2025年血液透析患者常見心律失常處理原則及藥物選擇試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.血液透析患者最常見的心律失常類型是？A.竇性心動過緩B.心房顫動C.室性早搏D.房室傳導(dǎo)阻滯2.血液透析中因超濾過快導(dǎo)致容量不足時，最易誘發(fā)的心律失常是？A.尖端扭轉(zhuǎn)型室速B.竇性心動過速C.三度房室傳導(dǎo)阻滯D.房性早搏3.高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）在血液透析患者心電圖中最典型的表現(xiàn)是？A.ST段抬高B.T波高尖、基底變窄C.U波明顯D.P波振幅增高4.血液透析患者發(fā)生室性心動過速（血流動力學(xué)穩(wěn)定）時，首選的抗心律失常藥物是？A.利多卡因B.胺碘酮C.普羅帕酮D.美托洛爾5.對于血液透析合并房顫且需長期抗凝的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇的抗凝藥物是？A.華法林（需監(jiān)測INR）B.達(dá)比加群（需調(diào)整劑量）C.利伐沙班（需評估腎功能）D.普通肝素（透析中使用）6.血液透析患者因低鉀血癥（血鉀＜3.0mmol/L）誘發(fā)室性早搏時，補鉀的最大速度應(yīng)控制在？A.10mmol/hB.20mmol/hC.30mmol/hD.40mmol/h7.血液透析中發(fā)生心室顫動時，首要的處理措施是？A.靜脈注射胺碘酮B.立即非同步電除顫C.停止超濾并補充容量D.靜脈注射利多卡因8.長期血液透析患者使用地高辛控制房顫心室率時，需特別注意的是？A.地高辛主要經(jīng)肝臟代謝，無需調(diào)整劑量B.透析可清除部分地高辛，需透析后補充劑量C.地高辛易蓄積，需根據(jù)殘余腎功能調(diào)整劑量D.地高辛對透析患者無明確禁忌，可常規(guī)使用9.血液透析患者合并三度房室傳導(dǎo)阻滯且伴頭暈、黑矇時，最合理的治療選擇是？A.靜脈注射阿托品B.植入永久心臟起搏器C.靜脈滴注異丙腎上腺素D.調(diào)整透析液鉀濃度10.血液透析中因代謝性酸中毒（pH＜7.2）誘發(fā)室性心律失常時，優(yōu)先的糾正措施是？A.靜脈注射5%碳酸氫鈉B.增加透析液堿基濃度C.立即終止透析D.靜脈注射葡萄糖酸鈣二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.血液透析患者心律失常的常見誘因包括？A.高鉀血癥B.低鈣血癥C.容量負(fù)荷過重D.透析液溫度過高（＞37.5℃）2.血液透析患者使用胺碘酮時需注意的事項包括？A.胺碘酮主要經(jīng)腎臟排泄，需根據(jù)GFR調(diào)整劑量B.長期使用可能導(dǎo)致甲狀腺功能異常C.透析可清除部分胺碘酮，需透析后補充劑量D.與華法林聯(lián)用需監(jiān)測INR，避免出血風(fēng)險3.血液透析中出現(xiàn)室性心動過速（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）時，正確的處理步驟包括？A.立即同步電復(fù)律（100-200J）B.快速靜脈注射利多卡因1-1.5mg/kgC.暫停超濾并評估容量狀態(tài)D.急查血氣分析及電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈣）4.血液透析患者合并房顫時，需評估的血栓栓塞風(fēng)險因素包括？A.年齡＞75歲B.既往腦卒中史C.左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%D.糖尿病5.血液透析患者糾正低鉀血癥時，需避免的操作是？A.透析液鉀濃度設(shè)置為0mmol/LB.靜脈補鉀速度＞20mmol/hC.口服補鉀與枸櫞酸鐵聯(lián)用（間隔＜2小時）D.透析中通過外周靜脈推注10%氯化鉀三、案例分析題（共65分）案例1（25分）：患者男，68歲，維持性血液透析3年（每周3次，每次4小時，低分子肝素抗凝），既往糖尿病腎病、高血壓病史。本次透析前血鉀5.2mmol/L，透析液鉀濃度2.0mmol/L，超濾量2.5L（目標(biāo)體重下降3kg）。透析進行至2.5小時，患者訴心悸、頭暈，測血壓90/55mmHg，心率160次/分，律不齊，急查心電圖示：寬QRS波心動過速（QRS時限0.14s），未見P波，血壓持續(xù)下降至80/50mmHg。問題1：該患者最可能的心律失常類型是什么？（5分）問題2：需立即進行的緊急處理措施有哪些？（10分）問題3：結(jié)合患者情況，是否需要使用抗心律失常藥物？若需要，首選藥物及注意事項是什么？（10分）案例2（40分）：患者女，55歲，維持性血液透析2年（每周2次，殘余尿量約100ml/d），因“反復(fù)心悸1周”就診。既往擴張型心肌病病史（左心室射血分?jǐn)?shù)35%），長期服用美托洛爾25mgbid、呋塞米40mgqd。入院時血鉀3.1mmol/L（透析后2天），血磷2.2mmol/L（目標(biāo)1.1-1.7mmol/L），心電圖示：頻發(fā)室性早搏（二聯(lián)律），QTc間期480ms（正常＜450ms）。問題1：分析該患者心律失常的可能誘因（至少4項）。（10分）問題2：針對室性早搏，需優(yōu)先糾正的誘因是什么？具體措施有哪些？（15分）問題3：若糾正誘因后仍有頻發(fā)室早，是否可使用胺碘酮？需注意哪些風(fēng)險？（15分）答案一、單項選擇題1.C（血液透析患者因電解質(zhì)紊亂、心肌損傷等，室性早搏最常見）2.B（容量不足導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)竇性心動過速）3.B（高鉀血癥典型表現(xiàn)為T波高尖、基底變窄）4.B（血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速首選胺碘酮，利多卡因在腎衰患者中易蓄積）5.C（利伐沙班經(jīng)腎臟排泄比例較低，透析患者需根據(jù)Ccr調(diào)整劑量，優(yōu)于華法林（需頻繁監(jiān)測）和達(dá)比加群（經(jīng)腎排泄多））6.A（透析患者補鉀速度不超過10mmol/h，避免局部高鉀）7.B（室顫需立即非同步電除顫，時間窗＜4分鐘）8.C（地高辛主要經(jīng)腎排泄，透析清除少，需根據(jù)殘余腎功能減量）9.B（三度房室傳導(dǎo)阻滯伴癥狀，永久起搏器是最有效治療）10.B（透析中糾正酸中毒首選調(diào)整透析液堿基濃度，避免大量靜脈補堿加重容量負(fù)荷）二、多項選擇題1.ABCD（高鉀/低鉀、低鈣、容量過負(fù)荷、透析液溫度過高均可能誘發(fā)心律失常）2.BD（胺碘酮主要經(jīng)肝臟代謝，透析不清除；長期使用需監(jiān)測甲狀腺功能；與華法林聯(lián)用需調(diào)整劑量）3.ACD（血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速首選同步電復(fù)律；利多卡因起效慢，不作為首選；需暫停超濾并評估容量）4.ABCD（CHADS?-VASc評分中年齡＞75歲、卒中史、LVEF＜40%、糖尿病均為風(fēng)險因素）5.ABD（透析液鉀0mmol/L易致低鉀；靜脈補鉀＞20mmol/h可能誘發(fā)高鉀；外周靜脈推注氯化鉀可致局部靜脈炎甚至心臟驟停）三、案例分析題案例1答案問題1：最可能為室性心動過速（寬QRS波、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，無P波支持室速）。（5分）問題2：緊急處理措施：①立即暫停超濾，降低血流量至150ml/min（減少循環(huán)波動）；②給予高流量吸氧（4-6L/min）；③同步電復(fù)律（起始能量100J，無效則遞增至200J）；④急查床旁血鉀、血鈣（透析中可能因超濾導(dǎo)致濃縮性高鉀或低鉀）；⑤建立中心靜脈通路，快速輸注生理鹽水100-200ml（目標(biāo)血壓＞90/60mmHg）；⑥準(zhǔn)備臨時起搏（若電復(fù)律后出現(xiàn)緩慢性心律失常）。（10分）問題3：需要使用抗心律失常藥物。首選胺碘酮（負(fù)荷量150mg靜脈推注，10分鐘內(nèi)完成，隨后1mg/min維持6小時）。注意事項：①患者存在腎功能不全，胺碘酮主要經(jīng)肝臟代謝，無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測QTc間期（避免延長＞500ms）；②胺碘酮可引起低血壓（與推注速度相關(guān)），需緩慢注射并監(jiān)測血壓；③透析不清除胺碘酮，無需透析后補充劑量；④長期使用需監(jiān)測甲狀腺功能（每3-6個月查FT3、FT4、TSH）。（10分）案例2答案問題1：可能誘因：①低鉀血癥（血鉀3.1mmol/L，易致心肌興奮性增高）；②低鎂血癥（未提及，但長期透析患者常合并鎂缺乏，加重室早）；③容量負(fù)荷過重（殘余尿量少，每周2次透析可能超濾不充分，心肌牽拉誘發(fā)早搏）；④擴張型心肌?。ㄐ募≈貥?gòu)導(dǎo)致折返性心律失常）；⑤美托洛爾劑量不足（25mgbid可能未達(dá)目標(biāo)劑量，β受體阻滯劑可抑制室早）；⑥高磷血癥（血磷2.2mmol/L，可能通過鈣磷乘積升高導(dǎo)致心肌鈣化，影響傳導(dǎo)）。（10分，答出4項即可）問題2：需優(yōu)先糾正低鉀血癥。具體措施：①調(diào)整透析液鉀濃度（由常規(guī)2.0mmol/L增至3.0mmol/L，避免透析中低鉀）；②口服補鉀（氯化鉀緩釋片1gtid，與鐵劑間隔2小時以上）；③靜脈補鉀（若患者不能口服，可經(jīng)中心靜脈以5-10mmol/h速度輸注，濃度≤40mmol/L）；④監(jiān)測血鉀（每2-4小時復(fù)查，目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）；⑤評估鎂水平（若血鎂＜0.7mmol/L，靜脈補充門冬氨酸鉀鎂20mlbid）。（1