早產(chǎn)兒隨訪,1,早產(chǎn)兒出院后的管理隨訪，是我國早產(chǎn)兒管理與發(fā)達(dá)國家存在的主要差距之一。,2,一、早產(chǎn)兒隨訪目的檢查NICU的工作質(zhì)量近幾年NICU的水平提高，早產(chǎn)兒的存活率提高但不能反映NICU的工作質(zhì)量，如早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生率、腦癱的發(fā)生率需要觀察出院后早產(chǎn)兒各種后遺癥的發(fā)生率早產(chǎn)兒隨訪門診主要工作之一即是早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，早期治療,3,一、早產(chǎn)兒隨訪目的,對早產(chǎn)兒疾病繼續(xù)給予治療、早期干預(yù)滿足臨床研究工作的需要早產(chǎn)兒領(lǐng)域的臨床研究，隨訪是必不可少的一項研究手段培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員和臨床教學(xué)早產(chǎn)兒隨訪門診是培養(yǎng)從事發(fā)育兒科學(xué)人才的最好場所保障醫(yī)療安全,4,二、隨訪計劃,出院前制定隨訪計劃根據(jù)早產(chǎn)兒出院時的情況及家庭情況制定向家長解釋隨訪的重要性，取得家長的理解與配合隨訪本由負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)生保管,5,三、隨訪計劃安排,（一）、常規(guī)工作詢問間歇期的生活情況、病史一般測量：包括體重、身長、頭圍、胸圍體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查隨訪頻度,6,三、隨訪計劃安排,隨訪頻度第一次隨訪一般于出院后第周進(jìn)行第一年每個月一次第二年每個月一次以后每年一次至歲足時為止隨訪頻度視具體情況而定,7,三、隨訪計劃安排,隨訪頻度6個月前每月一次6個月后每2月一次,8,三、隨訪計劃安排,（二）、智力測定由專業(yè)人員18-24個月時進(jìn)行，歲時再測,9,三、隨訪計劃安排,腦發(fā)育的評價影像學(xué)檢查對腦發(fā)育的評價腦容積的大小腦溝回的形態(tài)腦整體影響背景,10,三、隨訪計劃安排,2個指標(biāo)可反映腦容積的大小腦橫徑：在冠狀面第三腦室層面雙外側(cè)裂連線延長至顱骨內(nèi)板的總長度，體現(xiàn)了腦額、頂、顳葉的發(fā)育額葉厚度：冠狀面?zhèn)饶X室前角層面，兩側(cè)腦室間胼胝體中點垂直向上至額葉邊緣的長度，體現(xiàn)腦額葉的發(fā)育嚴(yán)重腦損傷的新生兒在生后3、6個月時，鬧的體積明顯縮小,11,三、隨訪計劃安排,腦發(fā)育的評價腦功能檢查對腦發(fā)育的評價腦電生理腦電圖誘發(fā)電位-視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位近紅外光譜技術(shù)對腦發(fā)育的評價,12,三、隨訪計劃安排,顱腦超聲圖及描記：顱內(nèi)出血及HIE者應(yīng)定期檢查。腦電圖：有驚厥史者應(yīng)定期檢查。聽力：早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行聽力篩查。眼科檢查：包括眼球運動、眼底檢查、及屈光檢查。胸部光攝片：有BPD者每個月一次，直至正常,13,四、隨訪計劃的實施,（一）、人員配備新生兒專科門診負(fù)責(zé)隨訪，每周3-5個半天固定的全日制隨訪門診醫(yī)生有一定新生兒臨床經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師并熟悉小兒神經(jīng)檢查、智力測驗、兒童保健、和兒童心理業(yè)務(wù),14,四、隨訪計劃的實施,（一）、人員配備隨訪門診設(shè)在兒童保健中心或由新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)門診隨訪規(guī)模較大的新生兒隨訪中心區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)生共同完成,15,四、隨訪計劃的實施,（二）、隨訪人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)新生兒專家兒科醫(yī)師小兒神經(jīng)發(fā)育?？漆t(yī)師聽力師、眼科醫(yī)師發(fā)音和語言專家營養(yǎng)師康復(fù)治療師小兒外科醫(yī)師,16,四、隨訪計劃的實施,（三）、工作制度詳細(xì)填寫父母親姓名、工作單位、家庭地址、郵政編碼及聯(lián)系電話出院時交給家長出院小結(jié)和注明新生兒第一次隨訪時間和地點,17,四、隨訪計劃的實施,（三）、工作制度對隨訪的早產(chǎn)兒建立檔案，專人負(fù)責(zé)對專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立早產(chǎn)兒隨訪網(wǎng)絡(luò)并進(jìn)行業(yè)務(wù)交流區(qū)域新生兒急救中心定期對基層社區(qū)進(jìn)行巡訪，了解隨訪問題并作業(yè)務(wù)指導(dǎo),18,五、隨訪內(nèi)容,（一）、生長問題早產(chǎn)兒有較多的生長問題，應(yīng)按照校正胎齡對其進(jìn)行評估早產(chǎn)兒生長發(fā)育在嬰幼兒期存在一種緩慢的“追趕”趨勢,19,澳大利亞追蹤73例早產(chǎn)兒心身發(fā)育趨勢、1-9歲顯示生長水平較低,受影響最大的為體重,身高次之頭圍最小學(xué)習(xí)困難者:38.5%有行為問題者:21%,20,昆明醫(yī)學(xué)院:對47例低體重兒進(jìn)行了3年體格發(fā)育隨訪,結(jié)果顯示嬰幼兒期低出生體重兒生長發(fā)育速度較正常兒快早產(chǎn)低體重兒較足月小樣兒快到2歲左右，早產(chǎn)兒體重、身長和頭圍達(dá)正常兒水平足月小樣兒直到3歲各項指標(biāo)仍低于正常兒,21,早產(chǎn)組與對照組體格發(fā)育指標(biāo)的比較(.xs)組別n身高(cm)體重(kg)頭圍(cm)胸圍(cm)EPB4091.114.712.63.648.02.749.63.7對照-14096.313.814.93.949.21.850.73.6t值8.53110.0784.5984.662MPB6689.713.812.23.347.62.849.34.0對照-26696.014.014.83.849.01.850.63.4u值11.66812.8257.4547.294合計:早產(chǎn)10690.214.112.33.447.82.849.43.8對照10696.1413.814.93.849.11.850.73.4u值14.42816.2868.6878.619EPB組對照為對照組-1,MPB組對照稱為對照組-2;P01001,22,早產(chǎn)兒組與對照組兒童頭圍隨年齡的變化趨勢,23,評估,健康適于胎齡的早產(chǎn)兒其生長速度與足月兒在宮內(nèi)同齡時的生長速度相同早產(chǎn)兒在生后第一年內(nèi)的身長受到的影響較體重為小體重增加不足常見于喂養(yǎng)不足、洗手不良、或有疾病存在體重增加過快很少由于喂養(yǎng)過多，肯呢個與心衰有關(guān)頭圍過大應(yīng)注意腦積水，過小則可能與圍產(chǎn)期嚴(yán)重的窒息或先天性感染有關(guān),24,五、隨訪內(nèi)容,（2）、神經(jīng)系統(tǒng)問題重大缺陷:腦癱、腦積水、癲癇。輕微缺陷：不同程度的功能損害，但無明顯殘疾。WHO關(guān)于（impairment,disability,handicap）的定義Impairment(損害):結(jié)構(gòu)、心理/生理的異常。Disability(傷殘）：由于損害而喪失正常的生活能力。Handicap(障礙）：由于傷殘導(dǎo)致的社會生活不利。,25,早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率：33.7%不同胎齡、體重腦損傷發(fā)生率(%)HIEICHHIEICH28W18.25.61000g28.87.128w19.07.11000g18.56.43236w18.72.81500g18.53.12500g17.12.1中國當(dāng)代兒科雜志,2005,7(1):2528,26,癲癇的發(fā)病率占活產(chǎn)兒的0.2-0.8%多數(shù)是由窒息、腦缺氧缺血引起應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查，指導(dǎo)抗痙治療,27,福建泉州市兒童醫(yī)院:十年隨訪852例HIE后遺癥發(fā)生率重度60.7%中度45%輕度0%早產(chǎn)兒預(yù)后較差中度預(yù)后不良:37%重度預(yù)后不良:100%,28,早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化的超聲檢查篩查對象:體重低于1500克者胎齡小于34周使用過機(jī)械通氣者檢查時間：于出生后13天710天2128天有PVL者每月一次,29,（三）、視覺問題,1、眼肌不協(xié)調(diào)、折射誤差、早產(chǎn)兒ROP、持續(xù)性眼球震顫、注視不能、持續(xù)性斜視。2、篩查標(biāo)準(zhǔn)：,30,對出生體重2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；對于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；首次檢查應(yīng)在生后46周或矯正胎齡32周開始。-檢查時由有足夠經(jīng)驗和相關(guān)知識的眼科醫(yī)生進(jìn)行。,31,3、眼底檢查方法：（1）、新生兒醫(yī)生負(fù)責(zé)提前1小時用復(fù)方托品酰胺眼水散瞳至6mm以上。檢查前給予鎮(zhèn)靜。有經(jīng)驗的眼底病醫(yī)生檢查眼底（2）、檢查方法：開瞼器開瞼，以間接檢眼鏡全面檢查眼底，極周邊視網(wǎng)膜可配合壓迫法。4、近2年來我院ROP篩查情況,32,2007-2009年新生兒ROP篩查結(jié)果匯總,年份篩查人數(shù)陽性人數(shù)確診人數(shù)陽性率200753131324.52%200850112%20099000合計112141412.5%,33,（四）、聽覺問題,1、新生兒聽力障礙發(fā)生率國外:0.1%0.3%北京海淀區(qū):0.60%廣東省婦幼:0.4%南京婦幼:0.2%出生體重小于1000克聽力障礙發(fā)生率:6%12%。,34,2、早期聽力檢測和干預(yù)步驟新生兒聽力篩查未通過篩查者轉(zhuǎn)診聽力學(xué)家及耳鼻喉，進(jìn)行全面的聽力學(xué)評估和醫(yī)學(xué)評估，確診有無聽力損害及程度。對確診為聽力損害的嬰兒，立即進(jìn)行干預(yù)。,35,3、聽力損害的干預(yù)方法包括對家庭的宣傳、教育、提供專門針對語言發(fā)育的信息。聽力學(xué)康復(fù)（絕大多數(shù)雙耳聽力損失的小兒得益于針對個人的聲放大設(shè)備和感覺裝置）。醫(yī)學(xué)的干預(yù)（包括取出耵聹、處理滲出性中耳炎，乃至聽力重建手術(shù)和人工耳蝸植入）,36,4、新生兒聽力篩查方法行為觀察法腦干聽覺誘發(fā)電位法ABR(Auditorybrainstem)耳聲發(fā)射法OAE(Otoacousticemission),37,自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒耳聲發(fā)射篩查結(jié)果匯總,年限篩查人數(shù)陽性人數(shù)確診人數(shù)陽性率2001-2004114527021.72005-2008356457061.6合計470984081.7,38,5、聽力障礙高危因素聽力下降家族史胎兒期病毒感染史先天畸形及綜合征出生體重低于1500g嚴(yán)重黃疸細(xì)菌性腦膜炎嚴(yán)重窒息,39,（五）、呼吸問題高危兒機(jī)械通氣后常見的呼吸問題:漿液性中耳炎、傳導(dǎo)性耳聾、喉、氣管疤痕狹窄、喉、氣管、支氣管炎、慢性肺部疾病中國醫(yī)大隨訪28例機(jī)械通氣者:，75%3歲內(nèi)反復(fù)呼吸道感染、肺炎發(fā)生率:36.6%、BPD發(fā)生率:10%。,40,（六）、早產(chǎn)兒貧血生理性紅細(xì)胞生成素分泌不足、醫(yī)源性、維生素E缺乏、鐵缺乏、混合因素（七）、容貌及體格缺陷,41,長期的鼻氣管插管:鼻翼疤痕,軟骨喪失,鼻中隔糜爛；口腔長期氣管插管-腭部深溝；以鼻塞行持續(xù)