第二十章結、直腸和肛管疾病病人的護理,1,學習目標：1.掌握結、直腸和肛管疾病的護理措施2.熟悉結、直腸和肛管疾病的表現(xiàn)及治療3.了解結、直腸和肛管疾病的病因病理,2,第一節(jié)結腸、直腸癌病人的護理,好發(fā)于4060歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位，結腸癌好發(fā)于乙狀結腸,3,概述,病理分型,病理分期,轉移途徑,4,概述,病理分型,病理分期,轉移途徑,5,概述,病理分型,病理分期,轉移途徑,6,概述,病理分型,病理分期,轉移途徑,7,病因目前尚不完全清楚，一般認為與下列因素有關：飲食習慣、家族性結腸息肉病、結腸慢性炎性疾病、結腸腺瘤等。,8,一、病因和病理,1.飲食和運動：動物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纖維素；缺乏適度的體力活動2.遺傳易感性：遺傳性結、直腸腫瘤，如家族性腸息肉病，尤其是絨毛狀腺瘤3.癌前病變：如潰瘍性結腸炎、克羅恩??；結、直腸腺瘤；結腸血吸蟲病肉芽腫,病因,病理,1.結腸癌、直腸癌（最多見，低位多見占3/4，直腸指檢可觸及）2.分布：直腸癌乙狀結腸癌盲腸癌升結腸癌橫結腸癌降結腸癌,9,大體分型,腫塊型生長慢，浸潤較少。低惡，預后好。右側結腸,潰瘍型轉移早、分化低、惡性高，最常見,浸潤型狹窄、梗阻。分化低，轉移早，預后差。左側結腸,10,腫塊型,11,潰瘍型,12,浸潤型,13,Dukes分期：A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過漿肌層B期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴結轉移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結轉移D期：癌腫已侵犯鄰近臟器且有遠處轉移轉移途徑：直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移、種植轉移,14,直腸癌分型,大體分型1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤型組織分型1、管狀腺癌。2、乳頭狀腺癌。3、粘液腺癌。4、印戒細胞癌。5、未分化癌。6、腺鱗癌。,腫塊型,潰瘍型,浸潤型,15,正常腸粘膜,癌前病變,腸癌！,直腸癌分期,16,（一）健康史：1.個人飲食及生活習慣高脂、高蛋白、低纖維富含亞硝胺2.大腸慢性炎癥刺激：潰瘍性結腸炎克羅恩病3.癌前期病變：家族性息肉、大腸腺瘤4.家族遺傳史：,三、護理評估,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,17,（二）身體狀況1、結腸癌：（1）排便習慣、糞便性狀的改變次數(shù)、腹瀉、便秘、粘液、膿血便（2）腹痛（3）慢性不完全性結腸梗阻（4）腹部腫塊（5）貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質(zhì)特點：右側：腹痛、腹部腫塊、全身癥狀為主左側：腸梗阻、大便習慣改變、粘液膿血便,最早的癥狀,三、護理評估,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,18,2.直腸癌（1）直腸刺激征：排便習慣、粘液膿血便（2）大便變形變細（3）尿頻、尿痛、血尿（侵犯膀胱）（4）直腸指檢：可觸及腫塊,三、護理評估,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,19,（三）輔助檢查1.大便隱血試驗2.內(nèi)鏡檢查：最有效、最可靠的方法,三、護理評估,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,20,3.影像學檢查（1）鋇灌腸（2）B超：腫塊情況、淋巴結及肝轉移（3）CT檢查：盆腔擴散情況、肝轉移4.腫瘤標記物：CEA（判斷預后、監(jiān)測復發(fā)）5.其他檢查陰道檢查及雙合診膀胱鏡腹股溝淋巴結活檢,三、護理評估,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,21,1.手術治療（1）結腸癌根治術：右半結腸切除術、左半結腸切除術、橫結腸切除術、乙狀結腸癌根治術（2）結腸癌并發(fā)急性腸梗阻右側：右側根治術+回結腸吻合術回結腸吻合術+遠回腸斷端造口術左側：橫結腸造口+二期根治術不能切除，姑息造口,三、護理評估,處理原則,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,心理社會狀況,22,手術治療,結腸癌根治術,右半結腸切除術,橫結腸切除術,左半結腸切除術,乙狀結腸切除術,23,右半結腸切除范圍,左半結腸切范圍,橫結腸切除范圍,乙狀結腸范圍,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,24,（3）直腸癌根治術局部切除：早期瘤體小，局限于粘膜及粘膜下腹會陰聯(lián)合切除術：適應于腹膜返折以下的腫瘤經(jīng)腹直腸癌切除術：距肛緣5cm以上的直腸癌經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉：不能行miles手術或dixon手術的患者其他手術：盆腔清掃（4）直腸癌姑息手術：乙狀結腸雙造口2.化療、放療、其他治療,三、護理評估,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,處理原則,25,手術治療,直腸癌根治術,Miles手術,Dixon手術,處理原則,原則：以手術為主的綜合治療。術前應作腸道準備。最近研究表明，直腸癌向遠端浸潤2cm，只有不到3的超過2cm，因此，直腸癌遠端切除3cm以上即可。,26,常規(guī)手術：1.局部切除：體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌2.保留肛門的根治方法：Dixon術3.不保留肛門治療法：Miles術4.單純乙狀結腸選口術，腫塊不能切除：Hartmann術目前因強調(diào)提高生活質(zhì)量，盡量保肛。但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器的發(fā)明使過去因操作不便而切除肛門患者而保留肛門，保肛術式增多。,27,28,29,1.放療：晚期病人2.化療：化療以鉑類為主的藥物化療，輔助治療3.局部治療：電灼、激光燒灼4.其他治療：基因、導向、免疫等治療,非手術治療,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,四、護理問題與護理目標,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,41,五、護理措施,術前護理,42,五、護理措施,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,43,五、護理措施,術后護理,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,44,五、護理措施,術后護理,（1）造口局部的護理換藥：凡士林外敷造瘺口，及時更換觀察造口腸管：回縮、出血、壞死防造瘺口狹窄：手術后1周或造口處傷口愈合后，每日擴張造瘺口1次腸梗阻：注意有無腸梗阻癥狀便秘：進食34日后未排便，低壓灌腸,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,45,（2）保護腹壁切口：造口側側臥位、塑料將傷口于造瘺口隔開、及時清理糞液、造瘺口周圍皮膚涂氧化鋅（3）正確使用肛袋：正確佩戴，及時更換，更換前清潔造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅，清潔袋晾干備用（4）飲食指導：注意衛(wèi)生，少吃產(chǎn)氣、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）幫助病人接受造口現(xiàn)實，提高自護能力,五、護理措施,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,46,47,五、護理措施,1.知識宣教：幫助病人及家屬了解結、直腸癌的癌前期病變；改變高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食習慣2.篩查指導：對疑有結、直腸癌或有家族史及癌前病變者，應行篩選性及診斷性檢查3.造口護理指導：造口護理方法、擴張造口、養(yǎng)成習慣性的排便行為4.飲食指導：維持均衡的飲食，定時進餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免進食易引起便秘的食物5.活動指導：參加適量活動和一定社交活動，保持心情舒暢6.復查指導：每36個月復查1次,健康指導,第一節(jié)結直腸癌病人的護理,48,第二節(jié)直腸肛管疾病病人的護理,49,直腸肛管的解剖,圖例,50,51,52,一、肛裂,肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后形成的小潰瘍，好發(fā)于肛管后正中線上,53,長期便秘、糞便干結引起排便時的機械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因,病因,病理,臨床上將肛裂、前哨痔和肥大肛乳頭稱為肛裂三聯(lián)癥。,54,1.癥狀疼痛：是肛裂的主要癥狀，表現(xiàn)為排便時和排便后肛門劇烈疼痛（排便疼痛緩解疼痛）便秘便血2.體征肛裂肛乳頭肥大前哨痔注意：已確診肛裂時，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查,身體狀況,肛裂“三聯(lián)征”,55,56,肛裂的手術療法,肛裂切除術（切斷肛管外擴約肌皮下部纖維）,肛管內(nèi)括約肌切斷術,非手術治療：解痙、止痛、軟化大便，擴肛術手術治療：肛裂切除術，肛管括約肌切斷,處理原則,57,護理診斷,疼痛與排便時糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢有關便秘與糞塊干結、病人懼怕排便時疼痛有關潛在并發(fā)癥感染,58,三、護理措施,非手術治療病人的護理,手術治療病人的護理,肛裂病人的護理,健康指導,59,二、直腸肛管周圍膿腫,直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。,60,直腸肛管周圍膿腫多數(shù)肛腺或肛竇感染引起,61,后退,62,1.肛門周圍膿腫臨床上最多見，以肛周皮下膿腫最多見，局部癥狀明顯，全身癥狀輕,2.坐骨肛管間隙膿腫臨床上較多見，全身癥狀明顯,3.骨盆直腸間隙膿腫臨床上很少見，全身癥狀明顯且中毒癥狀重，直腸穿刺可抽出膿液,63,護理診斷,疼痛與感染迫有關便秘與肛周疼痛懼怕解便有關潛在并發(fā)癥肛門狹窄、肛瘺,64,護理措施,初期膿腫未形成時，可先行非手術治療，膿腫形成后應立即手術切開引流,前進,65,后退,66,三、護理措施,直腸肛管周圍膿腫病人的護理,67,三、肛瘺,肛瘺是肛管或直腸下端與肛周皮膚間的感染性管道,68,直腸肛管周圍膿腫,肛瘺,內(nèi)口,外口,瘺管,69,70,后退,71,二、病因和病理,直腸肛管周圍膿腫破潰肛瘺,低位肛瘺,單純性肛瘺,高位肛瘺,復雜性肛瘺,病因,病理,肛瘺病人的護理,72,三、護理評估,73,護理診斷,疼痛與感染有關便秘與肛周疼痛懼怕解便有關潛在并發(fā)癥肛門傷口感染，術后肛門失禁,74,四、護理措施,肛瘺病人的護理,75,痔,痔是直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團塊,76,77,分類,78,內(nèi)痔位于齒狀線以上，是直腸上靜脈叢擴大曲張所致，表面為直腸粘膜所覆蓋，好發(fā)于截石位3、7、11點外痔位于齒狀線以下，是直腸下靜脈叢擴大曲張所致，表面為肛管皮膚所覆蓋混合痔位于齒狀線附近，是直腸上、下靜脈叢互相吻合，齒狀線上、下靜脈叢擴大曲張所致，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋,79,80,81,二、護理評估,痔病人的護理,82,一期內(nèi)痔,二期內(nèi)痔,三期內(nèi)痔,二、護理評估,痔病人的護理,83,外痔,混合痔,二、護理評估,痔病人的護理,84,非手術治療注射療法：硬化劑紅外線凝固療法、膠圈套扎法,二、護理評估,處理原則,內(nèi)痔注射療法,內(nèi)痔膠圈套扎法,痔病人的護理,85,手術療法單純切除術：、期內(nèi)痔，混合痔血栓性外痔：血栓剝除+血管結扎,處理原則,痔病人的護理,痔單純切除術,二、