神經重癥與應激性潰瘍 主要內容 神經危重癥中的胃腸道粘膜損害 文獻告訴我們了什么 預防和治療應激性潰瘍出血 我們如何選擇 應激性潰瘍 機體在各類嚴重創(chuàng)傷 危重疾病或嚴重心理障礙等應激狀態(tài)下發(fā)生的食管 胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍 臨床主要表現為上消化道出血 少數可并發(fā)穿孔占上消化道出血15 30 急性胃粘膜病變 應激性胃糜爛 急性應激性出血 應激相關性胃粘膜損傷 應激性潰瘍 應激性潰瘍 應激性潰瘍 應激性潰瘍出血 出血性應激性潰瘍的內鏡特點 基底潔凈血管透見血痂覆蓋活動性出血 應激性潰瘍和神經危重癥 應激性潰瘍已被大量文獻證實在危重癥患者中的發(fā)生率明顯增加 在神經危重癥的研究也日益增多 應激性潰瘍的歷史 1841CarlRokitansky首先提出應激性潰瘍的神經基礎機制HandbuchderpathologischenAnatomie vol3 BraunmuellerundSeidel Wien 1842p 197 1932經典著作 H Cushing Pepticulcerandtheinterbrain SurgObst 1932 55 1 34 文章定義Cushing潰瘍 升高的ICP伴隨的胃潰瘍事實上的稱謂 Rokitansky Cushingsyndrome目前提出的機制 迷走神經刺激膽堿能神經元 直接刺激胃壁細胞的M3受體 激活了第二信使 刺激IP3 Ca2 而激活H K ATP泵 導致胃酸分泌的增加 最終導致胃粘膜的侵蝕 應激性潰瘍病因 QuenotJP etal WhenshouldstressulcerprophylaxisbeusedintheICU CurrOpinCritCare 2009 KamadaT etal Gastrointestinalbleedingfollowingheadinjury aclinicalstudyof433cases JTrauma 1977 17 1 44 7 顱內高壓是腦損害的共同表現 合并有一個或是更多的上述高危因素則更容易導致胃潰瘍的發(fā)生TBI的患者的潰瘍發(fā)生率和顱腦損傷的嚴重程度相關 而是否有別的高危因素無關 分類 應激性潰瘍 重傷 危重病 心理應激 Cushing潰瘍 顱腦疾患Curling潰瘍 重度燒傷藥物性潰瘍 NSAIDs 酒精 柯興潰瘍 Cushing sulcer 神經內 外科 即神經源性潰瘍 是神經內 外科常見并發(fā)癥 發(fā)生率高隨著病情的加重而呈增高趨勢以嚴重腦部疾病或顱腦外傷 如腦血管意外 腦腫瘤 腦創(chuàng)傷 顱腦手術后等為基礎以胃酸分泌增多為主要生化特征 重癥監(jiān)護病房 急診病房 燒傷潰瘍 Curlingulcer 燒傷整形科 重癥監(jiān)護病房 急診病房 由于大面積燒傷后及燒傷恢復期間出現的出血 發(fā)病急 發(fā)病率高 發(fā)現晚 愈合慢重度燒傷患者 83 5 發(fā)生急性胃粘膜損傷 72小時之內有63 發(fā)生十二指腸粘膜損傷約1 3在預防治療之前就發(fā)展為潰瘍 約50 發(fā)生出血 危及生命約70 繼發(fā)膿毒血癥 G 缺血性潰瘍 Ischemiculcer 重癥監(jiān)護病房 骨科 胸外科 急診病房 由敗血癥 外傷 休克或其他重癥引發(fā)胃粘膜缺血 粘膜 毛細血管通透性升高 最后導致粘膜損傷 潰瘍形成而出血因應激性潰瘍大出血發(fā)生突然且多無自覺癥狀 故嚴重骨傷伴有休克 嚴重感染 胸腹部損傷者應高度警惕 藥物及酒精引起的潰瘍 酒精及非甾體抗炎藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥物 皮質醛固酮類藥物 治療期間導致消化道粘膜損傷可引發(fā)出血 流行病學 各種應激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率 流行病學 顱腦疾患 作者病種SU SUB Gudeman顱腦外傷 中度4重度80Brown顱腦外傷 重度90胡維杰顱腦外傷10025Chen危重非創(chuàng)傷性疾患42 9301醫(yī)院腦血管意外4張禹腦血管意外7 7Karch 尸檢352例 腦腫瘤和腦出血12 5Spencer 尸檢274例 腦腫瘤54 流行病學 ICU 作者病種SUB Schuster內科重癥6Cook內科重癥4 4嚴重敗血癥5 10曾倫剖胸手術2 3田鋒剖胸手術1 23國外剖胸手術0 22 6 50創(chuàng)傷20鄭樹國重癥胰腺炎11 6Karch 尸檢352例 嚴重非顱腦疾患6Spencer 尸檢666例 嚴重非顱腦疾患26 應激性潰瘍臨床特征 原發(fā)病愈重 發(fā)病率愈高發(fā)病時間相對集中 1 2周多無前驅癥狀 常被原發(fā)病掩蓋 易被忽視主要表現 嘔血 黑便 5 10 大量出血 2 5 應激性潰瘍發(fā)生機制 神經內分泌失調胃粘膜保護機制削弱胃粘膜損傷因素作用增強多因素綜合作用的結果 應激源 神經中樞室旁核邊緣系統(tǒng)神經介質TRH5 HTNE 交感腎上腺髓質兒茶酚胺 腎上腺皮質外周神經體液 副交感膽堿能神經 血管收縮 平滑肌收縮胃酸分泌 SU 發(fā)生機制 1 神經內分泌失調 發(fā)生機制 2 保護機制削弱 粘膜屏障功能破壞黏液碳酸氫鹽屏障破壞胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循環(huán)障礙GMBF降低微血管通透性升高調節(jié)障礙 NO ET PAF 組胺 LTs等 上皮更新抑制應激抑制上皮增殖EGF TGF EGFR表達減弱胃腸動力紊亂胃腸激素改變 發(fā)生機制 3 損傷因子作用增強 胃酸損傷作用增強膽汁反流增加炎性介質產生增加局部酸堿失衡 缺氧等代謝紊亂 胃酸在應激性潰瘍發(fā)生中的作用 胃酸分泌亢進 Cushing潰瘍抑制 休克等多數應激狀態(tài)應激時胃酸逆流增加黏膜處理酸能力減弱清除或抑制胃酸分泌防治SU胃酸損傷作用增強 腦外傷后胃液pH及胃粘膜損傷面積的變化 與對照比 P 0 05與前一時相比 P 0 05 顱腦手術前后胃內pH的變化 n 10 x s 平均pHpH 4時間百分率 術中3 3 0 463 0 20 1術前2 1 0 7 98 3 18 4 術后0 8 0 2 99 8 37 6 與術后比 P 0 05 P 0 01 預防和治療應激性潰瘍出血 我們如何選擇 胃腺的結構 胃酸的分泌 胃酸分泌的調控 控制胃內PH值藥物 抗酸劑制酸劑H2受體阻滯劑 H2RA 胃泌素受體拮抗劑 谷丙胺M1受體拮抗劑 哌侖西平質子泵抑制劑 PPI 抗酸劑 抗酸藥為一類能中和胃酸的弱堿性物質 可減輕胃酸對消化道黏膜的侵蝕及對潰瘍面的刺激 減輕疼痛 促進潰瘍愈合臨床常用的抗酸藥包括鋁碳酸鎂 氫氧化鎂 三硅酸鎂 氫氧化鋁 碳酸鈣等藥物餐后服用可延長其作用時問 一般臨床給藥為一天7次 每次餐后1h 3h及臨睡前各一次 H2受體拮抗劑 H2RA 機制 選擇性競爭結合壁細胞H2受體發(fā)揮強的抑酸括性 并能減少胃蛋白酶的分泌常用藥物 西咪替丁 持續(xù)靜脈滴注也是FDA批準用于預防應激性潰瘍出血的方法之一雷尼替丁 第二代H2RA 藥理作用與體內過程均與西咪替丁類似 但抑酸作用比西咪替丁強5 12倍法莫替丁 第三代H2RA 抑酸 增加胃黏膜血流量 維持胃黏膜前列腺素及糖蛋白含量 三種H2RA藥理參數 質子泵抑制劑 PPI 機制 PPIs通過不可逆的抑制胃內壁細胞H K ATP酶而阻止胃酸的最終分泌 對組胺 五肽胃泌素以及刺激迷走神經引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用 對H2RAs不能抑制的由二丁基環(huán)腺苷酸引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用常用PPI 奧美拉唑蘭索拉唑潘妥拉唑雷貝拉唑埃索咪拉唑 中國指南推薦使用抑酸藥預防和治療應激性潰瘍及其出血 嚴重創(chuàng)傷 高危人群的預防 胃內pH迅速上升至4以上應激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內pH 使之上升至6以上 以促進血小板聚集和防止血栓溶解 創(chuàng)造胃內止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑 中華醫(yī)學雜志編輯委員會 應激性潰瘍防治建議 中華醫(yī)學雜志2002 82 1000 1001 如何預防 應激性潰瘍出血的預防 應激性潰瘍高危人群 高齡 65歲 嚴重創(chuàng)傷休克嚴重感染 敗血癥嚴重黃疸多臟器功能衰竭 合并凝血系統(tǒng)疾病臟器移植長期使用免疫抑制劑長期腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史長時間機械通氣 美國ASHP推薦高危人群 凝血機制障礙機械通氣 48h1年內胃腸出血史以下危險因素 2個敗血癥ICU 7dOB 6d大量皮質激素 250mg d氫考 Glasgow昏迷積分 10燒傷面積 35 多發(fā)創(chuàng)傷脊髓損傷臟器移植肝衰或肝部分切除 ASHP推薦1999 預防措施 積極處理原發(fā)病糾正休克 改善微循環(huán)補充血容量加強支持治療保護重要臟器功能防治感染維持酸堿平衡有潰瘍病史者術前內鏡檢查 判斷潰瘍期相 慎用胃黏膜損害性藥物高危人群 胃管持續(xù)吸引或用24h胃內pH監(jiān)測儀早期進食維持胃液pH 4應用胃粘膜保護劑每日檢查大便隱血粘膜內pH監(jiān)測 預防關鍵 升高胃內pH 抗酸劑鋁鎂合劑 抑酸劑質子泵抑制劑H2受體阻滯劑早期應用維持胃內pH 4 0 胃內pH值的重要性 胃內pH 4是預防應激性潰瘍的關鍵保持pH 6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關鍵 CritCareMed2002 30 suppl6 S351 S355 中華內科雜志 2005 44 Gastroenterology 1978 74 38 43 維持pH 4 0 應激性潰瘍預防藥物應用普及率及療效比較 如何治療 止血機制 血小板凝聚 止血關鍵 制酸 不同pH對血小板聚集率的影響 不同pH下血小板的聚集率 pH與人胃蛋白酶活性 pH1 4之間有兩個最適pH 可溶解纖維蛋白血栓pH4時活性明顯降低pH6以上時活性完全喪失 在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強血小板解聚 胃蛋白酶 對照 將胃內pH僅提高到4以上仍不夠理想 胃內pH對止血過程的影響 止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應正常pH6 8以下止血反應異常pH6 0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 抑制胃酸胃內pH持續(xù) 6的意義 部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活 穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌 鞏固內鏡治療療效 控制胃部pH值在治療上消化道出血中的作用 pH4 0時胃蛋白酶失活pH5 5血小板產生凝血作用凝血因素促