當AF遇上PCI：抗栓如何選擇,中南大學湘雅醫(yī)院楊天倫 教授,背景資料,由于老齡化及多種危險因素疊加的原因，房顫和冠狀動脈疾病常常同時發(fā)生。目前歐美國家約有10億人口，其中房顫（AF）患者約2千萬（占人口總量的12），其中1600萬患者使用抗凝藥物治療，480萬患者同時合并冠狀動脈疾病。2014年全球登記注冊研究Garfield AF研究報告顯示我國AF伴CAD的患者比例高達32.4%，隨著人口老齡化的加劇，全球AF合并CAD患者的數量將進一步增高。,房顫患者合并冠心病比例高達36.4%-49.7%,Yang YM, et al. Angiology. 2015;66(8):745-52.Lip GY, et al. Europace. 2014;16(3):308-19.Hsu JC, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(1):55-62.,當冠心病遇上房顫：死亡風險顯著增加95%,Rohla M, et al. Int J Cardiol. 2015;184:108-14.,*P0.01#校正因素包括年齡、eGFR、吸煙、糖尿病、既往心梗、惡性腫瘤病史、他汀治療、抗血小板治療等,穩(wěn)定性CAD合并AF，死亡風險顯著增加95%*,ACS合并AF，死亡風險顯著增加95%*,單中心、前瞻性、注冊研究事后分析，納入2890例PCI術后患者，其中1434例穩(wěn)定性冠心?。–AD）患者中合并房顫（AF）146例、1456例急性冠脈綜合征（ACS）患者中合并AF93例，平均隨訪4.8年，評估AF對CAD患者死亡率的影響。,動脈血栓和靜脈血栓的治療不同,血流速度是影響血栓性質的重要因素,背景資料,需接受經皮冠狀動脈介入（PCI）房顫患者的抗栓治療是心血管領域最常見的難題之一。,當動脈血栓遇上靜脈血栓.,當動脈血栓遇上靜脈血栓.,冠心病,房顫,預防心梗,預防卒中,抗血小板治療,抗凝治療,冠脈獲益,安全性,AF+PCI患者抗栓治療研究現(xiàn)狀,WOEST研究顯示，華法林氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓方案較華法林阿司匹林+氯吡格雷的三聯(lián)抗栓方案，出血風險明顯降低（19.4 vs 44.4），但缺血性事件發(fā)生率并未增加。,華法林的發(fā)展史,AF+PCI患者抗栓治療研究現(xiàn)狀,ATLAS ACS 2TIMI 51研究顯示，雙抗血小板治療（DAPT）+利伐沙班可減少ACS患者心血管死亡、心肌梗死和卒中事件，但同時增加出血風險。,AF+PCI患者抗栓治療研究現(xiàn)狀,歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(EHRA)AF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南建議，AF合并ACS/PCI的患者應盡可能縮短三聯(lián)治療期，之后接受口服抗凝藥+單一抗血小板治療，建議根據患者的出血風險和支架類型決定三聯(lián)治療期的長短。,AF+PCI患者抗栓治療最新進展-2017年ESC指南推薦,AF+PCI患者抗栓治療最新進展-2017年ESC指南推薦,縮短三聯(lián)療程，二聯(lián)取代三聯(lián),NOACs優(yōu)于VKA,常規(guī)加用PPIs（質子泵抑制劑）,AF+PCI患者抗栓治療最新進展-PIONEER AF-PCI試驗,利伐沙班（Rivaroxaban）作為全球第一個a因子抑制劑，是國內最早上市的NOACs（ non-vitamin-K oral anticoagulant），能顯著降低顱內出血和致死性出血事件的發(fā)生。為肝腎雙通道代謝，因此對于腎臟負擔較小。對于PCI術后房顫患者，利伐沙班聯(lián)合DAPT的三聯(lián)抗栓方案是否優(yōu)于華法林為基礎的三聯(lián)抗栓方案？利伐沙班聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓方案是否更安全有效，這些都是亟待回答的臨床問題。,PIONEER AF-PCI試驗,研究目標：旨在評估利伐沙班（兩種不同劑量）和維生素K拮抗劑（VKA）聯(lián)合抗血小板治療用于接受PCI并置入支架的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性非瓣膜病性房顫患者的安全性。,研究納入2124例置入支架的房顫患者，按照1:1:1隨機分為三組：試驗1組患者：利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg/d治療12個月；試驗2組患者：利伐沙班2.5mg bid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd（按照DAPT 1、6、12個月分層）；對照組患者：華法林（INR控制在2.03.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd（按照DAPT 1、6、12個月分層，即經典的三聯(lián)治療）。,PIONEER AF-PCI試驗,PIONEER AF-PCI試驗-研究結果,在12個月的隨訪中，主要安全終點事件臨床顯著出血組1中發(fā)生率為16.8組2 中發(fā)生率為18.0組3（對照組）為26.7,顯著降低,PIONEER AF-PCI試驗-研究結果,主要的心血管相關不良事件（心血管相關死亡，心?；蜃渲袕秃纤劳鼋K點事件）組1發(fā)生率為6.5，組2發(fā)生率為5.6 ，組3（對照組)發(fā)生率為6.0,無顯著差異,PIONEER AF-PCI試驗 研究結果,心血管事件或出血相關住院結果。另外，三組支架內血栓事件的發(fā)生率相似且都非常低。,顯著降低,對于這些植入支架的房顫患者，相較于傳統(tǒng)的治療策略VKADAPT（1，6或12個月），無論是利伐沙班15mg qdP2Y12單藥治療1年，亦或是利伐沙班2.5 mg bidDAPT（1，6或12個月）都能顯著降低臨床出血事件、全因死亡率或住院率且療效相當。該研究是這一領域內首個采取循證醫(yī)學方法的隨機對照臨床試驗，并且取得了陽性結果。,PIONEER AF-PCI試驗-結論,PIONEER AF-PCI試驗-仍存在不足,不同劑量利伐沙班聯(lián)合抗血小板治療與華法林聯(lián)合抗血小板治療在卒中預防及不良心血管事件減少方面是否具有相似療效，尚需更大樣本研究證實?？鼓?lián)合抗血小板治療最佳時程有待進一步隨機研究證實。,盡管在冠心病合并房顫的人群中，抗凝聯(lián)合抗血小板方案還有很多疑問。但目前以下幾點是比較明確的：（1）聯(lián)合抗栓治療的用藥種類越多、時間越長，出血風險越大，因此應該盡量減少聯(lián)合用藥的種類、劑量和療程；（2）ACS和PCI術后患者在標準治療下動脈血栓的風險隨時間推移逐漸下降，因此抗血小板藥物治療的強度應逐漸減弱，減少用藥種類和劑量；（3）動態(tài)評估血栓和出血風險，需要個體化決