2025年病歷書寫規(guī)范理論考試題(附答案)一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫，但不得使用自創(chuàng)的專業(yè)術(shù)語D.病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷答案：C解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但可以使用自創(chuàng)的專業(yè)術(shù)語這種說法錯誤，必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。選項A、B、D關(guān)于病歷書寫基本要求的描述均正確。2.首次病程記錄的時間應(yīng)在患者入院后（）A.8小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。所以答案選A。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。故答案為C。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.既往所患疾病答案：D解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等。而既往所患疾病屬于既往史的內(nèi)容。所以答案是D。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。因此選C。6.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每周至少記錄（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：日常病程記錄一般患者每周至少記錄2次病程記錄，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次病程記錄。所以答案為B。7.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明C.搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄只需記錄搶救開始時間，不必記錄搶救結(jié)束時間答案：D解析：搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，且要詳細記錄搶救開始時間和搶救結(jié)束時間。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。所以選項D描述錯誤。8.出院記錄的內(nèi)容不包括（）A.入院日期、出院日期B.入院情況、入院診斷C.治療經(jīng)過、出院診斷D.未來的治療計劃及費用預(yù)估答案：D解析：出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，不包括未來的治療計劃及費用預(yù)估。故答案是D。9.下列關(guān)于會診記錄的描述，正確的是（）A.會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄B.申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師只需簽名，無需注明申請日期C.會診記錄只需會診醫(yī)師簽名，無需注明會診日期D.急會診時，會診醫(yī)師可以口頭告知會診意見，無需書寫會診記錄答案：A解析：會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名并注明申請日期；會診記錄由會診醫(yī)師在會診結(jié)束后即時完成，包括會診意見、會診醫(yī)師簽名并注明會診日期。急會診時，會診醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。所以選項A正確。10.下列關(guān)于病歷保管的描述，錯誤的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)D.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等，不包括病程記錄答案：D解析：醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等，也包括病程記錄。所以選項D描述錯誤。11.下列哪種情況不需要書寫術(shù)前小結(jié)（）A.門診小手術(shù)B.住院擇期手術(shù)C.住院急診手術(shù)D.重大手術(shù)答案：A解析：術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。住院擇期手術(shù)、住院急診手術(shù)、重大手術(shù)等一般都需要書寫術(shù)前小結(jié)，而門診小手術(shù)通常不需要書寫術(shù)前小結(jié)。故答案為A。12.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。所以選A。13.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書寫的描述，錯誤的是（）A.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)中醫(yī)特色，遵循中醫(yī)理論，突出中醫(yī)診斷和治療方法B.中醫(yī)病歷中的中醫(yī)診斷應(yīng)包括疾病診斷和證候診斷C.中醫(yī)病歷書寫時，中藥方劑可以不按君臣佐使的順序排列D.中醫(yī)病歷中對于針灸、推拿等治療方法應(yīng)詳細記錄穴位、手法等信息答案：C解析：中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)中醫(yī)特色，遵循中醫(yī)理論，突出中醫(yī)診斷和治療方法，中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。在書寫中藥方劑時，應(yīng)按君臣佐使的順序排列，對于針灸、推拿等治療方法應(yīng)詳細記錄穴位、手法等信息。所以選項C描述錯誤。14.下列關(guān)于醫(yī)囑的描述，錯誤的是（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效D.臨時醫(yī)囑有效時間在12小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次答案：D解析：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效；臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。所以選項D描述錯誤。15.下列關(guān)于護理記錄的描述，錯誤的是（）A.護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄B.護理記錄包括一般患者護理記錄和危重患者護理記錄C.一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，至少每周記錄1次D.危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫答案：C解析：護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，根據(jù)病情需要進行記錄，并非至少每周記錄1次；危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。所以選項C描述錯誤。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語D.字跡工整，簽名清晰答案：ABCD解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中字跡要工整，簽名要清晰，以保證病歷的真實性和可追溯性。所以ABCD均正確。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項目、主訴B.現(xiàn)病史、既往史C.個人史、婚育史、家族史D.體格檢查、輔助檢查答案：ABCD解析：入院記錄內(nèi)容包括患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。所以ABCD選項均是入院記錄應(yīng)包含的內(nèi)容。3.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名等。所以ABCD都正確。4.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、所采取的診療措施及效果等。所以ABCD均屬于病程記錄內(nèi)容。5.下列關(guān)于病歷復(fù)印的描述，正確的有（）A.患者本人可以申請復(fù)印病歷B.患者代理人申請復(fù)印病歷，需提供患者和代理人的有效身份證明以及代理關(guān)系的法定證明材料C.醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印病歷申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供D.復(fù)印病歷可以收取工本費答案：ABCD解析：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等可以申請復(fù)印病歷?；颊叽砣松暾垙?fù)印病歷，需提供患者和代理人的有效身份證明以及代理關(guān)系的法定證明材料。醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印病歷申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供，并且可以收取復(fù)印病歷的工本費。所以ABCD描述均正確。6.中醫(yī)病歷中，中醫(yī)診斷的內(nèi)容可包括（）A.病名B.證型C.西醫(yī)病名D.癥狀描述答案：AB解析：中醫(yī)診斷應(yīng)包括疾病診斷（病名）和證候診斷（證型）。西醫(yī)病名不屬于中醫(yī)診斷內(nèi)容，癥狀描述是診斷的依據(jù)，但不是中醫(yī)診斷的內(nèi)容。所以答案選AB。7.下列關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的描述，正確的有（）A.護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度B.對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行C.護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出D.必要時，護士應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告答案：ABCD解析：護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度。對有疑問的醫(yī)囑，要及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向該醫(yī)師所在科室的負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。所以ABCD均正確。8.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.死亡患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、死亡日期及時間、入院診斷、死亡診斷C.診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）D.死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)；死亡患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、死亡日期及時間、入院診斷、死亡診斷；診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）；死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)等。所以ABCD均是死亡病例討論記錄應(yīng)包含的內(nèi)容。9.下列關(guān)于病歷封存的描述，正確的有（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件C.封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管D.開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行答案：ABCD解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、，會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。開啟封存病歷也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。所以ABCD描述均正確。10.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的描述，正確的有（）A.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，負責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理B.病歷質(zhì)量控制應(yīng)涵蓋病歷書寫的各個環(huán)節(jié)，包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性等C.定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估，對存在的問題及時反饋并督促整改D.病歷質(zhì)量控制結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤答案：ABCD解析：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，負責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理。病歷質(zhì)量控制應(yīng)涵蓋病歷書寫的各個環(huán)節(jié)，如書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性等。要定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估，對存在的問題及時反饋并督促整改。并且病歷質(zhì)量控制結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤，以提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫質(zhì)量的重視。所以ABCD均正確。三、判斷題1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）答案：正確解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，這樣可以保證病歷的原始性和可追溯性，同時也符合病歷書寫規(guī)范。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。（）答案：正確解析：上級醫(yī)師查房記錄包括主治醫(yī)師查房記錄等，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。3.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（）答案：正確解析：轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)科時的記錄，分為轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫。4.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作結(jié)束后24小時內(nèi)書寫。（）答案：錯誤解析：有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，而不是操作結(jié)束后24小時內(nèi)書寫，以保證記錄的及時性和準(zhǔn)確性。5.出院小結(jié)是出院記錄的簡化形式，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等。（）答案：正確解析：出院小結(jié)是出院記錄的簡化形式，其內(nèi)容包含入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等關(guān)鍵信息。6.中醫(yī)病歷書寫時，對于中醫(yī)特色療法如拔罐、艾灸等，只需記錄治療名稱，無需記錄具體部位和方法。（）答案：錯誤解析：中醫(yī)病歷書寫時，對于中醫(yī)特色療法如拔罐、艾灸等，應(yīng)詳細記錄具體部位、方法、時間等信息，以體現(xiàn)中醫(yī)治療的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。7.臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。（）答案：正確解析：臨時備用醫(yī)囑（sos）是指必要時使用，僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。8.護理記錄中，患者的生命體征、出入量等數(shù)據(jù)可以估算后記錄。（）答案：錯誤解析：護理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確，患者的生命體征、出入量等數(shù)據(jù)必須準(zhǔn)確測量后記錄，不能估算，以保證護理記錄的真實性和可靠性。9.病歷可以外借，但需辦理相關(guān)手續(xù)，且借閱時間一般不得超過一周。（）答案：錯誤解析：病歷一般不外借，因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。10.死亡患者的病歷應(yīng)永久保存。（）答案：正確解析：死亡患者的病歷屬于醫(yī)療機構(gòu)重要的醫(yī)療檔案資料，應(yīng)永久保存，以備后續(xù)可能的查詢和研究等需要。四、簡答題1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時間：包括起病急緩、患病的具體時間等。(2).主要癥狀的特點：如癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素等。(3).病因與誘因：可能的致病原因和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：癥狀的變化、病情的進展等。(5).伴隨癥狀：伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。(6).診治經(jīng)過：患者在本次就診前接受過的檢查、診斷、治療措施及效果等。(7).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等情況。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點：提煉患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等特點。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述初步診斷的依據(jù)，以及需要與哪些疾病進行鑒別診斷及鑒別要點。(3).診療計劃：包括進一步的檢查項目、治療措施等。3.簡述手術(shù)記錄的主要內(nèi)容。(1).一般項目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號等。(2).手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過。(3).手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細記錄：手術(shù)的體位、皮膚消毒及鋪巾方法；手術(shù)切口部位、切口長度及切口類型；探查情況及主要病變部位、大小、與周圍組織器官的關(guān)系；手術(shù)的主要步驟；術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理方法；術(shù)中失血量、輸血量、輸液量及尿量等；切除標(biāo)本的名稱及病理檢查結(jié)果。(4).術(shù)后注意事項及護理要求。4.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。(1).客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范：如實記錄患者的病情和診療過程，保證記錄的準(zhǔn)確性和及時性。(2).使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語：通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但應(yīng)盡量使用中文。(3).字跡工整，簽名清晰：保證病歷的可讀性和可追溯性。(4).內(nèi)容完整，重點突出：涵蓋患者的基本信息、病情、診斷、治療等方面，突出關(guān)鍵信息。(5).按照規(guī)定的格式和要求書寫：不同類型的病歷有相應(yīng)的格式和內(nèi)容要求，應(yīng)嚴(yán)格遵守。(6).避免涂改和偽造：如需修改，應(yīng)按照規(guī)定的方法進行。5.簡述護理記錄的重要性。(1).反映患者病情變化：護理記錄可以及時、準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、癥狀、體征等變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。(2).體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性：記錄護士的護理措施和效果，保證護理工作的連續(xù)性和連貫性。(3).保障醫(yī)療安全：通過記錄患者的用藥情況、特殊護理操作等，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。(4).作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)：在醫(yī)療糾紛中，護理記錄是重要的證據(jù)之一，能夠反映護理工作的真實情況。(5).促進護理質(zhì)量的提高：通過對護理記錄的分析和總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，及時改進，提高護理質(zhì)量。6.簡述中醫(yī)病歷書寫的特點。(1).體現(xiàn)中醫(yī)特色：遵循中醫(yī)理論，運用中醫(yī)術(shù)語進行記錄。(2).強調(diào)中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷，突出中醫(yī)辨證論治的特點。(3).詳細記錄中醫(yī)治療方法：如中藥方劑的組成、針灸穴位、推拿手法等。(4).關(guān)注整體觀念：記錄患者的全身狀況、情志因素、生活習(xí)慣等對病情的影響。(5).注重病情的動態(tài)變化：及時記錄中醫(yī)治療過程中患者癥狀、體征、證候的變化。7.簡述醫(yī)囑的分類及各自的特點。(1).長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。內(nèi)容包括護理級別、飲食、藥物等，一般每天定時執(zhí)行。(2).臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。如一次性的檢查、治療等。(3).備用醫(yī)囑：又分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間