1,腹主動(dòng)脈瘤CTA評(píng)估要點(diǎn),.,2,背景知識(shí),我們知道，腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈的異常擴(kuò)張，它的擴(kuò)張會(huì)帶來(lái)主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦破裂十分兇險(xiǎn)，死亡率很高。傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要全麻，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（AneurysmEndovascularAneurysmRepair,EVAR）具有創(chuàng)傷小、局麻、恢復(fù)快的特點(diǎn)。外科醫(yī)生閱讀腹主動(dòng)脈CTA（Computedtomographyangiography）在術(shù)前評(píng)估、術(shù)后隨訪有著至關(guān)重要的作用,3,背景知識(shí),1.腹主動(dòng)脈瘤的定義異常擴(kuò)張的主動(dòng)脈直徑超過(guò)近端正常主動(dòng)脈50%，或者擴(kuò)張超過(guò)3cm。2.腹主動(dòng)脈瘤的直徑與破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系3.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的適應(yīng)證a.直徑超過(guò)5.5cm或者超過(guò)正常管徑的2.5倍；b.動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度1cm/年。,4,腹主動(dòng)脈瘤分類,1.Siegfried根據(jù)AAA與腎動(dòng)脈的關(guān)系分為三型：（1）腎動(dòng)脈上型（Suprarenalaorticaneurysm）：AAA波及腎動(dòng)脈開(kāi)口或以上者圖1綠色：腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈；紅色：腎動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈上方。,5,（2）腎動(dòng)脈旁型（Juxtarenalaorticaneurysm）：動(dòng)脈瘤上緣至腎動(dòng)脈距離1cm。,6,（3）腎動(dòng)脈下型（Infrarenalaorticaneurysm）:動(dòng)脈瘤上緣至腎動(dòng)脈距離1cm。,7,腎動(dòng)脈下方至瘤體上方的區(qū)域?yàn)橹Ъ艿闹憛^(qū)（landingzone），此區(qū)至關(guān)重要。,8,2.按照髂動(dòng)脈是否受累，分為2類：（1）髂動(dòng)脈受累型。,9,（2）髂動(dòng)脈未受累型。,10,Schumacher分型型:近端瘤頸1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0cmA型:近端瘤頸1.5cm,AAA累及主動(dòng)脈分叉B型:近端瘤頸1.5cm,AAA累及髂總動(dòng)脈C型:近端瘤頸1.5cm,AAA累及髂動(dòng)脈分叉:近端瘤頸1.5cm,11,醫(yī)生閱讀腹主動(dòng)脈CTA診斷腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，需要注意三大方面：主動(dòng)脈頸、動(dòng)脈瘤體、髂動(dòng)脈1.主動(dòng)脈頸的評(píng)估（1）長(zhǎng)度：這是最重要的徑線，當(dāng)動(dòng)脈瘤體上緣距離腎動(dòng)脈水平下緣1.5cm時(shí)，較易進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)。,12,（2）角度：是指腎動(dòng)脈水平上方的主動(dòng)脈與下方的主動(dòng)脈的夾角，150時(shí)表示較平直，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)易進(jìn)行。,13,（3）動(dòng)脈頸的粥樣硬化情況，當(dāng)鈣化斑塊及粥樣斑塊50%時(shí)，為重度粥樣硬化；25%50%為中度，25%為輕度。,14,（4）主動(dòng)脈頸的形態(tài)：平直型較易進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，錐形和倒錐型較難。,15,2.動(dòng)脈瘤體的評(píng)估（1）動(dòng)脈瘤彎曲指數(shù)（AorticAneurysmTortuosityIndex）：是指從腎動(dòng)脈下方沿管腔表面至動(dòng)脈分叉處的曲線L1與直線L2的長(zhǎng)度比，比值1.2時(shí)代表較平直，易進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。,16,（2）動(dòng)脈瘤角度（AorticAneurysmAngle）：此角度越小，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)越困難。,17,（3）動(dòng)脈瘤分支血管（AneurysmBranchVessels）：包括副腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈，仔細(xì)評(píng)估是否有側(cè)枝血管，如：有重要的副腎動(dòng)脈，可行副腎動(dòng)脈開(kāi)窗術(shù)，如累及腸系膜下動(dòng)脈，覆膜支架蓋住腸系膜下動(dòng)脈前，應(yīng)預(yù)先評(píng)估及處理腸系膜上動(dòng)脈，防止腸缺血壞死。,18,開(kāi)窗支架/多分支支架/髂動(dòng)脈分支支架,19,3.髂動(dòng)脈的評(píng)估（1）髂總動(dòng)脈受累情況,左圖：右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈正常，擬于右側(cè)植入的支架可以蓋住髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，盆腔由左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血；右圖：左側(cè)髂總動(dòng)脈瘤，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)閉塞，擬于植入的支架不能蓋住左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以防止盆腔喪失血供,20,（2）髂總動(dòng)脈長(zhǎng)度：髂總動(dòng)脈總長(zhǎng)度3cm時(shí)，支架可以不延伸至髂外動(dòng)脈。,21,（3）髂總動(dòng)脈的直徑和鈣化情況：鈣化較重或管腔較細(xì)時(shí)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)困難。,22,（4）髂總動(dòng)脈的彎曲指數(shù)，角度。彎曲指數(shù)1.25時(shí)，手術(shù)較易；1.6時(shí)，手術(shù)較難。角度越大，表示越平直，手術(shù)較容易。,23,24,腔內(nèi)治療,25,人造血管內(nèi)支架及輸送系統(tǒng),人造血管通常為尼龍、滌綸或聚四氟乙烯支架材料多為鎳鈦記憶合金。內(nèi)支架附在人造血管的內(nèi)壁，主要起支撐作用。輸送系統(tǒng)由外鞘管和內(nèi)導(dǎo)管組成，內(nèi)導(dǎo)管前部帶有球囊和人造血管內(nèi)支架，與外鞘管組成同軸結(jié)構(gòu)。,26,并發(fā)癥,1死亡：Harris報(bào)告，住院期間死亡率2.3%，大部分死亡與手術(shù)操作無(wú)關(guān)。死亡率高與病人本身的條件有關(guān)。介入治療可以致死的有：腎功衰竭、感染、中風(fēng)等。2腎功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是發(fā)生腎功能衰竭的主要原因。3栓塞：是人造血管支架置入術(shù)的主要并發(fā)癥。4癱瘓：一般發(fā)生在胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端帶膜支架置入術(shù)，因?yàn)?0%的脊髓前動(dòng)脈從812肋間動(dòng)脈發(fā)出。5移植后綜合癥：移植后綜合癥出現(xiàn)在人造血管內(nèi)支架移植術(shù)后7天內(nèi)，發(fā)生率達(dá)50%?；颊叱８斜巢刻弁窗榘l(fā)熱。可能與瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。,27,并發(fā)癥,內(nèi)瘺：在人造血管內(nèi)支架腔外且在腹主動(dòng)脈瘤腔及臨近動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)瘺。發(fā)生率10%40%之間。型內(nèi)瘺：又稱為移植物周圍內(nèi)瘺或移植物相關(guān)內(nèi)瘺。因人造血管內(nèi)支架近端或遠(yuǎn)端與病變動(dòng)脈之間未能完全封閉，或者相互重疊的人造血管內(nèi)支架之間出現(xiàn)空隙，導(dǎo)致血流持續(xù)性流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。型內(nèi)瘺：又稱為反流內(nèi)瘺或非移植物相關(guān)內(nèi)瘺，從腰