山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范(2025版)考試試題（含答案）一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2025版）》，門急診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診后（）內(nèi)完成。A.15分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時答案：B2.住院病歷中，首次病程記錄應當在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時答案：C3.搶救記錄應當在搶救結束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間和補記人。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，正確的修改方式是（）。A.刮擦后重寫B(tài).用修正液覆蓋C.雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名D.直接涂抹刪除答案：C5.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供（），確保各環(huán)節(jié)操作可追溯。A.統(tǒng)一登錄賬號B.唯一身份標識和操作權限C.自動保存功能D.云端備份答案：B6.患者入院后，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B7.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C8.門急診留觀病歷的記錄頻率要求為：病情穩(wěn)定者至少每（）記錄一次；病情變化時隨時記錄。A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時答案：A9.住院患者的體溫單中，手術當日應記錄（）的體溫、脈搏、呼吸。A.每1小時B.每2小時C.每4小時D.每6小時答案：C10.醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量控制體系，住院病歷甲級率應當不低于（）。A.90%B.95%C.98%D.100%答案：B11.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應當經(jīng)（）批準，并保留修改痕跡。A.科室主任B.醫(yī)務部門C.患者本人D.上級醫(yī)師答案：B12.患者要求復制病歷資料時，醫(yī)療機構應當在收到申請后（）內(nèi)提供復制服務。A.1個工作日B.2個工作日C.3個工作日D.5個工作日答案：A13.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當由（）審閱、修改并簽名。A.本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科室護士長C.患者家屬D.實習帶教老師答案：A14.病歷中“主訴”的書寫要求是（）。A.患者本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)時間B.醫(yī)生對患者病情的初步判斷C.患者既往疾病史的總結D.治療方案的概述答案：A15.輸血治療同意書應當由（）簽署。A.患者本人或其授權委托人B.主治醫(yī)師C.輸血科工作人員D.實習醫(yī)師答案：A16.醫(yī)療機構應當按照病歷號對病歷進行排序、裝訂與歸檔，門急診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C17.電子病歷系統(tǒng)應當具備（）功能，防止病歷數(shù)據(jù)被篡改、偽造。A.自動備份B.加密存儲C.防篡改D.云端同步答案：C18.手術記錄應當由（）在術后24小時內(nèi)完成。A.第一助手B.器械護士C.手術者D.麻醉醫(yī)師答案：C19.病歷中“現(xiàn)病史”應當詳細記錄患者本次疾病的（），包括起病情況、主要癥狀特點、病情發(fā)展變化等。A.全部既往治療史B.發(fā)病到就診前的詳細過程C.家族遺傳病史D.過敏史答案：B20.醫(yī)療機構應當建立病歷借閱制度，非本機構醫(yī)務人員因科研需要借閱病歷時，應當經(jīng)（）批準。A.患者本人B.醫(yī)務部門C.科室主任D.醫(yī)院分管領導答案：D二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分）1.下列屬于住院病歷核心內(nèi)容的有（）。A.入院記錄B.體溫單C.手術同意書D.護理記錄答案：ABCD2.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑或碳素墨水筆書寫（需復寫的資料可用藍色圓珠筆）D.內(nèi)容簡潔，可使用自創(chuàng)縮寫答案：ABC3.電子病歷的內(nèi)容應當包括（）。A.門（急）診病歷B.住院病歷C.檢查檢驗報告D.醫(yī)學影像資料答案：ABCD4.搶救記錄的內(nèi)容應當包括（）。A.搶救時間、地點B.參與搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱C.搶救措施及效果D.患者病情變化情況答案：ABCD5.醫(yī)療機構應當對病歷進行質(zhì)量管理，重點檢查內(nèi)容包括（）。A.病歷書寫的及時性B.內(nèi)容的完整性與準確性C.簽名的規(guī)范性D.電子病歷的安全性答案：ABCD6.患者有權復制的病歷資料包括（）。A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.病理資料答案：ABCD7.下列關于病歷修改的說法正確的有（）。A.上級醫(yī)師可以修改下級醫(yī)師書寫的病歷B.修改時應當注明修改時間并簽名C.已歸檔的病歷不得修改D.電子病歷修改需保留原記錄痕跡答案：ABD8.手術同意書的內(nèi)容應當包括（）。A.手術名稱、目的B.手術風險及替代治療方案C.患者簽署意見及簽名D.醫(yī)師簽名答案：ABCD9.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，內(nèi)容包括（）。A.病歷書寫規(guī)范B.病歷歸檔流程C.病歷借閱與復制規(guī)定D.病歷質(zhì)量考核標準答案：ABCD10.電子病歷系統(tǒng)應當滿足的技術要求包括（）。A.具備用戶身份標識與驗證功能B.支持病歷內(nèi)容的結構化存儲C.提供必要的查詢與統(tǒng)計功能D.符合國家信息安全等級保護要求答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.病歷可以使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可以使用藍色圓珠筆。（）答案：√2.門急診病歷中，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。（）答案：√3.電子病歷歸檔后，任何情況下都不得修改。（）答案：×（特殊情況經(jīng)批準可修改，保留痕跡）4.死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。（）答案：√5.實習醫(yī)務人員可以單獨書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：×（實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)本機構注冊醫(yī)師審閱修改）6.病歷中各項記錄的時間應當具體到分鐘。（）答案：√7.醫(yī)療機構可以將患者病歷資料用于商業(yè)用途，無需患者同意。（）答案：×（需患者明確同意）8.電子病歷的存儲介質(zhì)應當符合長期保存的要求，非易失性存儲介質(zhì)的保存時間應當與病歷本身的保存時間一致。（）答案：√9.患者要求查閱病歷資料時，醫(yī)療機構應當提供便利條件，不得拒絕。（）答案：√10.手術安全核查記錄應當在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對并簽名。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共4題，20分）1.簡述住院病歷中“入院記錄”的主要內(nèi)容。答案：入院記錄的主要內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查（生命體征、全身各系統(tǒng)檢查）、輔助檢查結果、初步診斷、醫(yī)師簽名等。2.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，在管理上有哪些特殊要求？答案：電子病歷管理的特殊要求包括：（1）需具備用戶身份認證、訪問控制、防篡改等安全功能；（2）需采用符合長期保存要求的存儲介質(zhì)；（3）歸檔后原則上不得修改，確需修改時需經(jīng)批準并保留痕跡；（4）需滿足國家信息安全等級保護相關規(guī)定；（5）需支持病歷內(nèi)容的結構化存儲與數(shù)據(jù)共享。3.簡述病歷書寫中“危急值”報告的處理流程。答案：（1）檢查、檢驗科室發(fā)現(xiàn)危急值后，應當立即通知臨床科室，并記錄通知時間、通知人及接收人；（2）臨床科室接收人員應當在30分鐘內(nèi)查看患者并處理；（3）處理結果應當及時記錄在病歷中，包括處理措施、患者反應等；（4）記錄內(nèi)容需包含報告科室、報告時間、危急值項目及結果、處理措施等。4.醫(yī)療機構應當如何保障病歷的安全性？答案：（1）建立病歷訪問權限管理制度，根據(jù)崗位需求設置不同權限；（2）電子病歷系統(tǒng)需采用加密技術，防止數(shù)據(jù)泄露；（3）定期進行安全檢測與評估，及時修補系統(tǒng)漏洞；（4）嚴格病歷借閱與復制審批流程，登記借閱人信息及用途；（5）對紙質(zhì)病歷采取防火、防潮、防蛀等保管措施；（6）對涉及患者隱私的信息進行脫敏處理，禁止非法傳播。五、案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年7月10日10:00收入某三甲醫(yī)院心內(nèi)科。值班醫(yī)師李某于10:30完成首次病程記錄，但未記錄胸痛的具體性質(zhì)（如壓榨性、針刺樣）及伴隨癥狀（如大汗、惡心）；12:00患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救30分鐘后恢復，搶救記錄由實習醫(yī)師王某于14:30補記，但未注明補記時間和補記人；7月11日15:00，主治醫(yī)師陳某查房時發(fā)現(xiàn)首次病程記錄內(nèi)容不完整，直接用黑色筆修改了部分內(nèi)容，未簽名。問題：請指出上述案例中存在的違反《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2025版）》的行為，并說明依據(jù)。答案：（1）首次病程記錄未詳細記錄胸痛性質(zhì)及伴隨癥狀：違反“現(xiàn)病史應當詳細記錄主要癥狀特點”的規(guī)定（規(guī)范要求現(xiàn)病史需包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等）。（2）搶救記錄補記未注明補記時間和補記人：違