胃十二指腸外科疾病,宜賓衛(wèi)校肖賢君,正常的胃(大體),3/120,4/120,胃分部,6/120,胃的淋巴引流,7/120,概述,胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年十二指腸潰瘍多發(fā)于十二指腸球部胃潰瘍多發(fā)于胃小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1胃潰瘍5%癌變,8/120,病因、病理,病因:幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)。胃酸分泌過(guò)多“自家消化”。無(wú)胃酸就無(wú)潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。粗糙和刺激性食物“潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。,9/120,臨床表現(xiàn),節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍（DU）:餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛疼痛-進(jìn)食-緩解胃潰瘍(GU):餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。進(jìn)食-疼痛-緩解,10/120,并發(fā)癥,出血穿孔幽門梗阻癌變,11/120,并發(fā)癥,出血最常見十二指腸潰瘍比胃潰瘍易發(fā)生表現(xiàn)為嘔血黑便，甚至排鮮血便,12/120,并發(fā)癥,穿孔常發(fā)生于十二指腸潰瘍（十二指腸球部）表現(xiàn)：飽餐后突發(fā)、持續(xù)、刀割樣腹痛，迅速波及全腹。體征：腹膜炎體征、板狀腹。輔助檢查：膈下游離氣體。,13/120,14/120,氣腹征,右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對(duì)比。,15/120,并發(fā)癥,幽門梗阻少數(shù)病例可出現(xiàn)多發(fā)生于病程較長(zhǎng)且反復(fù)的十二指腸潰瘍表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐宿食，不含膽汁。,16/120,輔助檢查,胃鏡：直視病變部位、大小、性質(zhì)。是確診潰瘍的首選方法。鋇餐：潰瘍的X線直接征象是龕影。HP檢測(cè)：常規(guī)檢查。潰瘍不一定HP陽(yáng)性，HP陽(yáng)性者，治療潰瘍必須同時(shí)治療HP。大便隱血：潰瘍出血一般在12周內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間大便隱血提示癌變。,17/120,治療,根治幽門螺桿菌HP。抑制胃酸分泌：奧美拉唑是目前最強(qiáng)的胃酸分泌抑制藥。保護(hù)胃黏膜。手術(shù)。,18/120,用藥護(hù)理,忌辛辣、刺激食物，（過(guò)熱過(guò)冷，咖啡濃茶，煙酒）豆?jié){牛奶含鈣和蛋白較多，可刺激胃酸分泌，不宜多吃。正確服藥時(shí)間：抗酸藥餐后1小時(shí)及睡前服，避免與牛奶同時(shí)服用。胃動(dòng)力藥餐前1小時(shí)及睡前服。,19/120,外科治療簡(jiǎn)介,（一）外科治療適應(yīng)證1胃十二指腸潰瘍急性穿孔2胃十二指腸潰瘍大出血3胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻4胃潰瘍惡變5內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍,20/120,外科治療簡(jiǎn)介,（二）外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介1胃大部切除術(shù)2胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),21/120,1胃大部切除術(shù)適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠(yuǎn)側(cè)2/33/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。,外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介,22/120,外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介,1胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式可分為三類：畢式胃大部切除術(shù)；畢式胃大部切除術(shù)；胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。,23/120,外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介,畢式胃大部切除術(shù)：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-4），多用于胃潰瘍。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點(diǎn)是有時(shí)為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過(guò)大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。,24/120,25/120,外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介,畢式胃大部切除術(shù)：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉（圖15-5）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)是吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢式多。,26/120,27/120,外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介,胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：即胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶1015cm處切斷空腸，將殘胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下4560cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合（圖15-6）。此法臨床使用較少，但有防止術(shù)后膽汁、胰液進(jìn)入胃的優(yōu)點(diǎn)。,28/120,29/120,外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介,2胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術(shù)方法目前臨床已較少應(yīng)用。胃迷走神切斷術(shù)可分為三種類型：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,30/120,畢羅(Billroth)氏式,1881年。多用于胃潰瘍。,31/120,Moynihan,32/120,畢羅(Billroth)氏式,1885年。優(yōu)點(diǎn):胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點(diǎn):手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。,33/120,34/120,潰瘍外科治療的并發(fā)癥,術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲術(shù)后梗阻傾倒綜合癥:早期、晚期,35/120,1.術(shù)后胃出血,術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。正常情況：術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血。異常：短期引流出大量血液，嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克。禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。,36/120,2.十二指腸殘端破裂,畢羅式術(shù)后近期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。,37/120,十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流,1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng),38/120,3.胃腸吻合口破裂或瘺,術(shù)后57天由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。,39/120,4.術(shù)后梗阻,吻合口梗阻表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,40/120,5.傾倒綜合癥dumpingsyndrome,早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食高滲食物后1030分鐘胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥20-30分鐘。多數(shù)病人半年到一年能自愈。,41/120,傾倒綜合征：胃大部切除術(shù)后喪失了幽門括約肌，大量高滲性食物快速進(jìn)入腸道，一方面通過(guò)滲透作用將大量細(xì)胞外液吸入腸腔，以致循環(huán)血量驟減，同時(shí)引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)，從而引起一系列循環(huán)系統(tǒng)和胃腸道癥。,42/120,20消化性潰瘍的主要癥狀是A惡心B嘔吐C反酸D噯氣E.上腹痛,43/120,21消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是A穿孔B.出血C幽門梗阻D癌變E感染（1、出血:最常見，十二指腸潰瘍?nèi)菀装l(fā)生，表現(xiàn)為嘔血、黑便。2、穿孔：常見于十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為腹部劇痛和腹膜炎體征；3、幽門梗阻：少數(shù)出現(xiàn)，主要發(fā)生于十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，頻繁嘔吐、宿食，可有營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降癥狀。）,44/120,22消化性潰瘍合并穿孔常見于A胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C急性糜爛性胃炎D急性腐蝕性胃炎E慢性萎縮性胃炎,45/120,135患者女性，60歲，有潰瘍病史10余年。突然出現(xiàn)嘔血約500ml，伴有黑便，急診入院。查體：神志清楚，血壓l0060mmH9，心率110次分。以下護(hù)理措施中正確的是A平臥位，頭部略抬高B三腔二囊管壓迫止血C.嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸和窒息D快速滴入血管加壓素E暫時(shí)給予流質(zhì)飲食,46/120,136患者男性，44歲，有潰瘍病病史。患者近日感覺(jué)上腹飽脹不適，餐后疼痛加重，并有大量反復(fù)嘔吐，嘔吐物為酸腐味的宿食。此時(shí)對(duì)該患者最有效的護(hù)理措施是A靜脈補(bǔ)液B絕對(duì)臥床休息C.禁食洗胃D解痙鎮(zhèn)痛E心理護(hù)理,47/120,146患者男性，26歲。l個(gè)月前出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部脹痛，夜間常痛醒，進(jìn)食后可以緩解，今日進(jìn)食后感上腹飽脹，頻繁嘔吐宿食，初步診斷為A胃潰瘍伴出血B.十二指腸潰瘍伴幽門梗阻C胃癌D急性胃炎E慢性胃炎,48/120,148患者男性，37歲，有潰瘍病史。中午飽餐后，出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，腹肌緊張，出冷汗，休克。首先應(yīng)考慮的并發(fā)癥是：A癌變B感染C大出血D.急性穿孔E幽門梗阻,49/120,151患者男性，35歲，上腹部疼痛間歇性發(fā)作4年，多出現(xiàn)在夜間，進(jìn)食可緩解。近1周反復(fù)嘔吐，嘔吐大量呈酸腐味的宿食，嘔吐后疼痛減輕。此患者最可能的診斷是A胃癌B慢性胃炎C胃潰瘍伴幽門梗阻D.十二指腸潰瘍伴幽門梗阻E潰瘍癌變,50/120,152患者女性，32歲，3年來(lái)常出現(xiàn)左上腹痛，常在進(jìn)食后疼痛，先后曾嘔血3次，胃腸鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，體檢僅上腹壓痛。該患者最有可能的診斷是A慢性胃炎B胃癌C.胃潰瘍D腸梗阻E十二指腸潰瘍,51/120,158患者女性，32歲，上腹部間歇性疼痛3年，空腹及夜間痛明顯，進(jìn)食后可緩解。3天前出現(xiàn)黑便，患者出現(xiàn)黑便的原因最可能是A腸道感染B胃潰瘍出血C.十二指腸潰瘍出血D胃癌E應(yīng)激性潰瘍,52/120,163患者男性，30歲，有消化性潰瘍病史。突發(fā)上腹部劇痛5小時(shí)，伴大汗淋漓、煩躁不安，服用制酸劑不能緩解，考慮有潰瘍病穿孔的可能。下列選項(xiàng)中最有助于判斷穿孔的體征是A腹肌緊張B腸鳴音消失C腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性D腹式呼吸減弱E腹部叩診鼓音,53/120,164患者女性，32歲上腹部節(jié)律性疼痛2年，常于過(guò)