2025年病理學(xué)問答題及病案分析(附答案)一、問答題（每題15分，共60分）1.簡(jiǎn)述細(xì)胞可逆性損傷的常見類型及其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。細(xì)胞可逆性損傷（變性）是指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)受損傷后，因代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)異常蓄積的現(xiàn)象，損傷程度較輕時(shí)可恢復(fù)正常。常見類型及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)如下：（1）細(xì)胞水腫（水變性）：最常見于肝、心、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞。光鏡下細(xì)胞體積增大，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅染細(xì)顆粒狀物（線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹）；重度水腫時(shí)胞質(zhì)透明、膨大如氣球（氣球樣變）。電鏡下可見線粒體嵴變短、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張成囊泡。（2）脂肪變：多發(fā)生于肝細(xì)胞（最常見）、心肌細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞。光鏡下細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等的脂肪空泡（HE染色呈空泡狀，蘇丹Ⅲ染色呈橘紅色）；肝細(xì)胞脂肪變時(shí)體積增大，胞核被擠向一側(cè)（“印戒樣”）；心肌脂肪變常累及左心室內(nèi)膜下和乳頭肌，形成黃紅色相間的“虎斑心”。（3）玻璃樣變（透明變）：①細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)紅染的圓形小體（如腎小管上皮細(xì)胞重吸收的蛋白質(zhì)小滴、漿細(xì)胞Russell小體）；②纖維結(jié)締組織玻璃樣變：膠原纖維增粗融合，呈均質(zhì)紅染的條索或片狀（如瘢痕組織、動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊）；③細(xì)動(dòng)脈壁玻璃樣變（細(xì)動(dòng)脈硬化）：血漿蛋白滲入血管壁，沉積于內(nèi)膜下，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄（如高血壓腎、糖尿病腎的入球小動(dòng)脈）。（4）淀粉樣變：細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)淀粉樣蛋白質(zhì)-黏多糖復(fù)合物沉積，HE染色呈淡紅色均質(zhì)狀，剛果紅染色呈橘紅色（偏光顯微鏡下呈蘋果綠色雙折光）。常見于慢性炎癥（如結(jié)核?。?、多發(fā)性骨髓瘤等。（5）黏液樣變：細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)黏多糖（透明質(zhì)酸等）和蛋白質(zhì)蓄積，HE染色呈淡藍(lán)色膠凍狀（如間葉組織腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）。2.試述炎癥介質(zhì)在急性炎癥中的作用及主要類型。炎癥介質(zhì)是參與或介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的化學(xué)活性物質(zhì)，可來自血漿（前體物質(zhì)經(jīng)酶解激活）或細(xì)胞（細(xì)胞激活后釋放）。其核心作用是介導(dǎo)血管反應(yīng)、白細(xì)胞滲出及局部組織損傷。主要類型及作用如下：（1）血管活性胺：①組胺（來自肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、血小板）：擴(kuò)張細(xì)動(dòng)脈，增加毛細(xì)血管通透性（主要作用于微靜脈），引起局部充血、水腫；②5-羥色胺（5-HT，來自血小板、腸嗜鉻細(xì)胞）：作用與組胺相似，但在人類炎癥中作用較弱。（2）花生四烯酸代謝產(chǎn)物：①前列腺素（PGs，如PGE2、PGD2）：擴(kuò)張血管，增強(qiáng)痛覺敏感性（致痛），與IL-1、TNF協(xié)同引起發(fā)熱；②白三烯（LTs，如LTB4）：強(qiáng)烈趨化中性粒細(xì)胞（LTB4），LTC4、LTD4、LTE4可收縮支氣管、增加血管通透性（作用比組胺強(qiáng)1000倍）；③脂氧素（LXs）：抑制中性粒細(xì)胞趨化，促進(jìn)單核細(xì)胞滲出，參與炎癥消退。（3）血漿源性介質(zhì)：①激肽系統(tǒng)（緩激肽）：擴(kuò)張血管，增加通透性，引起疼痛（作用強(qiáng)于組胺）；②補(bǔ)體系統(tǒng)（C3a、C5a）：C3a、C5a為過敏毒素（促使肥大細(xì)胞釋放組胺），C5a是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的強(qiáng)趨化因子；③凝血-纖溶系統(tǒng)（纖維蛋白多肽、纖維蛋白降解產(chǎn)物）：纖維蛋白多肽可增加血管通透性，趨化白細(xì)胞；纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）促進(jìn)血管通透性增高。（4）細(xì)胞因子：①TNF-α、IL-1：激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子（如ICAM-1），促進(jìn)白細(xì)胞黏附；誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性期蛋白（如C反應(yīng)蛋白）；協(xié)同引起發(fā)熱、食欲減退；②IL-8（CXCL8）：特異性趨化中性粒細(xì)胞；③IFN-γ：激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬和殺菌能力。（5）溶酶體成分：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放的溶酶體酶（如彈性蛋白酶、膠原酶）可降解血管基底膜、結(jié)締組織，導(dǎo)致組織損傷；陽離子蛋白可增加血管通透性，趨化單核細(xì)胞。3.比較癌與肉瘤的鑒別要點(diǎn)。癌與肉瘤均為惡性腫瘤，分別起源于上皮組織和間葉組織，其鑒別要點(diǎn)如下表：|鑒別點(diǎn)|癌|肉瘤||-|--|-||組織來源|上皮組織（如鱗狀上皮、腺上皮）|間葉組織（如纖維、脂肪、肌肉、骨）||發(fā)病率|較高（占惡性腫瘤80%以上）|較低（占惡性腫瘤5%~10%）||好發(fā)年齡|中老年人（40歲以上多見）|青少年或兒童（部分類型如骨肉瘤）||大體形態(tài)|質(zhì)較硬、色灰白、邊界不清|質(zhì)軟、色灰紅、魚肉狀、易出血||鏡下特點(diǎn)|癌細(xì)胞呈巢狀排列（癌巢），與間質(zhì)分界清；網(wǎng)狀纖維少（僅見于癌巢周圍）|肉瘤細(xì)胞彌漫分布，與間質(zhì)分界不清；網(wǎng)狀纖維多（包繞單個(gè)肉瘤細(xì)胞）||免疫組化|上皮標(biāo)記（CK、EMA陽性）|間葉標(biāo)記（Vimentin陽性）||轉(zhuǎn)移方式|淋巴道轉(zhuǎn)移為主（如乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）|血道轉(zhuǎn)移為主（如骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移）|4.試述動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理變化及繼發(fā)性病變。動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是血管內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生，導(dǎo)致管壁增厚變硬、管腔狹窄的慢性炎癥性疾病?；静±碜兓譃?期：（1）脂紋（脂斑）：最早肉眼可見的病變，好發(fā)于主動(dòng)脈后壁及分支開口處。光鏡下內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞（由巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成）聚集，胞質(zhì)內(nèi)充滿脂質(zhì)空泡（蘇丹Ⅲ染色陽性）。（2）纖維斑塊：脂紋基礎(chǔ)上，泡沫細(xì)胞壞死釋放脂質(zhì)，刺激平滑肌細(xì)胞（SMC）增生并分泌膠原纖維、彈性纖維，形成纖維帽（由SMC和細(xì)胞外基質(zhì)組成），下方為脂質(zhì)、泡沫細(xì)胞、炎細(xì)胞。肉眼觀為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色或瓷白色斑塊。（3）粥樣斑塊（粥瘤）：纖維斑塊深層組織壞死、崩解，與脂質(zhì)混合形成黃色粥糜樣物質(zhì)（主要成分為膽固醇結(jié)晶、壞死細(xì)胞碎片）。光鏡下纖維帽下方可見無定形壞死物質(zhì)，底部及邊緣有肉芽組織、泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；中膜因受壓而萎縮變薄。（4）復(fù)合性病變（繼發(fā)性病變）：①斑塊內(nèi)出血：斑塊邊緣或底部的毛細(xì)血管破裂（或動(dòng)脈腔內(nèi)血液經(jīng)斑塊裂隙滲入），形成血腫，使斑塊體積驟增，管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞；②斑塊破裂：纖維帽破裂，粥樣物質(zhì)入血形成栓子（如腦栓塞），破裂處可繼發(fā)血栓形成；③血栓形成：斑塊破裂或表面內(nèi)皮損傷暴露膠原，激活凝血系統(tǒng)，形成附壁血栓（可致管腔完全閉塞）；④鈣化：壞死灶內(nèi)鈣鹽沉積（多見于老年人），使動(dòng)脈壁變硬、變脆；⑤動(dòng)脈瘤形成：中膜萎縮，在血流壓力下局部向外膨出（如腹主動(dòng)脈瘤，破裂可致大出血）；⑥血管腔狹窄：斑塊隆起或繼發(fā)血栓導(dǎo)致管腔狹窄，引起組織缺血（如冠心病、腦缺血）。二、病案分析題（40分）病史摘要：男性，65歲，吸煙40年（20支/日），因“反復(fù)咳嗽、痰中帶血2月，加重伴胸痛1周”入院。2月前無誘因出現(xiàn)刺激性干咳，偶有少量白色黏痰，近1周痰中帶鮮紅色血絲，右側(cè)胸痛（深吸氣時(shí)加重），伴乏力、體重下降5kg（未刻意減重）。否認(rèn)結(jié)核病史，無粉塵接觸史。體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N68%，Hb120g/L；-胸部CT：右肺上葉見一4.2cm×3.5cm類圓形腫塊，邊緣毛糙（可見短毛刺），周圍見胸膜牽拉征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm）；-腫瘤標(biāo)志物：CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）12.6ng/mL（正常＜3.3ng/mL），CEA5.8ng/mL（正常＜5ng/mL）；-纖維支氣管鏡檢查：右肺上葉支氣管開口可見外壓性狹窄，刷片細(xì)胞學(xué)檢查見異型細(xì)胞（核大深染，核質(zhì)比高，可見核分裂象）；-超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：送檢組織為灰白色碎組織（0.3cm×0.2cm×0.2cm）。病理檢查報(bào)告：（1）大體：送檢組織為少量破碎肺組織，其中可見直徑0.4cm的灰白質(zhì)脆區(qū)；（2）鏡下：腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀排列，部分區(qū)域可見角化珠（癌珠）及細(xì)胞間橋；腫瘤細(xì)胞異型性顯著（核大深染，核仁明顯，核分裂象約8個(gè)/10HPF），可見灶狀壞死及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；周圍肺組織見肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，部分肺泡腔內(nèi)有紅細(xì)胞及吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞；（3）免疫組化：CK5/6（+），p40（+），TTF-1（-），NapsinA（-）。問題：1.該患者最可能的病理診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（10分）2.分析患者“痰中帶血”及“胸痛”的病理學(xué)機(jī)制。（10分）3.若腫瘤組織檢測(cè)到EGFR19外顯子缺失突變，其臨床意義是什么？（10分）4.簡(jiǎn)述該腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑及常見轉(zhuǎn)移部位。（10分）參考答案1.最可能的病理診斷及依據(jù)診斷：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌（中-低分化）。診斷依據(jù)：（1）臨床特點(diǎn)：老年男性，長(zhǎng)期吸煙史（鱗癌重要危險(xiǎn)因素）；癥狀為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛及體重下降（肺癌典型表現(xiàn)）；胸部CT示周圍型腫塊（鱗癌多為中央型，但周圍型亦可見），邊緣毛糙（提示浸潤(rùn)性生長(zhǎng)），胸膜牽拉征（腫瘤侵犯胸膜）；CYFRA21-1升高（鱗癌敏感標(biāo)志物）。（2）病理檢查：鏡下見腫瘤細(xì)胞巢狀排列，可見角化珠（鱗癌特征性結(jié)構(gòu)）及細(xì)胞間橋（鱗狀上皮細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)）；免疫組化CK5/6（+）、p40（+）（鱗狀上皮標(biāo)記陽性），TTF-1（-）、NapsinA（-）（排除肺腺癌）；腫瘤細(xì)胞異型性顯著、核分裂象增多（提示惡性），伴灶狀壞死（惡性腫瘤常見表現(xiàn)）。2.痰中帶血及胸痛的病理學(xué)機(jī)制（1）痰中帶血：①腫瘤組織生長(zhǎng)迅速，血供不足導(dǎo)致局部壞死、破潰，腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管或小靜脈破裂，血液進(jìn)入支氣管腔，隨痰液排出（痰中帶血絲）；②周圍肺組織肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血（炎癥反應(yīng)或腫瘤壓迫導(dǎo)致局部淤血），肺泡腔內(nèi)紅細(xì)胞漏出（漏出性出血），被巨噬細(xì)胞吞噬形成含鐵血黃素（“心衰細(xì)胞”樣改變），混合痰液排出。（2）胸痛：腫瘤侵犯臟層胸膜（CT示胸膜牽拉征），胸膜富含痛覺神經(jīng)末梢，受腫瘤浸潤(rùn)刺激引起局限性胸痛；深吸氣時(shí)胸膜摩擦增加，疼痛加重。3.EGFR19外顯子缺失突變的臨床意義EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）是肺癌重要的驅(qū)動(dòng)基因，其19外顯子缺失（del19）屬于敏感突變（占EGFR突變的45%~50%）。檢測(cè)到該突變的臨床意義：（1）靶向治療依據(jù)：EGFR-TKI（如吉非替尼、奧希替尼）可特異性抑制EGFR酪氨酸激酶活性，阻斷下游信號(hào)通路（如RAS-RAF-MEK-ERK、PI3K-AKT），抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)凋亡。del19突變患者使用EGFR-TKI的客觀緩解率（ORR）可達(dá)70%~80%，無進(jìn)展生存期（PFS）顯著延長(zhǎng)（約10~14個(gè)月）。（2）預(yù)后評(píng)估：與野生型EGFR肺癌相比，EGFR敏感突變患者對(duì)化療的敏感性較低，但靶向治療可帶來更好的生存獲益；需定期監(jiān)測(cè)耐藥突變（如T790M），以便及時(shí)調(diào)整治療方案（如換用三代TKI奧希替尼）。4.轉(zhuǎn)移途徑及常見轉(zhuǎn)移部位肺鱗癌的轉(zhuǎn)移途徑以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，晚期可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，具體如下：（1）淋巴道轉(zhuǎn)移：最常見。腫瘤細(xì)胞侵入局部淋巴管，隨淋巴液引流至肺門淋巴結(jié)→支氣管旁淋巴結(jié)→縱隔淋巴結(jié)（CT已提示縱隔