護(hù) 理 查 房 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院06級護(hù)理系 陳婧（實習(xí)護(hù)生） 帶教老師：周玉娟： （各位老師，各位同學(xué)，下午好！今天我要查的患者為18床，洪建軍，腰椎間盤突出癥患者。）（一）簡要病情患者：洪建軍，男性，36歲，教師。患者主訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性左下肢麻木，疼痛，無腰痛，后逐漸加重。來我院就診，以“L4-5腰椎間盤突出、L5S1腰椎間盤突出并后縱韌帶鈣化”收治我科。入院后完善各項術(shù)前檢查，于2009-5-26日在全麻下行腰椎間盤突出癥后路減壓、椎體間植骨融合術(shù)。今術(shù)后第10天，患者體溫正常，切口愈合良好，精神、飲食可，睡眠可，有便秘。既往史：既往體健、否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。傳染病史：否認(rèn)傳染病接觸史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族史：家庭成員身體健康，家族中無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史，家族中無遺傳性疾病史可供。（二）護(hù)理計劃：1按骨科常規(guī)級護(hù)理；2普通飲食（術(shù)后組織的愈合需要有足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，無論術(shù)前、后都應(yīng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量、維生素和膳食纖維的食物） ；3進(jìn)行健康教育，給予患者心理支持（鼓勵患者與家屬、病友交流，增加自尊和自信心） ；4絕對臥（硬板）床休息（臥位時椎間盤承受的壓力比站立時下降50%，故臥床休息可減輕負(fù)重和體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛） ；5完善各項術(shù)前準(zhǔn)備（向患者解釋手術(shù)方式及術(shù)后出現(xiàn)的問題，訓(xùn)練正確翻身、床上使用便盆及術(shù)后功能鍛煉的方法，以適應(yīng)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理的需要） ；6術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，做好生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；7出院指導(dǎo)（三）護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施及效果評價術(shù)前：1、疼痛 與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān)制定時間：5.21護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或緩解。護(hù)理措施：（1） 休息：急性期患者絕對臥硬板床休息。（2） 告知患者翻身時，避免彎曲脊柱。（3） 必要時遵醫(yī)囑給患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或非甾體類消炎止痛藥。（4） 心理護(hù)理：指導(dǎo)患者放松或想象，分散其注意力。效果評價：5.25患者感覺疼痛減輕。2、焦慮與恐懼與病區(qū)環(huán)境陌生，對疾病、手術(shù)恐懼有關(guān)制定時間：5.21護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼減輕。護(hù)理措施：（1） 向患者做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。（2） 向患者講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除患者的疑慮。（3） 經(jīng)常與患者進(jìn)行交流，了解患者恐懼的原因，鼓勵其表達(dá)心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。（4） 進(jìn)行各項操作前，向患者解釋清楚，做特殊檢查時，由護(hù)士或親屬陪同。（5） 指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。效果評價：5.25患者焦慮、恐懼減輕。3、睡眠型態(tài)紊亂與病區(qū)環(huán)境嘈雜、焦慮、恐懼有關(guān)制定時間：5.25護(hù)理目標(biāo)：患者休息、睡眠良好，保證每天8小時睡眠時間。護(hù)理措施：（1） 解除患者不適 指導(dǎo)其采取合適體位； 通過音樂、交談等減輕不適感； 給予心理護(hù)理，解除患者擔(dān)憂。（2） 創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者休息和睡眠：夜間定時清理陪護(hù)人員，各項治療、護(hù)理及檢查盡量集中進(jìn)行，減少刺激。效果評價：5.27患者休息、睡眠良好，達(dá)到每天8小時睡眠時間。4、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識，手術(shù)、麻醉的知識及術(shù)前準(zhǔn)備知識制定時間：5.25護(hù)理目標(biāo)：患者對疾病和治療的認(rèn)識提高，能說出與所屬疾病相關(guān)的因素和圍手術(shù)期注意事項。護(hù)理措施：（1） 提供與手術(shù)、麻醉及患者配合所需的相關(guān)知識和準(zhǔn)備（2） 講解有關(guān)此病的相關(guān)知識和護(hù)理要點（3） 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者訓(xùn)練正確翻身、床上使用便盆及術(shù)后功能鍛煉的方法。效果評價：5.27患者對疾病的認(rèn)識提高，能說出與所患疾病相關(guān)知識和圍手術(shù)期注意事項。術(shù)后：5、舒適度改變 與術(shù)后切口疼痛、活動受限有關(guān)制定時間：5.27護(hù)理目標(biāo)：患者舒適度改善。護(hù)理措施：（1）體位：指導(dǎo)患者絕對臥硬板床休息。取手術(shù)張力和切口縫線張力最小體位（2）告知患者翻身時，避免彎曲脊柱。（3）必要時遵醫(yī)囑給患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。（4）心理護(hù)理：指導(dǎo)患者放松或想象，分散其注意力。效果評價：5.30患者感覺疼痛減輕，舒適度改善。6、軀體活動障礙與疾病、手術(shù)需臥床有關(guān)制定時間：5.27護(hù)理目標(biāo)：患者活動能力和舒適度改善，生活部分自理。護(hù)理措施：（1） 局部熱敷以緩解肌痙攣。（2） 體位：平臥于硬板床，每2小時給予軸線翻身一次。（3） 做好基礎(chǔ)護(hù)理，囑咐患者盡量做力所能及的事，如洗臉，漱口。（4） 將患者日常生活用品及呼叫器放置在方便患者拿取之處。效果評價：5.30患者軀體活動能力改善，生活能部分自理。7、便秘與術(shù)后長時間臥床、活動量減少，飲食量下降，切口疼痛有關(guān)制定時間：5.27護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常排便。護(hù)理措施：（1） 飲食和飲水：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含膳食纖維，但易消化的飲食。鼓勵患者多飲水以減輕糞便干結(jié)。（2） 按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。（3） 必要時，遵醫(yī)囑給予開塞露通便或服用潤腸藥。（4） 創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境：患者排便時，用屏風(fēng)遮擋。效果評價：患者尚未恢復(fù)正常排便。8、有營養(yǎng)缺乏的危險與術(shù)后消耗過多，攝入不足有關(guān)制定時間：5.27護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素，富含膳食纖維，易消化的飲食。（2）術(shù)后進(jìn)食障礙時，給與支持療法，可行腸內(nèi)外靜脈營養(yǎng)補充。效果評價：患者未出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏。9、體溫升高與手術(shù)有關(guān)（手術(shù)吸收熱）制定時間：5.27護(hù)理目標(biāo)：患者體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。護(hù)理措施：(1) 囑患者多喝水，必要時可用毛巾冷敷以物理降溫。(2) 密切觀察病情，警惕繼發(fā)感染的可能。(3) 注意皮膚的護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥。效果評價：5.29患者體溫降至正常。6、潛在并發(fā)癥：有切口感染的危險；有肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連的危險；有壓瘡發(fā)生的可能性；有墜積性肺炎發(fā)生的危險；有泌尿系統(tǒng)感染的危險；有深靜脈血栓形成的危險。制定時間：5.27護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后并發(fā)癥得以預(yù)防，術(shù)后恢復(fù)順利。護(hù)理措施：（1） 預(yù)防感染1） 加強體溫監(jiān)測：加強對體溫的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者體溫過高應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2） 切口觀察和護(hù)理:觀察手術(shù)切口、敷料和引流液，包括觀察局部有無紅腫、滲出、壓痛或膿性分泌物；定期更換敷料，注意無菌技術(shù)操作。（2） 功能鍛煉：1） 直腿抬高練習(xí)：術(shù)后第一天開始進(jìn)行股四頭肌的舒縮和直腿抬高練習(xí)。由被動至主動，逐漸增加抬腿幅度，以防止神經(jīng)根粘連。2） 術(shù)后1周開始進(jìn)行腰肌、臀肌的等長收縮鍛煉，以后逐漸增加活動量及范圍，以預(yù)防肌肉萎縮。（3） 皮膚護(hù)理1） 保持床單位整齊、干燥，被褥衣褲輕軟，棉質(zhì)為宜；清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚；各項護(hù)理操作動作輕柔。2） 每2小時給予軸線翻身一次，密切觀察患者皮膚情況，及時更換切口敷料。（4） 加強呼吸系統(tǒng)的功能鍛煉1） 術(shù)后臥床期間鼓勵患者做深呼吸運動，幫助其多翻身、拍背，促進(jìn)氣道分泌物排出。教會患者保護(hù)切口和進(jìn)行有效咳嗽、咳痰方法。2） 囑患者每日攝入充足的水分，稀釋痰液。（5） 泌尿道護(hù)理1） 觀察和記錄出入水量2） 促進(jìn)排尿：排尿困難時可用聽音樂放松或聽流水聲促進(jìn)排尿。3） 導(dǎo)尿：加強對泌尿道和導(dǎo)尿管的護(hù)理。（6） 預(yù)防深靜脈血栓的形成1） 術(shù)后臥床期間多作雙下肢的屈伸活動，促進(jìn)靜脈回流。2） 識別深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)。效果評價：6.4患者無并發(fā)癥發(fā)生。（四）健康教育與出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，以增強機體免疫力，促進(jìn)傷口恢復(fù)；同時，為預(yù)防便秘，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食富含膳食纖維的飲食，如蔬菜、水果等，鼓勵患者多飲水，以減輕糞便干結(jié)。2、指導(dǎo)患者采取正確的坐、臥、立、行和勞動姿勢，避免腰部脊柱屈曲和旋轉(zhuǎn)扭曲。1）臥硬板床，以避免脊柱屈曲，該患者需臥床2個月到3個月，3個月后需到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，患者起床活動時，應(yīng)戴腰圍。2）保持正確坐姿，行走時抬頭、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐時最好選擇高度合適、有扶手的靠背椅，坐位時使膝與髖保持在同一水平，身體靠向椅背，并在腰部襯一和靠墊；站立時盡量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。3）經(jīng)常變換體位，避免長時間坐或站立。4）正確應(yīng)用人體力學(xué)原理，節(jié)省體力，避免損傷。5）采取保護(hù)措施：腰部勞動強度大的人，應(yīng)配戴有保護(hù)作用的寬腰帶。3、控制體重。4、制定康復(fù)計劃和鍛煉項目，堅持鍛煉，鍛煉要有規(guī)律，指導(dǎo)患者做醫(yī)療體操，以增加腰背肌的力量。椎間盤的功能？ (1)保持脊柱的高度，維持身高，隨椎體的發(fā)育，椎間盤增長，以此增加了脊柱的長度。 (2)聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。 (3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應(yīng)