Graves病甲亢,Follicles:theFunctionalUnitsoftheThyroidGland,FolliclesAretheSitesWhereKeyThyroidElementsFunction:Thyroglobulin(Tg)TyrosineIodineThyroxine(T4)Triiodotyrosine(T3),甲狀腺功能亢進(jìn)癥：,病因Graves（最常見，占所有甲亢的85%）多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢,發(fā)病率可發(fā)生于任何年齡，多見于30-50歲女性國外的研究0.4-0.9/1000/年我國的研究女性的發(fā)病率約為2-3/1000/年,Graves病,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫器官特異性自身免疫性病臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫女性高發(fā)，女性：男性=46：1,Graves病的病因,*GD的病因目前尚不明確，其發(fā)病的家族性提示遺傳易感性在其發(fā)病中起相當(dāng)大的作用，同卵雙生子中相繼發(fā)生GD者約占30%。*目前認(rèn)為多種遺傳因素與GD的發(fā)病相關(guān)。GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1,-2,和-3）。*某些環(huán)境因素對GD的發(fā)病也起一定的作用，被視為GD的危險(xiǎn)因素，如細(xì)菌感染（腸耶森桿菌,Yersiniaenterocolitica）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等。*目前公認(rèn)GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH生物學(xué)效應(yīng)是導(dǎo)致GD時(shí)甲狀腺激素合成和分泌增加、甲狀腺細(xì)胞增生的主要原因。,甲狀腺自身抗體,TRAb(TSH受體抗體)又稱TBII包括:*TSAb(TSH受體刺激抗體)TSAb與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD直接的致病原因*TSBAb(TSH受體阻斷抗體)TSBAb與TSH受體結(jié)合后則阻斷TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素的產(chǎn)生,引起甲減,IFNa,T細(xì)胞,B細(xì)胞,抗體（TRAb）,Graves甲亢,病毒,pDC,甲狀腺細(xì)胞MHC/TSHR（類抗原遞呈）,甲狀腺細(xì)胞,調(diào)控機(jī)制,Treg,調(diào)控機(jī)制,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥候群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥浸潤性皮膚病變,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥候群-能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低-神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫-心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大-內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多-肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽痿、男性乳房發(fā)育-造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少,臨床表現(xiàn),體征*甲狀腺：Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié),甲亢眼癥,單純性突眼(非浸潤性突眼)1.輕度突眼：突眼度不超過18毫米;2.Stellwag征：瞬目減少,炯炯發(fā)亮;3.上瞼攣縮，眼裂增寬;4.vonGraefe征：(上瞼攣縮癥)5.Joffroy征：(癥皺額減退癥)6.Mobius征：(輻輳無能癥)Graves眶病(浸潤性眼征)1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2.眼球顯著突出,突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對,少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫4.眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定5.眼瞼閉合不全,見于50的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無關(guān),浸潤性皮膚病變,多見于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮,實(shí)驗(yàn)室診斷,TT3、FT3、TT4、FT4升高，s-TSH下降,一般600mg/d）免疫調(diào)節(jié)作用降低TRAB、細(xì)胞間黏附分子-1、IL-2和IL-6受體誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡，減少活化的T淋巴細(xì)胞增加抑制性T淋巴細(xì)胞，減少輔助性T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞減少HLAII類抗原表達(dá),ATD的不良反應(yīng),ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時(shí)無需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽性小血管炎剝脫性皮炎,粒細(xì)胞缺乏癥,發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時(shí)很少發(fā)生。一般于治療的前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等白細(xì)胞3109/L，中性粒細(xì)胞140次/分)神志改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn)昏迷部分患者可出現(xiàn)心力衰竭多臟器受損甲狀腺激素的增加不十分突出,治療原則：抑制甲狀腺激素的合成、釋放拮抗甲狀腺激素的外周作用逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)制去除、治療誘因支持全身,甲亢危象治療,一.針對甲狀腺的治療(一).抑制新激素的合成：PTU6001000mgP.O負(fù)荷，200250mg，q4hP.O(二).抑制新激素的釋放：Lugols液8滴q6h；需在應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小時(shí)才能應(yīng)用二.針對誘因的治療,三.針對甲狀腺激素外周作用的治療-受體阻滯劑大劑量地塞米松血透四.針對機(jī)體失代償機(jī)制的治療(一).解熱:禁用水楊酸類藥物與T3、T4競爭結(jié)合TBG,提高游離甲狀腺激素濃度加快機(jī)體代謝率(二).補(bǔ)液35L/天510GS補(bǔ)充VitB糾正電解質(zhì)(三).心衰的治療：劑量可略大(四).腎上腺皮質(zhì)激素,妊娠甲亢,妊娠期甲亢的鑒別診斷妊娠期高甲狀腺素血癥（HCG相關(guān)性甲亢）*患病率多發(fā)生在妊娠T1期，妊娠婦女中為1.5%*癥狀和體征表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥甲狀腺無陽性體征*診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述癥狀血清hCG水平增高，并且增高的水平與病情的程度相關(guān)血清TSH降低、FT4增高、少數(shù)患者FT3增高,妊娠期甲亢的治療,抗甲狀腺藥物治療*治療的目標(biāo)是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復(fù)至正常，同時(shí)保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生*ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小，指標(biāo)是維持血清FT4在正常值的上1/3范圍*治療開始初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長至2-4周檢查一次*PTU的胎盤透過率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇PTU*MMI則作為第二線藥物，可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育障礙,妊娠期甲亢的治療,ATD藥物的劑量和維持*通常認(rèn)為PTU小于每日150mg較安全*但病情較重者，也可用較大劑量，如PTU100mg，q8h，或者M(jìn)MI10mg，Bid*由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要?jiǎng)┝吭黾?，所以不主張合?治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲功改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半*目前主張維持治療達(dá)妊娠32周，避免復(fù)發(fā),其他治療*受體阻斷劑對于控制甲亢癥狀肯定，可與ATD合并使用控制心率在70-90次/分之間，達(dá)到后盡快停藥文獻(xiàn)報(bào)告可引起自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥*碘劑用于甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救*手術(shù)治療較少應(yīng)用*131I禁止使用,妊娠期甲亢的治療,妊娠期：監(jiān)測甲狀腺功能*有主張使用FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān)*FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān)*開始治療的前2個(gè)月，TSH