2025年醫(yī)療保險工作自查報告2025年，我單位始終將醫(yī)療保險工作作為保障人民群眾健康權(quán)益、促進社會和諧穩(wěn)定的重要任務(wù)來抓。在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格遵守國家醫(yī)療保險政策法規(guī)，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，加強內(nèi)部管理，努力提升醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量和水平。為進一步規(guī)范醫(yī)療保險工作，確保醫(yī)保基金安全有效運行，現(xiàn)將本年度醫(yī)療保險工作自查情況報告如下：一、工作開展情況（一）政策宣傳與培訓(xùn)為確保廣大參保人員和醫(yī)療機構(gòu)全面了解醫(yī)療保險政策，我們采取了多種形式進行政策宣傳與培訓(xùn)。一是利用官方網(wǎng)站、微信公眾號、手機APP等新媒體平臺，及時發(fā)布醫(yī)療保險政策解讀、辦事指南、通知公告等信息，提高政策知曉率。全年共發(fā)布各類信息[X]條，閱讀量達到[X]人次。二是組織開展線下政策宣傳活動，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村、企業(yè)等地，通過舉辦政策講座、發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場咨詢等方式，面對面為群眾解答醫(yī)療保險政策疑問。共舉辦政策講座[X]場，參與人數(shù)達[X]人，發(fā)放宣傳資料[X]余份。三是加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦人員的政策培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)會議，邀請專家進行授課，解讀最新政策法規(guī)和業(yè)務(wù)操作流程。全年共舉辦培訓(xùn)會議[X]次，培訓(xùn)人員達[X]人次，有效提高了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。（二）參保登記與繳費管理在參保登記方面，我們不斷優(yōu)化工作流程，簡化辦事手續(xù)，為參保人員提供便捷高效的服務(wù)。通過與稅務(wù)、民政、公安等部門建立信息共享機制，實現(xiàn)了參保人員信息的實時傳遞和動態(tài)更新。同時，積極推廣線上參保登記服務(wù)，參保人員可以通過手機APP、微信公眾號等渠道自主辦理參保登記手續(xù)，大大提高了參保登記效率。截至[具體日期]，我地區(qū)參保人數(shù)達到[X]人，參保率達到[X]%，較上一年度提高了[X]個百分點。在繳費管理方面，我們加強與稅務(wù)部門的協(xié)作配合，建立了健全的征繳工作機制。通過多種渠道宣傳繳費政策和繳費方式，引導(dǎo)參保人員按時足額繳費。同時，加強對欠費情況的跟蹤管理，及時提醒欠費人員補繳費用。全年共征收醫(yī)療保險費[X]萬元，征繳率達到[X]%，確保了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定收入。（三）待遇審核與支付在待遇審核方面，我們嚴格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定，對參保人員的醫(yī)療費用進行審核。建立了完善的審核流程和審核標(biāo)準，加強對醫(yī)療費用的合理性、合規(guī)性審查。同時，利用信息化手段，對醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控和分析，有效防范了騙保行為的發(fā)生。全年共審核醫(yī)療費用[X]筆，涉及金額[X]萬元，審核通過率達到[X]%。在待遇支付方面，我們不斷優(yōu)化支付流程，提高支付效率。建立了快速結(jié)算機制，對于符合報銷條件的醫(yī)療費用，及時進行結(jié)算支付。同時，積極推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，與全國[X]個省份的[X]家醫(yī)療機構(gòu)建立了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，實現(xiàn)了異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。全年共支付醫(yī)療保險待遇[X]萬元，受益人數(shù)達到[X]人次，切實減輕了參保人員的醫(yī)療費用負擔(dān)。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)管理加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理是確保醫(yī)療保險基金安全有效運行的關(guān)鍵。我們建立了嚴格的定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，對申請定點的醫(yī)療機構(gòu)進行嚴格審核，確保其具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平。截至目前，我地區(qū)共有定點醫(yī)療機構(gòu)[X]家，其中三級醫(yī)療機構(gòu)[X]家，二級醫(yī)療機構(gòu)[X]家，一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[X]家。在日常管理中，我們加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立了定期巡查和不定期抽查制度。通過現(xiàn)場檢查、病歷審核、費用分析等方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況進行全面檢查。全年共開展監(jiān)督檢查[X]次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)[X]家次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，對違規(guī)行為依法進行處理。同時，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，建立了合理的激勵約束機制，促進了定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。（五）信息化建設(shè)為提高醫(yī)療保險工作的信息化水平，我們加大了信息化建設(shè)投入力度。一是升級改造了醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，優(yōu)化了系統(tǒng)功能，提高了系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。實現(xiàn)了參保登記、繳費管理、待遇審核、費用結(jié)算等業(yè)務(wù)的全程信息化辦理，為參保人員和醫(yī)療機構(gòu)提供了更加便捷高效的服務(wù)。二是建立了醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)手段，對醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常費用和違規(guī)行為。全年共監(jiān)控醫(yī)療費用[X]筆，涉及金額[X]萬元，發(fā)現(xiàn)異常費用[X]筆，涉及金額[X]萬元，對發(fā)現(xiàn)的異常費用及時進行了調(diào)查核實和處理。三是推進了醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，參保人員可以通過醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)掛號、就診、繳費、報銷等一站式服務(wù)，提高了就醫(yī)結(jié)算效率。截至[具體日期]，醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)達到[X]人，激活率達到[X]%。二、存在的問題（一）政策宣傳還需進一步加強雖然我們采取了多種形式進行政策宣傳，但仍有部分參保人員對醫(yī)療保險政策了解不夠深入，特別是一些老年人和農(nóng)村居民，由于文化程度較低、獲取信息渠道有限，對政策的理解存在一定困難。此外，政策宣傳的針對性和實效性還有待提高，需要進一步創(chuàng)新宣傳方式和方法，提高宣傳效果。（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力較大隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大和醫(yī)療費用的快速增長，醫(yī)保基金監(jiān)管壓力日益增大。部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療、分解收費、掛床住院等違規(guī)行為，一些參保人員也存在冒名就醫(yī)、騙取醫(yī)保待遇等現(xiàn)象。雖然我們建立了智能監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)督檢查機制，但仍難以完全杜絕違規(guī)行為的發(fā)生，需要進一步加強監(jiān)管力度，完善監(jiān)管手段，提高監(jiān)管效率。（三）信息化建設(shè)還需進一步完善雖然我們在信息化建設(shè)方面取得了一定成效，但與先進地區(qū)相比，仍存在一定差距。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享和對接還不夠順暢，導(dǎo)致部分數(shù)據(jù)傳輸不及時、不準確，影響了業(yè)務(wù)辦理效率。此外，醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景還不夠豐富，部分定點醫(yī)療機構(gòu)還未完全支持醫(yī)保電子憑證結(jié)算，需要進一步加快信息化建設(shè)步伐，完善信息化服務(wù)功能。（四）經(jīng)辦服務(wù)能力有待進一步提升隨著醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的不斷拓展和服務(wù)需求的不斷增加，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)壓力日益增大。部分醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力還不能完全適應(yīng)工作需要，存在服務(wù)態(tài)度不夠熱情、業(yè)務(wù)辦理不夠熟練等問題。此外，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點布局還不夠合理，部分偏遠地區(qū)參保人員辦理業(yè)務(wù)不方便，需要進一步加強經(jīng)辦隊伍建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)網(wǎng)點布局，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和水平。三、改進措施（一）強化政策宣傳工作一是進一步創(chuàng)新宣傳方式和方法，針對不同人群的特點和需求，制定個性化的宣傳方案。充分利用新媒體平臺、廣播電視、報刊雜志等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)療保險政策。制作通俗易懂、生動形象的宣傳視頻、動漫、海報等宣傳資料，提高政策宣傳的吸引力和感染力。二是加強對基層工作人員的政策培訓(xùn)，提高他們的政策水平和宣傳能力，讓他們能夠更好地向群眾宣傳解讀政策。三是建立政策宣傳長效機制，定期開展政策宣傳活動，形成常態(tài)化的宣傳氛圍，確保廣大參保人員及時了解和掌握醫(yī)療保險政策。（二）加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度一是進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度，建立健全基金監(jiān)管長效機制。加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作配合，建立聯(lián)合執(zhí)法機制，形成監(jiān)管合力。二是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的誠信管理，建立信用評價體系，對違規(guī)行為進行記錄和公示，實施聯(lián)合懲戒。三是充分利用信息化手段，加強對醫(yī)療費用的實時監(jiān)控和分析。完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能，提高監(jiān)控的精準度和有效性。加強對異常費用和違規(guī)行為的調(diào)查核實和處理，嚴厲打擊騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。（三）加快信息化建設(shè)步伐一是加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享和對接，建立標(biāo)準化的數(shù)據(jù)接口和數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r、準確和安全。二是進一步拓展醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景，推動醫(yī)保電子憑證在更多領(lǐng)域的應(yīng)用。加強與金融機構(gòu)、第三方支付平臺的合作，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證與多種支付方式的融合，提高就醫(yī)結(jié)算的便捷性。三是加大信息化建設(shè)投入力度，引進先進的信息技術(shù)和設(shè)備，培養(yǎng)專業(yè)的信息化人才，不斷提升信息化建設(shè)水平。（四）提升經(jīng)辦服務(wù)能力一是加強對醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。建立健全考核評價機制，激勵經(jīng)辦人員提高服務(wù)質(zhì)量。二是優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點布局，在偏遠地區(qū)設(shè)立更多的便民服務(wù)網(wǎng)點，方便參保人員辦理業(yè)務(wù)。同時，推廣線上服務(wù)和自助服務(wù)，讓參保人員可以通過手機APP、網(wǎng)站等渠道隨時隨地辦理業(yè)務(wù)。三是加強與參保人員的溝通和交流，建立健全投訴舉報機制，及時處理參保人員的訴求和意見，不斷改進服務(wù)工作。四、下一步工作計劃（一）持續(xù)推進政策宣傳工作深入開展醫(yī)療保險政策進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進企業(yè)、進學(xué)校活動，擴大政策宣傳覆蓋面。定期收集參保人員的意見和建議，根據(jù)反饋情況及時調(diào)整宣傳內(nèi)容和方式，提高政策宣傳的針對性和實效性。（二）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新探索引入第三方專業(yè)機構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提高監(jiān)管的專業(yè)性和公正性。加強對醫(yī)?；鹗褂每冃У脑u估和分析，優(yōu)化基金使用結(jié)構(gòu)，提高基金使用效率。（三）深化信息化建設(shè)應(yīng)用推動醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與其他相關(guān)部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的全面共享和協(xié)同應(yīng)用。加強大數(shù)據(jù)分析和挖掘，為醫(yī)保政策制定和管理提供科學(xué)依據(jù)。（四）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程進一步簡化辦事手續(xù)，縮短業(yè)務(wù)辦理時間，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，推進醫(yī)保服務(wù)前置，實現(xiàn)參保人員在醫(yī)療機構(gòu)一