“及早鎮(zhèn)痛”與時(shí)俱進(jìn)的癌痛診療理念,2017.08,1,目錄,2,2,李穗暉,等. 鹽酸羥考酮控釋片改善中重度癌性疼痛患者不良情緒狀態(tài)的臨床研究J. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,07:387-391.林海珍. 癌痛控制現(xiàn)狀、治療、影響因素及管理J. 內(nèi)科,2014,04:477-480.樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題,癌痛是獨(dú)立的疾病，也是腫瘤患者最常見、最恐懼的癥狀,腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發(fā)生率最高1,2癌痛是隨著癌的發(fā)生、發(fā)展，以及癌的治療過程中產(chǎn)生的一系列的問題而導(dǎo)致的另一種獨(dú)立的疾病3癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對疾病的恐懼，對患者的軀體和精神造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿4,3,癌痛貫穿病程始終，近80%的惡性腫瘤患者被癌痛困擾,1. 樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.2. Cohen MZ, etal. Cancer pain management and the JCAHOs pain standards: an institutional challengeJ. J Pain Symptom Manage, 2003,25(6):519-5273. 王昆. 癌痛治療J. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2016,03:183.4. 王杰軍.腫瘤姑息治療的研究.中國醫(yī)療保險(xiǎn),2016,(3);57-59,新發(fā)癌癥患者中約25的患者有癌痛1,治療期間30%50%的患者存在癌痛1，2,晚期癌癥患者中70% 90%的患者存在癌痛1,2,臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生比率為 34%3,我國惡性腫瘤患者有近80的癌痛沒有得到有效控制4,4,及早控制疼痛，是醫(yī)生的責(zé)任，是患者的權(quán)利,李穗暉,等. 鹽酸羥考酮控釋片改善中重度癌性疼痛患者不良情緒狀態(tài)的臨床研究J. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,07:387-391.李斌,羅建遠(yuǎn).規(guī)范癌痛診治強(qiáng)化臨床腫瘤教學(xué)的人文素質(zhì)教育.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,13(12);1231-1234,請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,消除疼痛是患者的基本人權(quán)，是醫(yī)生的責(zé)任1醫(yī)師對患者提出的疼痛無作為，可能被視為不尊重或藐視患者的權(quán)利2,癌痛必需得到控制應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員的一種信念 2,及早控制癌痛， 讓患者更多身心獲益，這也是醫(yī)學(xué)整體觀的良好體現(xiàn)1,請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,良好的醫(yī)學(xué)整體觀,患者人權(quán)和醫(yī)生的責(zé)任,醫(yī)護(hù)人員的信念,5,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.王昆. 癌痛治療J. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2016,03:183.,鎮(zhèn)痛與抗癌同樣重要，鎮(zhèn)痛進(jìn)入癌癥控制的“管理”時(shí)代,在癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛與抗癌治療具有同等重要的作用1,21/3的腫瘤患者，臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生3，鎮(zhèn)痛已經(jīng)超出癌癥治療的時(shí)間范圍,癌痛早已不是單純的治療問題，疼痛控制的概念也已經(jīng)從“治療”衍化為癌癥控制的“管理”3,6,小結(jié),癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對疾病的恐懼,最恐懼,癌痛貫穿病程始終，近80%的惡性腫瘤患者被癌痛困擾，臨床治愈后患者仍有1/3有疼痛,最廣泛,及早控制癌痛， 讓患者更多身心獲益，是患者人權(quán)、醫(yī)生責(zé)任和良好醫(yī)學(xué)整體觀的體現(xiàn),最迫切,腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發(fā)生率最高,最常見,最重要,及早鎮(zhèn)痛與抗癌治療具有同等重要的作用，疼痛控制從“治療”衍化為癌癥控制的“管理”,7,目錄,2,8,存在哪些問題,探尋20年來我國癌痛控制的進(jìn)步與挑戰(zhàn).,王薇,等. 北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)北京市多中心癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090)J. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,(01):5-12+17.,FENPAI4090研究，采用問卷調(diào)查的方法對北京地區(qū) 11 家醫(yī)院的 477 例患者和 217 名醫(yī)師調(diào)查，與 1992 年調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)：進(jìn)步：癌痛控制二十年來有明顯發(fā)展，包括阿片類藥物應(yīng)用比例升高等挑戰(zhàn)：針對癌痛控制存在的問題，醫(yī)師培訓(xùn)和患者教育仍是推動(dòng)癌痛控制的重要任務(wù),9,如何應(yīng)對癌痛控制面臨的挑戰(zhàn)？,理念,建立“及早鎮(zhèn)痛”的理念,標(biāo)準(zhǔn),明確醫(yī)生認(rèn)同的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn),方案,實(shí)施能夠有效“及早鎮(zhèn)痛”的治療方案,10,建立“及早鎮(zhèn)痛”理念的必要性,王薇,等. 北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)北京市多中心癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090)J. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,(01):5-12+17.,11,及早鎮(zhèn)痛醫(yī)療大背景下的基本需要,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題李印. 食管癌加速康復(fù)外科治療策略與展望.中華胃腸外科雜志;2016,9:965-970.劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-592原凌燕, 柳珂,王杰軍， 等羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在 中重度癌痛滴定中的臨床觀察 J臨床腫瘤學(xué)雜 志, 2015,20(8):722-725,節(jié)約醫(yī)療資源患者住院日縮短床位周轉(zhuǎn)加快1,部分腫瘤科室患者住院僅34天或更短1加速康復(fù)外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科腫瘤患者包含手術(shù)在內(nèi)的整個(gè)住院期間，通常不超過一周2,臨床需要在更短的時(shí)間內(nèi)，快速控制疼痛1,快速鎮(zhèn)痛可以提高患者滿意度和對醫(yī)護(hù)人員的信任感3,4,12,及早鎮(zhèn)痛符合“以患者為導(dǎo)向”的治療理念,醫(yī)務(wù)人員除了通過醫(yī)療專業(yè)技術(shù)殺滅腫瘤外 ，更要注重緩解患者軀體癥狀及心理 、精神的障礙1需要越發(fā)關(guān)注 “ 人”，而不僅僅是 “ 病”1對疼痛的控制是姑息治療范疇里最重要的一部分2,王杰軍,宋正波. 腫瘤姑息治療的研究J. 中國醫(yī)療保險(xiǎn),2016,(03):57-59. 王存德,等. 惡性腫瘤姑息治療的進(jìn)展J. 中國腫瘤,2012,(03):206-210.,由以“疾病為導(dǎo)向（抗癌治療）”轉(zhuǎn)為“以患者為導(dǎo)向（鎮(zhèn)痛、抗癌同等重要）”的治療理念盡早鎮(zhèn)痛，正是關(guān)注患者的一種體現(xiàn),13,及早鎮(zhèn)痛理念符合癌痛控制管理的新要求,對于癌痛管理，臨床不僅要求能有效控制疼痛，而且更要及早控制疼痛癌痛治療的第1天尤為關(guān)鍵1：療效迅速穩(wěn)定的滴定可以減輕患者的疼痛癥狀增加患者對后續(xù)治療的信心和對醫(yī)務(wù)人員的信任度增加患者對腫瘤治療的依從性縮短住院時(shí)間,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-592,14,及早鎮(zhèn)痛可以更好保障癌痛治療的成功,王劍, 等. 阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究進(jìn)展J. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2013, 01: 52-55.衛(wèi)生部. 癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版S. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號.原凌燕,等. 羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在中重度癌痛滴定中的臨床觀察J. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2015, 20（8）: 722-725.王雅杰, 等. 羥考酮控釋片用于滴定中度癌痛的療效觀察J. 醫(yī)學(xué)研究雜志. 2011, 40(4): 52-54.溫一陽, 等. 鹽酸羥考酮控釋片在癌痛滴定中的應(yīng)用J. 醫(yī)藥論壇雜志. 2012, 33(12): 111-113.何志勇,等. 中重度癌痛患者初始治療失敗原因分析及治療對策J. 淮海醫(yī)藥,2010,01:33-35,滴定不充分、摸索時(shí)間過長是癌痛治療失敗的主要原因：臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定，阿片類藥物滴定藥物選擇不當(dāng)15劑量摸索時(shí)間過長，影響患者依從性15滴定速度慢、滴定劑量偏差大，不能真正達(dá)到劑量滴定的目的，劑量滴定不足是初始疼痛控制失敗的最主要原因6初始治療 24 h后甚至更長時(shí)間才調(diào)整止痛藥劑量6,及早鎮(zhèn)痛的必要性,15,2012年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）癌痛指南指出，阿片類藥物滴定應(yīng)盡快起效；阿片類藥物滴定是快速調(diào)整阿片類藥物劑量，以達(dá)到足夠鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)可耐受,體現(xiàn)了“及早鎮(zhèn)痛”的理念,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題,及早鎮(zhèn)痛理念在指南中逐步體現(xiàn),16,解讀來自專家和一線醫(yī)生的癌痛控制新理念的調(diào)研,調(diào)研的醫(yī)生：來自17個(gè)城市、92家醫(yī)院（大多數(shù)為三甲醫(yī)院），共完成了97份問卷調(diào)研的問題聚焦：癌痛有效控制的標(biāo)準(zhǔn)癌痛控制時(shí)間可實(shí)現(xiàn)24小時(shí)癌痛控制的鎮(zhèn)痛方案,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題,17,絕大多數(shù)專家認(rèn)為理想的鎮(zhèn)痛時(shí)間是在24小時(shí)內(nèi),專家普遍認(rèn)為：應(yīng)及時(shí)進(jìn)行疼痛評估、盡早有效控制疼痛有35%人認(rèn)為越快越好，27%的專家認(rèn)為應(yīng)1天內(nèi)控制,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題,62%的專家認(rèn)為：理想的控制疼痛時(shí)間，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)控制,18,24小時(shí)內(nèi)疼痛的有效控制對于癌痛患者意義重大,早期解除患者痛苦，可增加患者診療信心和腫瘤治療依從性1顯著改善患者生活質(zhì)量，使其身心受益1第一天的鎮(zhèn)痛效果，影響患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度 ，直接影響鎮(zhèn)痛治療的結(jié)果2,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-59,19,小結(jié),快速、有效控制疼痛是我們未來癌痛管理中的一個(gè)巨大挑戰(zhàn),及早鎮(zhèn)痛，可以提高患者滿意度，滿足患者為導(dǎo)向的治療理念要求,滴定不充分、摸索時(shí)間過長是癌痛治療失敗的主要原因；及早鎮(zhèn)痛可以更好保障癌痛治療的成功,及早鎮(zhèn)痛理念符合癌痛控制管理的新要求，在指南中也有所體現(xiàn),隨著住院時(shí)間的縮短，快速康復(fù)的實(shí)施，在更短的時(shí)間內(nèi)，快速控制疼痛成為臨床治療的需求,調(diào)研顯示，絕大多數(shù)專家認(rèn)為理想的鎮(zhèn)痛時(shí)間是在24小時(shí)內(nèi),20,目錄,2,21,專家認(rèn)為的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)與方案？,理念,建立“及早鎮(zhèn)痛”的理念,標(biāo)準(zhǔn),明確醫(yī)生認(rèn)同的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn),方案,實(shí)施能夠有效“及早鎮(zhèn)痛”的治療方案,22,有效控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)321方案,注：321方案：疼痛平均評分3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)2次；開始治療后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；331方案：疼痛平均評分3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)3次；開始治療后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題,疼痛平均評分3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)2次；開始治療1天內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),58%的專家贊同“321 方案”,23,實(shí)現(xiàn)24小時(shí)有效控制癌痛的可行鎮(zhèn)痛方案,86%的專家認(rèn)為，選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時(shí)即根據(jù)疼痛評分及爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量，可實(shí)現(xiàn)24小時(shí)有效鎮(zhèn)痛也有部分專家考慮其他方案，如中重度癌痛增加阿片類藥物的起始劑量（66%）即釋阿片類藥物滴定完成后及時(shí)更換為緩釋藥物（55%）,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題,24,實(shí)現(xiàn)24小時(shí)有效控制癌痛的可行鎮(zhèn)痛方案,調(diào)研中86%專家認(rèn)為（最可行的方案）：選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時(shí)即根據(jù)疼痛評分及爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量，可實(shí)現(xiàn)24小時(shí)有效鎮(zhèn)痛,樊碧發(fā), 王哲海. 癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日. B8專題,25,羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時(shí)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量,目前此方案在臨床中應(yīng)用情況如何？,實(shí)現(xiàn)24小時(shí)有效控制癌痛最可行方案,26,羥考酮緩釋片作為背景用藥，12小時(shí)內(nèi)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量的臨床探索24小時(shí)疼痛顯著緩解率高,24小時(shí)疼痛顯著緩解率95.8（疼痛評分3分）,易基群,王秀文,梁繼珍,等.羥考酮緩釋片用于癌痛患者滴定治療的可行性分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(19);9-11曾娟紫, 吳國武 . 鹽酸羥考酮緩釋片用于重度癌痛滴定治療的臨床研究. 中國醫(yī)藥指南, 2014;12(17): 43-44.,27,24小時(shí)疼痛顯著緩解率73.8（疼痛評分3分）,羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析結(jié)果顯示：羥考酮緩釋片組滴定24h疼痛緩解率顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.13，95%CI:1.041.24, P=0.005),與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組24h的疼痛緩解率顯著增高13%,羥考酮緩釋片組24h的疼痛緩解率明顯優(yōu)于嗎啡即釋片組,劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-59,28,“321”方案,及早鎮(zhèn)痛,合理的鎮(zhèn)痛方案,合理鎮(zhèn)痛方案是及早達(dá)到鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵,羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時(shí)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量，是絕大多數(shù)專家認(rèn)同的，能夠達(dá)到24小時(shí)內(nèi)有效鎮(zhèn)痛的合理的鎮(zhèn)痛方案,29,小結(jié),多數(shù)專家認(rèn)同有效控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)321標(biāo)準(zhǔn)：疼痛平均評分3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)2次；開始治療后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),專家認(rèn)為實(shí)現(xiàn)24h有效控制癌痛的最可行鎮(zhèn)痛方案：選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時(shí)即根據(jù)疼痛評分及爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量,30,目錄,2,31,12小時(shí)調(diào)整阿片類藥物劑量的滴定方式的探索和實(shí)踐分享病例一,初次給藥,24小時(shí)充分鎮(zhèn)痛,12h后劑量調(diào)整,晚9時(shí)給予鹽酸羥考酮緩釋片30 mg（前12 h 阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為鹽酸羥考酮），夜間睡眠良好，未出現(xiàn)爆發(fā)痛,鹽酸羥考酮緩釋片20 mg（9:00am），下午3時(shí)出現(xiàn)爆發(fā)痛，給予即釋嗎啡針5 mg處理后疼痛緩解,病例1：阿片未耐受患者，重度疼痛（NRS 評分8 分）現(xiàn)病史：患者男性，53歲，直腸癌伴盆腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。腰腹部疼痛1周，未規(guī)律服用止痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠,第二天早晨9時(shí)，數(shù)字評分法（NRS）評分2分，給予鹽酸羥考