēng)腎小管主動(dòng)分泌的載體,增加各自的游離血藥濃度.,二.苯胺類(lèi)對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen，撲熱息痛， paracetamol)非那西?。╬henacetin）,藥理特點(diǎn)1、解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，與阿司匹林相似。抑制中樞PG合成酶。 2、不具有抗炎、抗風(fēng)濕作用，對(duì)血小板和凝血時(shí)間無(wú)明顯影響。,臨床應(yīng)用,感冒發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛、神經(jīng)痛和肌肉痛等。代替阿司匹林：阿司匹林過(guò)敏、消化性潰瘍病、阿司匹林誘發(fā)哮喘的患者；首選對(duì)乙酰氨基酚：兒童病毒發(fā)熱、頭痛，不誘發(fā)潰瘍和瑞夷綜合征。本藥不能單獨(dú)用于抗炎或抗風(fēng)濕治療。,2017年11月3日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）,不良反應(yīng),治療量、短療程，不良反應(yīng)很少。長(zhǎng)期大劑量，造成腎毒性，如慢性腎炎和腎乳頭壞死。過(guò)量中毒造成肝壞死,2017年11月3日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）,三.吲哚類(lèi) 吲哚美辛 (indomethacin 消炎痛),特點(diǎn),為最強(qiáng)的PG合成酶抑制藥之一。也能抑制磷酯酶A2和磷酯酶C。解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用均強(qiáng)。 僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著者。 急性風(fēng)濕性及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎。 癌性發(fā)熱。,2017年11月3日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）,【不良反應(yīng)】發(fā)生率3050。 1、胃腸反應(yīng) 2、CNS反應(yīng) 2550，頭疼、眩暈、精神失常。 3、造血系統(tǒng) 粒細(xì)胞、血小板、再障。 4、過(guò)敏反應(yīng) 皮疹、哮喘?！窘砂Y】孕婦、兒童、機(jī)械操作人員、精神失常、潰瘍病、癲癇、帕金森病、腎病、“阿司匹林哮喘”者禁用。,四.芳基酸類(lèi) 甲芬那酸、氯芬那酸： 與同類(lèi)藥相比無(wú)優(yōu)點(diǎn)，主要治療風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 布洛芬(ibuprofen)：主要治療風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,胃腸道反應(yīng)小，易于耐受。其緩釋膠囊稱(chēng)“芬必得”。,雙氯芬酸diclofenac（雙氯滅痛）解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎在關(guān)節(jié)滑液中蓄積，比阿司匹林強(qiáng)2650倍。主要用于風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊椎炎等。不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，連續(xù)1周。,五.烯醇酸類(lèi) 吡羅昔康(piroxicam)、美洛昔康(meloxicam) 療效與阿司匹林、吲哚美辛相似, 但不良反應(yīng)較少。 氯諾昔康(lornoxicam) 對(duì)COX-2具有高度選擇性。很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛抗炎作用?？杉せ钪袠行枣?zhèn)痛系統(tǒng)，誘導(dǎo)體內(nèi)強(qiáng)啡肽和-內(nèi)啡肽的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。,六.吡唑酮類(lèi) 保泰松 (phenylbutazone),特點(diǎn) 抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，解熱鎮(zhèn)痛作用弱； 抑制PG生物合成。 風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 強(qiáng)直性脊柱炎。 急性痛風(fēng)（促進(jìn)尿酸排泄）,藥物 解 熱 鎮(zhèn) 痛 抗炎抗風(fēng)濕阿司匹林 + + +撲熱息痛 + + -布洛芬 + + +消炎痛 + + +保泰松 + + +炎痛喜康 + + +,常用解熱鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)度比較,2017年11月3日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）,解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、非那西丁、氨基比林和安替比林。中樞興奮藥咖啡因，可解除病人的疲乏感和嗜睡。中樞抑制藥苯巴比妥和巴比妥，與小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥合用呈現(xiàn)協(xié)同作用?？菇M胺藥撲爾敏，可減輕感冒患者的頭痛、鼻塞。,解熱鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑,第三節(jié) 選擇性環(huán)氧酶-2抑制藥,選擇性環(huán)氧酶-2抑制藥,作用機(jī)制:選擇性抑制環(huán)氧酶-2,對(duì)COX-1無(wú)明顯影響.該類(lèi)藥物有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，而且因抑制COX-1所引發(fā)的不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)，腎功能損害，消化道出血）很少發(fā)生，但是同時(shí)可能帶來(lái)心血管系統(tǒng)等更嚴(yán)重的不良反應(yīng)的發(fā)生。,主要藥物,塞來(lái)昔布羅非昔布尼美舒利等,抗痛風(fēng)藥,2017年11月3日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）,痛風(fēng),體內(nèi)嘌呤代謝紊亂血中尿酸過(guò)多尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、結(jié)締組織和腎臟，引起粒細(xì)胞浸潤(rùn)，引起局部炎癥和疼痛?？雇达L(fēng)藥通過(guò)抑制尿酸合成或促進(jìn)尿酸排泄而產(chǎn)生治療作用。痛風(fēng)急性發(fā)作主要采用秋水仙堿和NSAIDs慢性痛風(fēng)常應(yīng)用丙磺舒和別嘌醇等。,2017年11月3日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）,39,抗痛風(fēng)藥,秋水仙堿（coIchicine）對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有選擇性消炎作用，用藥后數(shù)小時(shí)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛即行消退，對(duì)一般性疼痛及其他類(lèi)型關(guān)節(jié)炎無(wú)效。它對(duì)血中尿酸濃度及尿酸的排泄沒(méi)有影響，其作用是抑制急性發(fā)作時(shí)的粒細(xì)胞浸潤(rùn)。,40,別嘌醇（allopurinol，別嘌呤醇）別嘌醇為次黃嘌