2025年腫瘤臨床藥師試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者，男，65歲，診斷為肺腺癌（EGFR19外顯子缺失突變），既往有慢性腎病3期（eGFR45ml/min），擬用奧希替尼治療。關于奧希替尼的用藥調(diào)整，正確的是：A.需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量至40mgqdB.無需調(diào)整劑量，按標準劑量80mgqdC.需監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整為60mgqdD.因腎排泄占比低，僅需監(jiān)測腎功能答案：D解析：奧希替尼主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，腎排泄僅占<5%，慢性腎病患者（eGFR≥30ml/min）無需調(diào)整劑量，需定期監(jiān)測腎功能及藥物不良反應（如QT間期延長）。2.關于PD-1抑制劑的免疫相關不良反應（irAEs），以下描述錯誤的是：A.甲狀腺功能異常多表現(xiàn)為甲狀腺功能減退B.肺炎多發(fā)生于用藥后2-3個月，高劑量激素治療有效C.結腸炎典型表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，需排除感染后使用激素D.垂體炎可導致腎上腺功能不全，需長期補充糖皮質(zhì)激素答案：B解析：PD-1抑制劑相關肺炎的中位發(fā)生時間為用藥后2.8個月，輕度肺炎可予激素治療，重度需激素聯(lián)合免疫抑制劑（如英夫利昔單抗），而非單純高劑量激素。3.患者使用多柔比星脂質(zhì)體化療后出現(xiàn)手足綜合征（2級），藥師應建議的處理措施是：A.立即停藥，予維生素B6（200mgbid）B.繼續(xù)用藥，局部使用尿素軟膏，避免摩擦C.暫停用藥至癥狀緩解至1級，后續(xù)劑量降低25%D.予布洛芬止痛，無需調(diào)整劑量答案：C解析：多柔比星脂質(zhì)體所致2級手足綜合征需暫停治療，待恢復至1級或以下后，以原劑量的75%重新開始；若再次出現(xiàn)2級，需進一步減量至50%。局部保濕（如尿素軟膏）為輔助措施。4.關于曲妥珠單抗的用藥監(jiān)測，以下說法正確的是：A.治療前需檢測LVEF≥50%，治療期間每3個月監(jiān)測1次B.若LVEF較基線下降≥10%且≤50%，需永久停藥C.與紫杉醇聯(lián)用時，需先輸注曲妥珠單抗再輸注紫杉醇D.腦轉(zhuǎn)移患者因血腦屏障影響，無需調(diào)整劑量答案：C解析：曲妥珠單抗與紫杉類聯(lián)用時，需先輸注曲妥珠單抗（減少過敏反應風險）；治療前LVEF需≥55%，治療期間每3個月監(jiān)測，若LVEF下降≥10%且<50%，需暫停治療并隨訪；腦轉(zhuǎn)移患者需評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性風險，必要時調(diào)整方案。5.伊立替康的活性代謝物SN-38主要經(jīng)哪種酶代謝？A.CYP3A4B.UGT1A1C.DPDD.TOPO-Ⅰ答案：B解析：伊立替康經(jīng)羧酸酯酶代謝為SN-38（活性成分），SN-38主要通過UGT1A1葡萄糖醛酸化失活，UGT1A128基因型患者（如Gilbert綜合征）易發(fā)生嚴重腹瀉。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.以下哪些藥物與阿培利司聯(lián)用時需警惕高血糖風險？A.潑尼松（5mgqd）B.二甲雙胍（500mgbid）C.胰島素（門冬胰島素4Utid）D.地塞米松（0.75mgqd）答案：A、D解析：阿培利司（PI3K抑制劑）可誘導高血糖，與糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松）聯(lián)用會進一步升高血糖風險；二甲雙胍和胰島素為降糖藥，可用于控制血糖。2.關于卡培他濱的用藥教育，正確的是：A.餐后30分鐘內(nèi)服用，以減少胃腸道刺激B.出現(xiàn)手足綜合征時，可局部使用含尿素的保濕霜C.若漏服且距離下次服藥時間>12小時，需補服D.治療期間需監(jiān)測DPD基因，避免嚴重毒性答案：A、B、C解析：卡培他濱為口服氟尿嘧啶前體藥，需餐后30分鐘服用；手足綜合征可通過保濕緩解；漏服時間>12小時需補服（≤12小時則跳過）；DPD基因檢測主要針對靜脈用5-FU，卡培他濱與DPD相關性較弱，無需常規(guī)檢測。3.關于腫瘤患者營養(yǎng)支持，以下說法正確的是：A.存在中重度營養(yǎng)不良（NRS-2002評分≥3分）時，需啟動營養(yǎng)支持B.化療期間應避免補充ω-3脂肪酸，以免影響療效C.吞咽困難患者優(yōu)先選擇鼻胃管，而非經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）D.免疫治療患者出現(xiàn)嚴重腹瀉時，需暫禁食并予腸外營養(yǎng)答案：A、C解析：NRS-2002評分≥3分提示需營養(yǎng)干預；ω-3脂肪酸可改善惡液質(zhì)，不影響療效；吞咽困難患者優(yōu)先選擇鼻胃管（創(chuàng)傷小），PEG適用于長期需求；免疫相關性腹瀉（≥3級）需禁食+腸外營養(yǎng)，2級可予低纖維飲食。4.以下哪些藥物與利福平聯(lián)用時需調(diào)整劑量？A.厄洛替尼（EGFR-TKI）B.伊馬替尼（BCR-ABL抑制劑）C.阿昔替尼（VEGFR抑制劑）D.來那度胺（免疫調(diào)節(jié)劑）答案：A、B、C解析：利福平為CYP3A4強誘導劑，可降低經(jīng)CYP3A4代謝的靶向藥（厄洛替尼、伊馬替尼、阿昔替尼）血藥濃度，需增加劑量或換用其他藥物；來那度胺主要經(jīng)腎排泄，與CYP3A4無關。5.關于腫瘤化療藥物外滲的處理，正確的是：A.立即停止輸液，盡量回抽殘留藥物B.長春堿類外滲可局部注射透明質(zhì)酸酶C.蒽環(huán)類外滲可予冰敷，持續(xù)24小時D.外滲部位避免壓迫，抬高患肢答案：A、B、D解析：化療藥物外滲需立即停止輸液并回抽；長春堿類（微管抑制劑）外滲可用透明質(zhì)酸酶促進擴散；蒽環(huán)類（如多柔比星）外滲需冰敷（抑制藥物擴散），但持續(xù)時間≤6-12小時；外滲部位應抬高，避免壓迫。三、案例分析題（共65分）案例：患者，女，52歲，體重60kg，診斷為轉(zhuǎn)移性結直腸癌（cT4N2M1，RAS/BRAF野生型），基線檢查：白細胞4.2×10?/L，中性粒細胞2.8×10?/L，血小板150×10?/L，ALT50U/L（正常上限40），AST45U/L，總膽紅素1.2mg/dL（正常上限1.0），eGFR70ml/min。既往有2型糖尿病（二甲雙胍500mgbid控制，空腹血糖6.5-7.5mmol/L）、高血壓（氨氯地平5mgqd，血壓130/80mmHg）。擬行mFOLFOX6方案（奧沙利鉑85mg/m2d1，亞葉酸鈣400mg/m2d1，5-FU400mg/m2ivbolusd1，5-FU2400mg/m2civ46h）聯(lián)合西妥昔單抗（首劑400mg/m2，后續(xù)250mg/m2qw）治療。問題1：分析該患者化療方案的合理性，需關注哪些潛在風險？（15分）答案：合理性：患者為RAS/BRAF野生型轉(zhuǎn)移性結直腸癌，指南推薦一線使用奧沙利鉑為基礎的化療（如mFOLFOX6）聯(lián)合西妥昔單抗（抗EGFR），方案選擇符合規(guī)范。潛在風險：①奧沙利鉑神經(jīng)毒性：患者基線無周圍神經(jīng)病變，但需警惕急性（冷敏感）和慢性（感覺異常）毒性，需教育患者避免接觸冷物。②5-FU相關毒性：患者ALT/AST輕度升高（1-2倍ULN），5-FU主要經(jīng)DPD代謝，需關注是否存在DPD基因缺陷（但未常規(guī)檢測）；此外，5-FU可能加重糖尿病，需監(jiān)測血糖。③西妥昔單抗不良反應：皮疹（80%發(fā)生率）、輸液反應（首劑風險高）、低鎂血癥（長期使用需監(jiān)測血鎂）。④肝功能影響：患者ALT/AST輕度升高（可能與肝轉(zhuǎn)移相關），需監(jiān)測化療后肝酶變化，警惕藥物性肝損傷。問題2：患者化療第2周期后出現(xiàn)Ⅲ度中性粒細胞減少（0.8×10?/L）伴發(fā)熱（38.5℃），藥師應提出哪些處理建議？（15分）答案：處理建議：①立即啟動粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療（如非格司亭5μg/kgqd），直至中性粒細胞絕對值（ANC）≥1.0×10?/L后24-48小時。②經(jīng)驗性抗感染治療：采集血培養(yǎng)后，予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），覆蓋革蘭陰性菌及陽性菌。③評估后續(xù)化療方案：本次為首次出現(xiàn)Ⅲ度中性粒細胞減少伴發(fā)熱（FN），需考慮將mFOLFOX6方案中的奧沙利鉑劑量降低10%-20%（或換用卡培他濱替代5-FU持續(xù)靜滴，減少骨髓抑制），并在下次化療后24-48小時予G-CSF一級預防。④監(jiān)測指標：每日復查血常規(guī)（至少q12h）、C反應蛋白、降鈣素原，必要時行胸部CT排除感染灶。問題3：患者使用西妥昔單抗3周期后出現(xiàn)3級痤瘡樣皮疹（顏面部、胸背部密集丘疹），藥師應如何指導患者處理？（15分）答案：處理建議：①局部治療：清潔皮膚后，外用克林霉素凝膠（bid）或夫西地酸乳膏（tid）抗感染；聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏（qd）減輕炎癥反應；避免使用刺激性護膚品（如酒精類）。②系統(tǒng)治療：口服多西環(huán)素100mgbid（療程2-4周），若效果不佳可加用異維A酸（10mgqd，注意避孕）；嚴重者可短期使用潑尼松20-30mgqd（≤1周）。③患者教育：-避免日曬（紫外線加重皮疹），外出需物理防曬（帽子、口罩）+SPF30以上防曬霜；-勿搔抓皮疹，防止感染及瘢痕形成；-保持皮膚濕潤（使用無酒精的保濕乳），避免過熱環(huán)境（如熱水?。?；-若出現(xiàn)膿皰、疼痛加劇或發(fā)熱，及時就診。問題4：患者治療期間因“上腹痛”加用奧美拉唑20mgqd，藥師需關注哪些藥物相互作用？應如何調(diào)整？（20分）答案：需關注的相互作用及調(diào)整：①奧美拉唑與5-FU的相互作用：5-FU的代謝受DPD酶影響，而奧美拉唑為CYP2C19抑制劑，但5-FU主要經(jīng)DPD代謝，與CYP2C19關聯(lián)較小，無明確證據(jù)顯示奧美拉唑影響5-FU療效。②奧美拉唑與西妥昔單抗的相互作用：西妥昔單抗為IgG1單克隆抗體，口服吸收不受胃酸影響，無直接相互作用。③關鍵風險：奧美拉唑可能影響患者的營養(yǎng)吸收（長期使用降低胃酸，影響鐵、維生素B12吸收），加重腫瘤患者營養(yǎng)不良風險。調(diào)整建議：-若患者為化療