危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán),必須承認(rèn)在某些病人營(yíng)養(yǎng)療法的作用相對(duì)較小，但在另一些病人營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。無論臨床病情如何，無論是經(jīng)口飲食、食物添加劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是全腸外營(yíng)養(yǎng)，原則是一致的：病人完整治療方案中必須包括合理的營(yíng)養(yǎng)療法。由于新的研究結(jié)果層出不窮，需要進(jìn)行交流與普及，特別是有臨床意義的討論。JohnL.RombeauWorldJournalofSurgery1999,23(6,概述：,臨床營(yíng)養(yǎng)支持療法是臨床醫(yī)師尤其臨床外科醫(yī)師治愈病人的重要手段，其對(duì)適時(shí)地補(bǔ)充和調(diào)整病人營(yíng)養(yǎng)狀況、加快病人康復(fù)、縮短病程和降低治療費(fèi)用都具有重要的實(shí)際臨床意義。,營(yíng)養(yǎng)素,營(yíng)養(yǎng)素是維持人體正常生長(zhǎng)、發(fā)育和新陳代謝，人體自身不能合成而需要從外界攝取的物質(zhì)。,人體必需的七大營(yíng)養(yǎng)素,（一）、蛋白質(zhì)（人體的工程師）由22鐘氨基酸組成，是生命的基礎(chǔ)物質(zhì)，占人體重量的16%，用來制造血液、肌肉、皮膚、頭發(fā)、指甲等人體器官，控制人體發(fā)育過程，修補(bǔ)和維持人體組織。廣泛分布于人體組織中,（二）、脂肪（人體的燃料）是構(gòu)成人體各種細(xì)胞的主要成分之一。1、供給人體所需的能量。2、脂肪分布于人體各大臟器之間，關(guān)節(jié)和神經(jīng)組織的隔離層。保護(hù)身體組織，避免機(jī)誡摩擦，起著保溫、固定作用。3、促進(jìn)脂溶性維生素，如維生素A、D、E、K的消化吸收。4、保護(hù)人體皮膚健康。,（三）、碳水化合物（人體的驅(qū)動(dòng)器）碳水化合物也稱糖。是人體能量提供的主要物質(zhì)。1克碳水化合物可在人體內(nèi)放出4千卡熱量。供給肌肉和腦部活動(dòng)所需的能量，增強(qiáng)耐力和復(fù)原能力,（四）、維生素（營(yíng)養(yǎng)催化劑33種）維生素是細(xì)胞的新陳代謝、身體發(fā)育成長(zhǎng)、維持人體健康必不可缺少的物質(zhì)。它有助于蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和礦物質(zhì)的吸收和利用。幫助形成血液、細(xì)胞、激素、神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。,1、脂溶性維生素：有A、D、E、K、等。容于脂肪，儲(chǔ)存于人體脂肪組織內(nèi)，保證人體器官的功能健康2、水溶性維生素：溶水而不溶脂，體內(nèi)不能大量?jī)?chǔ)存，因此每天必需攝入足夠的水溶性維生素以補(bǔ)充人體對(duì)它的需要量。3、維生素組共有種：B1、B2、泛酸、煙酸、B6、葉酸、生物素。其共同特點(diǎn)是能幫助蛋白質(zhì)分解舊的物質(zhì)，合成新的物質(zhì),（五）礦物質(zhì)：（身心調(diào)控員）礦物質(zhì)包括常量元素和微量元素。1、常量元素：占人體重量的萬(wàn)分之一以上，如：碳、氫、氧、鈣、磷、鎂、鈉、鉀、等。2、微量元素：占人體重量的萬(wàn)分之一以下，如鐵、銅、錳、鉻哦、硒等。,（六）水（人體的運(yùn)輸網(wǎng)）水有構(gòu)成體液，輸送營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)體溫，排除廢物之功能。人體內(nèi)60是水，水能保證人體血液循環(huán)的量，保持各器官正常新陳代謝。人體水不足會(huì)對(duì)生命造成危害。,（七）纖維（人體的清道夫）粗纖維存在于首次中，如芹菜、韭菜等。能保持人體腸道的清潔，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排泄毒素，保證大便的量。在平時(shí)的蔬菜中較容易攝取到?？蓭椭?，清除體內(nèi)廢物，減低膽固醇吸收率，產(chǎn)生飽足感受，有助于控制體重。,營(yíng)養(yǎng)支持的種類,1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）勻漿膳、要素膳2.腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)靜脈營(yíng)養(yǎng)3腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng),要素膳的種類,營(yíng)養(yǎng)混懸液百普力（SP）（含短肽，適合胃腸功能不好者）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纖維）高能量型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液康全甘（MCT）（中鏈甘油三脂含量高，適用于能量需求高的患者）,要素膳的種類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纖維，適用于糖尿病患者）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素（TP）（整蛋白型）無纖維素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能（TPF-T）（含整蛋白和膳食纖維，適用于腫瘤患者）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TDF-DM）（康全力）糖尿病專用型的,要素膳的種類,營(yíng)養(yǎng)混懸液百普力（SP）（含短肽，適合胃腸功能不好者）不適用于15歲兒童的單一營(yíng)養(yǎng)來源密閉室溫保存。已打開的瓶子在冰箱內(nèi)4條件下最多存放24小時(shí)。,要素膳的種類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纖維）高能量型,要素膳的種類,康全甘（MCT）（中鏈甘油三脂含量高，適用于能量需求高的患者）不需膽鹽和胰脂酶消化，直接門靜脈吸收，不依賴肉毒堿進(jìn)入線粒體氧化，能夠快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān)是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)、腸道準(zhǔn)備及肝膽手術(shù)患者首選的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。,要素膳的種類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纖維，適用于糖尿病患者）本品含維生素K，對(duì)使用香豆素類抗凝劑的患者應(yīng)注意藥物相互作用。對(duì)果糖有先天性不耐受的患者禁用。含鈉較低，可滿足糖尿病患者的需要，單用本品補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉,要素膳的種類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力整蛋白纖維型一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,其營(yíng)養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。其滲透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉,適用于有胃腸道功能,無法正常進(jìn)食的病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。也可以用于糖尿病患者500mL瓶裝溶液分別有500kcal,375kcal和750kcal三種規(guī)格,要素膳的種類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素TP（整蛋白型無纖維素型）本品不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備。本品提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應(yīng)選用含纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑。注意補(bǔ)鈉。,要素膳的種類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能（TPF-T）（含整蛋白和膳食纖維，適用于腫瘤患者）本品是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑，特別適合于癌癥患者的代謝需要。本品所含-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠促進(jìn)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。此外，膳食纖維有助于維持胃腸道功本品含維生素K，對(duì)使用香豆素類抗凝劑的患者應(yīng)注意藥物相互作用,要素膳的種類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液康全力（TDF-DM）糖尿病專用型對(duì)2型糖尿病患者血糖和胰島素均有較好影響，且具有改善胰島素抵抗的作用。對(duì)胰島素分泌的影響更小，下一餐前的血糖不會(huì)進(jìn)一步降低，從而使得血糖曲線更加平穩(wěn)，不易發(fā)生低血糖反應(yīng)。血糖指數(shù)（GI）低,血糖指數(shù),血糖指數(shù)（GI）：指參照食物（葡萄糖或白面包）攝入后血糖濃度的變化程度相比，含糖食物使血糖水平相對(duì)升高的相對(duì)能力。,血糖指數(shù)舉例,高GI70：葡萄糖、白面包、蜂蜜適度GI55-70：全麥面包、黑/白米低GI6w,腸造口,是,否,鼻腸管,營(yíng)養(yǎng)支持的的適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：無法從胃腸道正常攝食代謝亢進(jìn)，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等胃腸道需要休息或吸收不良。潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長(zhǎng)期腹瀉。壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、肝昏迷等,營(yíng)養(yǎng)支持的的適應(yīng)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。如：昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食，使用呼吸機(jī)的患者上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷,營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥：胃潴留或腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腸道感染、嚴(yán)重腹瀉休克等,營(yíng)養(yǎng)支持的意義,滿足病人營(yíng)養(yǎng)需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)治療的耐受性促進(jìn)疾病恢復(fù)增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程,營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,機(jī)械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）感染性:敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥代謝性:高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān),TPN的護(hù)理TPN支持全過程中護(hù)理工作十分重要，歸納起來有以下三個(gè)方面：1導(dǎo)管的護(hù)理首先做好心理護(hù)理，置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理和后顧之憂。注意導(dǎo)管的長(zhǎng)度，固定，有無滑脫，扭曲，打折，堵塞等。,TPN的護(hù)理,置管術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥。使用導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。定時(shí)沖管，防止阻塞。密切觀察生命體征變化，如體溫升高等，觀察有無導(dǎo)管的感染等，置管處有無紅腫熱痛等，導(dǎo)管拔出后最好應(yīng)作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。,2TPN液的配制,配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒：空氣、地面、操作臺(tái)嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑按規(guī)定順序混合營(yíng)養(yǎng)液各種操作都要遵循嚴(yán)格無菌的原則,3病情觀察做好記錄和資料登記觀察評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況TPN后觀察治療反應(yīng)，正確記錄進(jìn)出量。按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,鼻飼管放置、固定鼻飼管選擇一般采用鼻胃管鼻腸管有胃排空異?；驀?yán)重的食道返流病人保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防堵塞,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,經(jīng)鼻飼給藥注意暫停30min并避免與營(yíng)養(yǎng)液混合，給藥前和給藥后都要用20ml溫水沖管，確保鼻胃管在位通暢。營(yíng)養(yǎng)液溫度的控制3537必要時(shí)使用增溫器。臥位選擇抬高床頭30度，鼻飼后至少30分鐘后再放平床頭。氣管切開病人鼻飼前應(yīng)放氣，之后應(yīng)沖氣。注意氣管的固定。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)液的使用用前檢查營(yíng)養(yǎng)液的保質(zhì)期，搖勻，用前先抽吸胃管，確定無胃潴留后再用營(yíng)養(yǎng)液，開瓶后寫開瓶時(shí)間，放置冰箱，24小時(shí)內(nèi)可用。各種營(yíng)養(yǎng)代謝的監(jiān)測(cè)了解生化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)情況口腔護(hù)理及時(shí)清除嘔吐物和口腔分泌物，確保口腔清潔，以防窒息做好皮膚護(hù)理每2小時(shí)翻身按摩一次，保持床單位的整潔，應(yīng)用氣墊床，防止褥瘡,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,心理護(hù)理危重病人有多種引流管及疼痛、刺激等感到不適，當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，需要反復(fù)進(jìn)行，并可能產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不適，多與患者溝通。積極做好各種并發(fā)癥防治及處理。備好各種搶救用物，以應(yīng)急需之用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,阻塞誤吸感染惡心、嘔吐、腹瀉、便秘代謝異常脫水,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,常見各種并發(fā)癥及處理：1導(dǎo)管阻塞最常見導(dǎo)管內(nèi)徑口細(xì)，胃管時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)液濃度高，滴速慢及未按要求沖洗管道有關(guān)，同時(shí)由于喂藥時(shí)碾磨不細(xì)及注水不夠也可引起喂養(yǎng)管阻塞。處理方法：應(yīng)用溫開水加壓沖洗及負(fù)壓抽吸并反復(fù)捏擠體外管道部分，調(diào)整病人體位，也可用碳酸飲料或蘇打及酶溶液沖洗管道6h再用滅菌水或溫開水沖洗，如無效，需重新置管。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,2.胃腸道并發(fā)癥主要有腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、惡心、嘔吐、胃潴留及便秘。處理方法：包括應(yīng)用不含乳糖，低脂配方，營(yíng)養(yǎng)液室溫下不超過8h，輸注管24h更換，從小劑量、低濃度開始實(shí)施，稀釋營(yíng)養(yǎng)液以降低滲透壓。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的溫度，速度。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,3.誤吸處理方法:應(yīng)抬高頭部3045，危重病人進(jìn)入ICU24h，在保證足夠血容量的前提下，不使用鎮(zhèn)靜劑和兒茶酚胺類藥物，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前檢查導(dǎo)管位置，并采用微量泵輸入，減少每次喂養(yǎng)量。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,4.高血糖及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例和輸注速度，合理應(yīng)用胰島素等降糖藥物，對(duì)于ARDS（呼吸窘迫綜合征）及急性胰腺炎病人給予含糖極少要素膳，如康全力等低血糖指數(shù)的營(yíng)養(yǎng)液。5.低血糖密切觀察生命體征，觀察有無低血糖的癥狀，床旁血糖