2025年病歷處方書寫培訓考試與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《2025年醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范修訂版》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結束后幾小時內據(jù)實補記并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過幾日用量？A.1日B.3日C.5日D.7日3.住院病歷中首次病程記錄應在患者入院后幾小時內完成？A.4小時B.6小時C.8小時D.24小時4.電子病歷系統(tǒng)中，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過下列哪類人員審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科室副主任以上醫(yī)師C.醫(yī)療機構醫(yī)務科負責人D.患者主管護師5.處方中“Rp”的正確含義是？A.取B.用法C.注意事項D.配伍禁忌6.門診患者的體溫單應記錄至出院前一日，住院時間超過多少天需重新繪制體溫單？A.7天B.14天C.21天D.30天7.中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求應注明在藥品右上方，并加？A.括號B.引號C.破折號D.冒號8.醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員身份認證功能，確保電子病歷內容的？A.完整性與美觀性B.合法性與可追溯性C.簡潔性與規(guī)范性D.時效性與經(jīng)濟性9.處方中“bid”的正確含義是？A.每日一次B.每日兩次C.每日三次D.每日四次10.住院患者的入院記錄應在患者入院后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于處方前記內容的有：A.患者姓名、性別、年齡B.臨床診斷C.藥品名稱、劑型、規(guī)格D.醫(yī)療機構名稱、患者病歷號2.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、美觀3.關于處方簽名，下列說法正確的有：A.執(zhí)業(yè)醫(yī)師需手寫簽名或使用可靠的電子簽名B.進修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機構備案后可獨立簽名C.實習醫(yī)師書寫的處方需帶教醫(yī)師雙簽名D.電子處方可僅使用電子簽名，無需手寫4.下列屬于病歷書寫禁止行為的有：A.隱匿、偽造病歷資料B.刮擦、挖補病歷內容C.上級醫(yī)師修改病歷時未注明修改時間D.使用藍黑墨水鋼筆書寫（非電子病歷）5.中藥注射劑處方書寫需特別注明的內容包括：A.藥品溶媒選擇B.滴注速度C.患者過敏史D.配伍禁忌提示三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.門急診病歷中，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力時，可由其法定代理人簽署。（）2.處方中藥品名稱可使用規(guī)范的中文名稱、英文名稱或自行編制的縮寫代碼。（）3.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準，并保留修改痕跡。（）4.住院患者的病程記錄中，日常病程記錄至少每3天記錄一次；對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次。（）5.處方中“必要時使用”的外文縮寫是“prn”。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述2025年新版《病歷書寫規(guī)范》對“搶救記錄”的具體要求。2.處方審核的“四查十對”具體內容是什么？3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質病歷相比，新增的質量控制要點有哪些？4.簡述中藥飲片處方的書寫規(guī)范（包括排列順序、特殊要求標注、調劑說明等）。五、案例分析題（共23分）【案例】患者張某，男，68歲，因“反復胸悶3年，加重1天”就診。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd），糖尿病病史5年（服用二甲雙胍0.5gtid），青霉素過敏史。接診醫(yī)師開具處方如下：Rp：硝酸甘油片0.5mg×20片用法：0.5mg舌下含服prn阿司匹林腸溶片100mg×30片用法：100mgpoqd頭孢呋辛酯片0.25g×14片用法：0.5gpobid（醫(yī)師簽名：李XX，執(zhí)業(yè)證書編號：XXXXX）要求：根據(jù)《處方管理辦法》及2025年最新規(guī)范，指出該處方存在的5處以上錯誤，并說明理由及糾正方法。參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.C4.A5.A6.B7.A8.B9.B10.C二、多項選擇題1.ABD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD三、判斷題1.√2.×（不得自行編制縮寫代碼）3.√4.×（病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次）5.√四、簡答題1.2025年新版《病歷書寫規(guī)范》對“搶救記錄”的要求：（1）應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記；（2）內容包括病情變化情況、搶救時間及措施（具體到分鐘）、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱；（3）對實施的特殊治療（如氣管插管、電除顫等）需詳細記錄操作過程及患者反應；（4）搶救過程中使用的藥品需記錄名稱、劑量、給藥途徑；（5）補記時需注明“搶救記錄補記”及補記時間，由參與搶救的醫(yī)師簽名。2.處方審核的“四查十對”：（1）查處方，對科別、姓名、年齡；（2）查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；（3）查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；（4）查用藥合理性，對臨床診斷。3.電子病歷新增質量控制要點：（1）身份認證：需通過CA數(shù)字證書或動態(tài)密碼驗證醫(yī)務人員身份，確保簽名真實可追溯；（2）修改痕跡：任何修改需保留原內容、修改時間、修改人信息，禁止覆蓋或刪除原記錄；（3）數(shù)據(jù)安全：設置訪問權限分級管理，防止非授權人員查看或修改；（4）結構化錄入：關鍵信息（如診斷、用藥）需采用標準化術語庫，避免自由文本導致的信息提取困難；（5）歸檔完整性：電子病歷需包含文字、影像、檢查報告等全部診療信息，與紙質資料內容一致。4.中藥飲片處方書寫規(guī)范：（1）排列順序：按“君、臣、佐、使”順序排列，或按中醫(yī)辨證邏輯分組；（2）特殊要求標注：需注明炮制方法（如“炙黃芪”“酒大黃”）、調劑要求（如“打碎”“先煎”）、煎煮方法（如“包煎”“后下”），標注位置在藥品名稱右上方，用括號括起；（3）劑量單位：以“g”為單位，新生兒、嬰幼兒可注明“克”或“mg”；（4）調劑說明：需在處方后記中注明“中藥飲片”，并標注調劑人員、復核人員簽名；（5）腳注統(tǒng)一：對多張?zhí)幏街貜统霈F(xiàn)的特殊要求（如“均先煎30分鐘”），可在處方底部統(tǒng)一標注“腳注：×××”，避免重復書寫。五、案例分析題錯誤及糾正：1.未注明患者過敏史：患者有青霉素過敏史，處方中未在“診斷”或“特別提示”欄標注，可能導致頭孢呋辛酯（β-內酰胺類）使用風險。糾正：在處方前記“過敏史”欄注明“青霉素過敏”，或在診斷旁標注“青霉素過敏體質”。2.頭孢呋辛酯劑量超常規(guī)：頭孢呋辛酯常規(guī)成人劑量為0.25gbid，處方中開具0.5gbid，屬于超劑量使用。糾正：調整為“0.25gpobid”；若因病情需要超劑量使用，需在處方中注明“超說明書劑量使用，依據(jù)：XX指南/專家共識”并簽名確認。3.缺少臨床診斷：處方前記“臨床診斷”欄未填寫，違反《處方管理辦法》第十九條“處方應當注明臨床診斷”的規(guī)定。糾正：補充臨床診斷，如“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病”。4.未標注阿司匹林腸溶片的特殊服用時間：阿司匹林腸溶片需空腹服用以減少胃腸道刺激，處方中僅寫“poqd”，未注明“餐前30分鐘”。糾正：用法改為“100mgpo餐前30分鐘qd”。5.未標注患者