EHSCMGROUPJiangXiEHSupplyChainManagementCo Ltd PROBLEM 問題 關(guān)于2011年9月30日倉儲(chǔ)部2號(hào)前移式叉車側(cè)翻事故的8D報(bào)告 1 江西省吉禾供應(yīng)鏈管理有限公司2011 10 01 content目錄 2 D0Symptom s andEmergencyResponseAction s 問題癥狀和緊急反應(yīng)措施D1EstablishtheTeam成立小組D2DescribetheProblem描述問題D3DevelopInterimContainmentAction s 制定臨時(shí)圍堵措施D4RootCause s andEscapePoint s 分析根本原因和遺漏點(diǎn)D5Choose VerifyPermanentCorrectiveAction s 選擇并驗(yàn)證永久性措施D6Implemented ValidatePermanentCorrectiveAction s 執(zhí)行并確認(rèn)永久性措施D7PreventRrecurrence預(yù)防再發(fā)生D8RecognizeTeamandIndividualContributions肯定團(tuán)隊(duì)及個(gè)人貢獻(xiàn) 2011年9月30下午14 00 平衡式叉車司機(jī)肖澤金在未經(jīng)任何公司領(lǐng)導(dǎo)許可的情況下 私自駕駛2號(hào)TCM前移式叉車到貨臺(tái)下面進(jìn)行卸貨作業(yè) 由于卸貨平臺(tái)與地面有個(gè)45度斜坡 肖澤金駕駛叉車下坡時(shí) 無法剎車 導(dǎo)致叉車直接往前滑行 在滑行到斜坡下面時(shí)肖澤金驚慌失措 手忙腳亂 急打方向盤 導(dǎo)致叉車側(cè)翻 造成此次事故的發(fā)生 3 D0Symptom s 問題癥狀 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 4 5 6 D0EmergencyResponseAction s 緊急反應(yīng)措施 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 7 D1EstablishtheTeam成立小組 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 D2DescribetheProblem描述問題 8 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 造成此次事故發(fā)生的主要原因是平衡式叉車司機(jī)肖澤金不了解前移式叉車的使用性能 不知道前移式叉車只能在平地上和室內(nèi)作業(yè) 私自駕駛叉車到室外進(jìn)行作業(yè) 另一原因是管理人員對(duì)專車專人管理執(zhí)行不力 未對(duì)前移式叉車使用區(qū)域嚴(yán)格規(guī)定 未要求叉車司機(jī)在未作業(yè)時(shí)須取出鑰匙 未對(duì)叉車及叉車司機(jī)管理制定管理文件 9 D3DevelopInterimContainmentAction s 制定臨時(shí)圍堵措施 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 10 11 12 D4RootCause s andEscapePoint s 分析根本原因和遺漏點(diǎn) 1 Usuallyusethefollowingmethod常使用以下魚骨圖分析 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 Listoccurrencecause paththisside在這邊列出引起問題發(fā)生的原因 Listescapecause paththisside在這邊列出問題被忽略的原因 Problem問題 肖澤金未經(jīng)同意私自駕駛叉車下卸貨平臺(tái) 未制定管理文件對(duì)叉車進(jìn)行嚴(yán)格管控 叉車責(zé)任人陳昌軍未將鑰匙拔出 專車專人管理執(zhí)行不力 肖澤金不了解前移式叉車性能 公司未明確規(guī)定前移式叉車禁止場(chǎng)外作業(yè) 13 D4RootCause s andEscapePoint s 分析根本原因和遺漏點(diǎn) 2 Causecheck原因排查 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 14 D5Choose VerifyPermanentCorrectiveAction s 選擇并驗(yàn)證永久性措施 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 15 D6Implemented ValidatePermanentCorrectiveAction s 執(zhí)行并確認(rèn)永久性措施 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 16 D7PreventRrecurrence預(yù)防再發(fā)生 D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 17 D8 D8Recognize