亞急性聯(lián)合變性患者護理查房,蘭州大學2010級護理秦春霞,病例導入,患者許敬明，男，64歲，因“雙下肢無力2年，加重3月”于2014年7月1日15：38入院，病史特點總結(jié)如下： 患者于入院前2年無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢軟弱無力，腳下踩棉花感，行走不穩(wěn)，當時無眩暈、意識障礙，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，無言語不利、飲水嗆咳、吞咽困難、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等癥狀，近3月自感上述癥狀加重，并出現(xiàn)行走前傾，為求進一步診治，門診以“亞急性聯(lián)合變性”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神差，夜間休息欠佳，飲食尚可，大小便正常。既往高血壓病史6年，一直口服“非洛地平5mg/日”降壓治療，血壓控制尚可；近期發(fā)現(xiàn)血糖偏高，飲食控制血糖，血糖具體不詳。,PE：T 36.8 P 71次/分 BP143/84mmHg W 75kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。入院查體：無明顯異常。?？茩z查：未見明顯異常。初步診斷： 亞急性聯(lián)合變性 高血壓疾病 頸椎病術(shù)后,定 義,脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration，SCD）是維生素B12缺乏導致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病累及脊髓后索+側(cè)索+周圍神經(jīng)表現(xiàn)雙下肢感覺障礙+痙攣性截癱+周圍神經(jīng)病變+感覺共濟失調(diào)嚴重者大腦白質(zhì)及顱神經(jīng)亦可受累中老年多發(fā)，亞急性起病,病 因 及 發(fā) 病 機 制,核蛋白合成、髓鞘形成障礙神經(jīng)系統(tǒng)病變,血紅蛋白合成障礙巨細胞低色素性貧血,SCD,影響蛋氨酸 , S-腺苷蛋氨酸 ( SAM )合成，甲基轉(zhuǎn)移途徑障礙,葉酸缺乏、NO麻醉、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病 )以及血液中出現(xiàn)異常運鈷胺蛋白等也能引起亞急性聯(lián)合變性。維生素 B12缺乏是導致亞急性聯(lián)合變性的常見原因 ,但非唯一原因。,臨 床 表 現(xiàn),臨床癥狀,巨細胞低色素性貧血,運動感覺障礙,精神癥狀,膀胱括約肌功能障礙,蒼白、倦怠、 腹瀉、舌炎,雙下肢無力 踩棉花感四肢末端持續(xù)、對稱感覺異常雙下肢不全硬癱,易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂,相 關 檢 查,實驗室檢查,影像學檢查,其他檢查,貧血檢查、傳染病檢查、生化檢查、血糞尿常規(guī)檢查、抗酸墨汁染色檢查、腦脊液生化、腦脊液常規(guī)檢查,頭部MRA、頭顱MR、腦血管超聲多普勒TCD、頸部血管彩超、胸部正片DR,心電圖檢查、視覺誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導速度測定,檢 查 結(jié) 果,MRI：胼胝體體部及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死灶。超聲檢查：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。其他檢查均無明顯異常。,診斷及鑒別診斷,診斷：中年以后亞急性起病脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)受損癥狀體征大細胞貧血VitB12+葉酸后癥狀改善鑒別診斷：脊髓壓迫癥多發(fā)性硬化周圍神經(jīng)病,病 因治 療,戒酒；增加營養(yǎng),藥 物治 療,肌肉注射：VB12、VB1口服：溴咖合劑靜脈輸注：薄芝糖肽水針、小牛血清去蛋白注射液、大株紅景天注射液等,其他,中醫(yī)辨證癱瘓肢體功能鍛煉理療和康復手法等,治 療,出 院,患者自覺癥狀緩解，病情平穩(wěn)，經(jīng)上級醫(yī)師批準于7月11日出院。出院診斷： 腦梗死 亞急性聯(lián)合變性 高血壓III期 頸椎退行性病變,二、護理-評 估,全面收集病人的主、客觀資料1）病史患病及治療經(jīng)過目前病情與一般情況心理社會狀況生活史和家族史2）身體狀況一般檢查皮膚與粘膜頭頸部檢查四肢及軀干神經(jīng)反射3）實驗室及其他檢查,結(jié)果,高血壓病史6年血糖偏高焦慮雙下肢位置覺、運動覺異常下肢肌力、神經(jīng)反射正常腦陳舊性梗死頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成等,診 斷,知識缺乏感知覺紊亂：與脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關。軀體活動受限：與脊髓病變、感覺障礙有關。焦慮：與肢感知覺障礙有關。潛在并發(fā)癥：腦疝、缺血性腦卒中進展、壓瘡、感染、肢體失用綜合征、下肢靜脈血栓等。,目 標,患者能夠適應感覺障礙的狀態(tài)。能接受護士的照顧，感覺障礙減輕或逐漸消失。能配合功能訓練，日常生活活動能力逐漸增強。生活需要得到滿足，不發(fā)生壓瘡、受傷、深靜脈血栓形成、肢體攣縮等并發(fā)癥。,實施P1:知識缺乏,I1：健康宣教：疾病知識講解治療及護理方法積極配合治療的重要性I2:飲食指導：均衡飲食、葷素搭配低鹽、低糖、低脂飲食戒煙忌酒, 防止暴飲暴食及大量飲酒等攝入含維生素B12豐富的食物食如肉類、魚貝類、禽蛋、乳類、豆類、不去殼的小麥等掌握正確的烹飪方法，不宜軟爛食物,I3：用藥指導：肌注的護理口服甲鈷胺片、葉酸片等應飯后服用，且不與維生素C及堿性藥物同服維生素B12易被重金屬、強酸、強氧化劑及強還原劑破壞, 在強酸強堿及光照下不穩(wěn)定, 故應避光保存觀察有無不良反應O: 患者了解了相關疾病知識、治療及護理，掌握了飲食及用藥相關知識。,P2:感知覺紊亂,I:安全的護理，預防燙傷、跌倒、墜床鍛煉方法：感覺訓練密切觀察患者的癥狀及肢體感知覺恢復情況O： 患者住院期間未發(fā)生燙傷、跌倒、墜床等意外，下肢感知覺恢復良好。,P3:軀體活動受限,I:安全的護理，預防跌倒、墜床、壓瘡鍛煉方法：運動訓練密切觀察患者的癥狀及下肢運動功能O： 患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外，下肢運動功能恢復良好。,P4:焦慮,I:心理護理：與患者建立良好的護患關系細心觀察患者心理變化耐心傾聽患者訴說，鼓勵患者表達幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心O： 患者焦慮情緒緩解，增強