。腦梗死的診療常規(guī) 一、概述腦梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的總稱(chēng)，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本病應(yīng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范圍。在腦血管病中最常見(jiàn)，占6090。引起腦梗死的主要原因，是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立及時(shí)、充分的側(cè)支循環(huán)，使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過(guò)一定限度的供不應(yīng)求現(xiàn)象。根據(jù)我國(guó)六城市調(diào)查，腦梗死的年發(fā)病率為93/10萬(wàn)，患病率459/10萬(wàn)。貴州省流行病調(diào)查表明，中風(fēng)發(fā)病率高達(dá)1.7%，約為66.3萬(wàn)人。臨床上最常見(jiàn)的有腦血栓形成和腦栓塞。二、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風(fēng)的病史。動(dòng)脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發(fā)病。起病較緩，癥狀在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰，腦栓塞可在數(shù)秒鐘達(dá)高峰，且局灶性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈的供血區(qū)的功能對(duì)應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時(shí)至3天內(nèi)逐漸加重。腦栓塞還有原發(fā)病的表現(xiàn)。腦梗死多數(shù)無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐、類(lèi)似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進(jìn)性或亞急性起病，部分僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腔隙病灶。其特點(diǎn)為癥狀較輕，體征單一，多無(wú)頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙，預(yù)后良好。腦的局灶性癥狀根據(jù)受累血管而異，常見(jiàn)的各型腦動(dòng)脈病變表現(xiàn)分述如下。1、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征主要出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的部分或全部癥狀?？捎幸暳p退或失明、一過(guò)性黑蒙(特征性表現(xiàn))、Homer綜合征；病變對(duì)側(cè)偏癱(面部、上肢重于下肢)、皮質(zhì)感覺(jué)障礙；優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)和失認(rèn)。2、大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞出現(xiàn)典型的“三偏征”，即病變對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球病變伴失語(yǔ)。主干閉塞易出現(xiàn)腦水腫，引起死亡。3、大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主要表現(xiàn)有病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對(duì)側(cè)足、小腿運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；排尿障礙；可有強(qiáng)握、吸吮反射、精神障礙。4、大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征(對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退及異常、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)和震顫)。優(yōu)勢(shì)半球受累，有失讀、失寫(xiě)、失用及失認(rèn)。5、椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞引起廣泛的橋腦梗死。可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱。可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。6、小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征表現(xiàn)為腦于或小腦水平的各種綜合征。延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)是最常見(jiàn)類(lèi)型。表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫覺(jué)喪失，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)，Homer征；對(duì)側(cè)驅(qū)干痛溫覺(jué)喪失；中腦腹側(cè)綜合征(Weber綜合征)表現(xiàn)為病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)偏癱；橋腦腹外側(cè)綜合征(MillardGubler syndrome)表現(xiàn)為病側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱；閉鎖綜合征表現(xiàn)為意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能說(shuō)話(huà)和吞咽。7、小腦梗死急性小腦綜合征：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)，可有腦干受壓及顱高壓癥狀。8、腔隙綜合征常見(jiàn)于豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈及基底動(dòng)脈深穿支供血范圍(基底節(jié)和內(nèi)囊、中腦和丘腦、橋腦)的小梗死。因發(fā)生的部位不同，臨床上有二十余種綜合征。較常見(jiàn)的有：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱以同側(cè)的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時(shí)間無(wú)嗜睡；純感覺(jué)性卒中以偏側(cè)感覺(jué)減退和或感覺(jué)異常為主要表現(xiàn)；感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙合并輕偏癱；共濟(jì)失調(diào)性偏癱可有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)一腳輕癱或構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征。（二）臨床分型1依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分:1）完全性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)(6h)達(dá)到高峰。2）進(jìn)展性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)分:1)大面積腦梗死：是頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中。2)分水嶺腦梗死：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)(邊緣帶)缺血。多為血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴低血壓時(shí)，可分為：皮質(zhì)前型；皮質(zhì)后型；皮質(zhì)下型。3）出血性腦梗死:多為大面積腦梗死區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死后血液漏出或繼發(fā)出血。4）多發(fā)性腦梗死:兩個(gè)或以上不同的供血系統(tǒng)區(qū)腦梗死，為多次復(fù)發(fā)所致。（三）、臨床分期 急性期 發(fā)病4周以?xún)?nèi)；恢復(fù)期 發(fā)病半年以?xún)?nèi)；后遺癥期 發(fā)病半年以上。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1血液化驗(yàn)及心電圖 血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血流變、凝血四項(xiàng)、腎功、血清離子、血糖及血脂等。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素。2頭顱CT 對(duì)于急性卒中患者，頭顱CT是最常用的影像學(xué)檢查手段，就診患者首先選擇作頭顱CT，它對(duì)于發(fā)病早期腦梗死與腦出血的識(shí)別很重要。急性腦梗死通常在起病2448小時(shí)后可見(jiàn)與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度病變區(qū)，并能發(fā)現(xiàn)周?chē)[區(qū)，以及有無(wú)合并出血和腦疝。在35天內(nèi)可見(jiàn)缺血性腦水腫高峰期，2-3周后完全消退。臨床疑診大片腦梗死，可復(fù)查CT。腔隙性梗死特征常顯示基底節(jié)區(qū)、丘腦或橋腦區(qū)卵圓形低密度病灶，邊界清楚，直徑10-15mm。CT僅顯示直接梗死灶，不能顯示閉塞或狹窄的血管。對(duì)直徑180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑，心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者，多用低分子肝素。因抗凝治療有并發(fā)出血的副作用，故必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。對(duì)出血性梗死或有高血壓者均禁用抗凝治療。6、降纖治療：若有纖維蛋白元的增高，可降纖治療。7、血液稀釋療法血液稀釋療法分為高容、等容、低容3種。高容性稀釋療法為直接輸入較大量的擴(kuò)容劑，常用低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次，共710日；等容性稀釋療法為放出的血量與補(bǔ)充的液體(低分子右旋糖酐或706代血漿等)量相等；低容性稀釋療法為放出的血量大于補(bǔ)充的液體量。8、血管擴(kuò)張劑 目前對(duì)腦血栓形成病人使用血管擴(kuò)張劑仍有爭(zhēng)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用血管擴(kuò)張劑不適當(dāng)時(shí)，可加重腦水腫或使非病變區(qū)和顱外血管擴(kuò)張，反而降低了腦病灶區(qū)的血流量，故不主張腦血栓形成病人常規(guī)使用血管擴(kuò)張劑。一般主張?jiān)诎l(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，若病情較輕，無(wú)明顯腦水腫時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間；或者在發(fā)病2周后，腦水腫已基本消退時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。常用的藥物有：鹽酸培他啶10mg肌內(nèi)注射，每日24次；或口服510mg，每日3次；吸入含57二氧化碳及氧的混合氣體；9、鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑能選擇性作用于細(xì)胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有防止腦動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)張血管、維持紅細(xì)胞變形能力等作用。臨床上常用的藥物有：尼莫地平2040mg，每日3次；西比靈5 mg，每晚1次。10、腦代謝活化劑 可用吡拉西坦、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素c、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿、輔酶A等?？勺们閼?yīng)用。11、清除氧自由基藥物，可選用依達(dá)拉奉等。12、抗腦血管痙攣，改善腦循環(huán)，可選用鹽酸法舒地爾、長(zhǎng)春西汀、法舒地爾、鈣拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪等等。13、抗腦缺血藥物，可選用丁苯酞等。14、活血化瘀、醒腦開(kāi)竅等中藥制劑常用的藥物有：三七總皂苷、銀杏達(dá)莫注射液、疏血通注射液、醒腦靜注射液等15、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，可選用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B1、維生素B12等。16、亞低溫治療17、手術(shù)治療 對(duì)大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，內(nèi)科治療困難時(shí)，可行開(kāi)顱切除壞死組織和去顱骨減壓；對(duì)急性小腦梗死產(chǎn)生明顯腫脹及腦積水病人，可行腦室引流術(shù)或去除壞死組織以挽救生命。19、神經(jīng)康復(fù)治療生命體征平穩(wěn)后即應(yīng)行相應(yīng)的神經(jīng)康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、吞咽等，對(duì)改善預(yù)后有重要的作用。同時(shí)配合運(yùn)用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀、小腦電刺激儀、腦部超聲掃描腦血管治療等（二）恢復(fù)期治療腦血栓形成的恢復(fù)期指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥控制，生命體征穩(wěn)定。恢復(fù)期治療的主要目的是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)從起病至恢復(fù)期，康復(fù)治療貫穿于護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)和全過(guò)程中，要求病人、醫(yī)護(hù)人員、家屬均應(yīng)積極而系統(tǒng)地進(jìn)行病人患肢運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的訓(xùn)練與康復(fù)治療。八、專(zhuān)科特色治療（一）針刺治療1、醒腦陰陽(yáng)透刺法: 腦梗塞急性期伴意識(shí)障礙、偏癱等癥可采用醒腦陰陽(yáng)透刺法。治則：醒腦開(kāi)竅、補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，調(diào)和陰陽(yáng)。取穴:人中、少海、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交、懸鐘。操作方法：醒腦陰陽(yáng)透刺法針刺方向在軟癱期，上肢取陰經(jīng)透陽(yáng)經(jīng)，下肢取陽(yáng)經(jīng)陰經(jīng)；進(jìn)入硬癱期，取上肢為陽(yáng)經(jīng)透陰經(jīng)，下肢為陰經(jīng)透陽(yáng)經(jīng)，針刺時(shí)患者取仰臥位，根據(jù)孫國(guó)杰編著的針灸學(xué)的體針取穴方法分別取穴；行局部常規(guī)消毒，用環(huán)球牌30號(hào)3寸一次性毫針（人中，用環(huán)球牌38號(hào)1寸一次性毫針）人中：向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤(rùn)或流淚為度軟癱期：少海透曲池：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法,以得氣為度內(nèi)關(guān)透外關(guān)：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法, 以得氣為度陽(yáng)陵泉透陰陵泉：直刺11.5寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法, 以得氣為度懸鐘透三陰交：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法, 以得氣為度硬癱期：曲池透少海：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法,以得氣為度外關(guān)透內(nèi)關(guān)：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法, 以得氣為度陰陵泉透陽(yáng)陵泉：直刺11.5寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法, 以得氣為度三陰交透懸鐘：直刺0.51寸,采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法, 以得氣為度治療時(shí)間：留針30分鐘，中間行手法1次。每天針1次， 10天為1療程。2、督脈刺法:腦梗塞引起的血管性癡呆、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、球麻痹等癥可在醒腦陰陽(yáng)透刺法的基礎(chǔ)上加用或單獨(dú)運(yùn)用督脈刺法。治則：醒腦開(kāi)竅、通督補(bǔ)髓，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)。取穴: 人中、百會(huì)、啞門(mén)，大椎以下每一棘突下正中部位.定位：大椎：第七頸椎棘突下；啞門(mén)：當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸，第1頸椎下；百會(huì)：發(fā)際中點(diǎn)上7寸處；水溝：中溝上1/ 3交點(diǎn)處。操作方法：取坐位或側(cè)臥位，人中向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤(rùn)或流淚為度；百會(huì)向前平刺，進(jìn)針2寸，捻轉(zhuǎn)300轉(zhuǎn)/分，持續(xù)捻轉(zhuǎn)2分鐘，啞門(mén)直刺1寸，余穴均沿棘突下間隙向上斜刺，進(jìn)針1.寸，不作提插捻轉(zhuǎn)手法。3、伴發(fā)癥治療1）痰多豐隆、脾俞、陰陵泉、足三里，2）頭痛、頭昏：風(fēng)池、供血、曲池、合谷3）高血壓：曲池、合谷、太溪、太沖4）胸悶、心慌內(nèi)關(guān)、膻中、心俞5）肩痛、肩手綜合證、肩部脫臼、肩部肌肉萎縮：肩髃、肩前、肩髎、后溪6）垂腕、腕關(guān)節(jié)痙攣：陽(yáng)池、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷、頸夾脊7）踝關(guān)節(jié)痙攣、足內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)水腫：踝三針：解溪、昆侖、太溪，丘墟透照海8）手足指趾攣縮，屈伸不利八邪、八風(fēng)9）失語(yǔ)、延髓麻痹：解語(yǔ)針：廉泉、天突、啞門(mén)、百會(huì)舌三針：上廉泉及左右水平旁開(kāi)1寸。點(diǎn)刺法：舌面點(diǎn)刺、咽后壁點(diǎn)刺，10）小腦及腦干病變引起的運(yùn)動(dòng)及平衡功能障礙腦戶(hù)、左右腦空、供血、風(fēng)池11）耳鳴、耳聾耳門(mén)(下) 、聽(tīng)宮(中)、聽(tīng)會(huì)(下)、中渚12）面癱、流涎地倉(cāng)透頰車(chē)、下關(guān)、牽正、廉泉13）長(zhǎng)期臥床氣血虛弱、腎精不足，骨質(zhì)疏松：絕骨（懸鐘）、膈俞、腎俞、脾俞14）失眠、認(rèn)識(shí)功能障礙及精神、情感障礙百會(huì)、四神聰、神庭、左右曲差15）便秘天樞、大橫、上巨虛16）尿失禁或尿潴留中極、關(guān)元、水道、三陰交（二）苗藥治療以通竅化栓湯基本方：（大血藤30g、血當(dāng)歸20g、螞蟥10g、見(jiàn)血飛15g、威靈仙30g、金毛狗15g等），按照中醫(yī)分型作以下加減。風(fēng)痰瘀阻型：通竅化栓湯制老蛇包谷10