醫(yī)院關(guān)鍵給藥環(huán)節(jié)查對流程規(guī)范引言給藥是醫(yī)療護理工作中的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安全。在繁忙的臨床工作中，任何一個細微的疏忽都可能導(dǎo)致給藥錯誤，給患者帶來不必要的痛苦，甚至危及生命。因此，嚴格執(zhí)行給藥查對制度，規(guī)范各環(huán)節(jié)操作流程，是保障醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵舉措。本規(guī)范旨在明確醫(yī)院關(guān)鍵給藥環(huán)節(jié)的查對要點與流程，為臨床實踐提供清晰指引，以期最大限度減少給藥差錯，確?；颊哂盟幇踩Ｒ?、基本原則給藥查對工作應(yīng)貫穿于醫(yī)囑處理、藥品調(diào)劑、藥品發(fā)放、給藥執(zhí)行及用藥后觀察的全過程。所有參與給藥流程的醫(yī)護人員必須樹立高度的責(zé)任心和慎獨精神，嚴格遵守以下基本原則：1.患者身份識別準確性原則：在任何情況下，對患者進行給藥操作前，必須采用至少兩種身份識別方法（如核對床號、姓名，必要時核對出生日期、病歷號等），嚴禁僅以房間號或床號作為唯一識別依據(jù)。2.雙人查對原則：對于高風(fēng)險藥品（如化療藥物、高濃度電解質(zhì)、麻醉藥品、精神藥品等）的配制與給藥，以及特殊人群（如兒童、老年患者、意識障礙患者）的給藥，應(yīng)執(zhí)行雙人查對制度，確保核對無誤。3.全程查對原則：從醫(yī)囑開立、轉(zhuǎn)抄、審核，到藥品的申領(lǐng)、調(diào)劑、核對、發(fā)放，再到臨床給藥前、給藥中、給藥后的各個環(huán)節(jié)，均需嚴格執(zhí)行查對程序，形成閉環(huán)管理。4.清晰溝通原則：醫(yī)護之間、科室之間、不同班次之間關(guān)于藥品信息的傳遞必須準確、清晰，必要時進行復(fù)述確認，避免使用模糊不清的表述或簡稱。5.安全文化原則：積極營造主動報告給藥差錯隱患、鼓勵不良事件分析與持續(xù)改進的安全文化氛圍，將差錯預(yù)防作為團隊共同的責(zé)任。二、關(guān)鍵給藥環(huán)節(jié)查對流程細則（一）醫(yī)囑開具與審核環(huán)節(jié)1.醫(yī)師開具醫(yī)囑：醫(yī)師在開具處方或醫(yī)囑時，應(yīng)清晰、完整地填寫患者信息（姓名、床號）、藥品名稱（通用名）、規(guī)格、劑量、給藥途徑、頻次、療程及特殊注意事項。對于特殊藥品，需注明過敏史、肝腎功能等相關(guān)評估情況。2.藥師審核醫(yī)囑：藥師接到醫(yī)囑后，需對處方的合法性、規(guī)范性及適宜性進行嚴格審核。重點關(guān)注藥品選擇是否恰當、用法用量是否準確、有無藥物相互作用、是否存在配伍禁忌、患者是否有藥物過敏史等。發(fā)現(xiàn)問題及時與開具醫(yī)師溝通，確認無誤后方可調(diào)劑。3.護士轉(zhuǎn)抄/接收醫(yī)囑：護士在接收或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑（尤其是電子化醫(yī)囑系統(tǒng)中）時，應(yīng)仔細核對患者信息及藥品各項信息，確保與醫(yī)師開具的醫(yī)囑完全一致。如有疑問，立即向醫(yī)師或藥師求證。（二）藥品調(diào)劑與核對環(huán)節(jié)（藥房）1.藥師調(diào)劑：藥師應(yīng)根據(jù)審核無誤的醫(yī)囑進行藥品調(diào)劑。調(diào)劑時，需仔細核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、生產(chǎn)廠家、批號、有效期，確保藥品外觀完好、無變質(zhì)。對于需要特殊配制的藥品（如靜脈輸液、腸內(nèi)營養(yǎng)液），應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行，確保配制準確、無菌。2.藥師核對：調(diào)劑完成后，應(yīng)由另一名藥師（或資深藥師進行自我復(fù)核，在條件允許時盡可能雙人核對）對已調(diào)劑的藥品進行再次核對，內(nèi)容包括與醫(yī)囑的一致性、藥品的正確性、配制過程的規(guī)范性等。核對無誤后，在處方或調(diào)劑記錄上簽字確認。3.藥品包裝與標識：藥品應(yīng)按規(guī)定分類包裝，清晰標注患者信息、床號、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、頻次、給藥時間及特殊警示（如“冷藏”、“避光”、“皮試”、“劇毒”等）。（三）藥品領(lǐng)取與核對環(huán)節(jié)（科室）1.護士領(lǐng)藥：護士到藥房領(lǐng)取藥品時，應(yīng)與藥房發(fā)藥人員共同核對藥品信息。核對內(nèi)容包括：患者姓名、床號、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法、頻次、藥品批號、有效期及藥品外觀等，確保與醫(yī)囑及藥房配發(fā)信息完全一致。2.科室存放與交接：領(lǐng)回科室的藥品應(yīng)按規(guī)定條件存放（如冷藏、避光），并定置管理。各班次護士在進行藥品交接時，應(yīng)對備用藥品、特殊藥品及患者的在途藥品進行認真核對，確保數(shù)量準確、質(zhì)量完好、信息清晰。（四）給藥前準備與核對環(huán)節(jié)（臨床科室）1.藥品準備：護士在給藥前準備藥品時，應(yīng)再次核對醫(yī)囑，并根據(jù)醫(yī)囑從藥品存放處取出相應(yīng)藥品。仔細檢查藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、有效期、外觀質(zhì)量及有無配伍禁忌（尤其是同時使用多種藥物時）。2.患者身份識別：這是給藥前最重要的核對環(huán)節(jié)。必須采用至少兩種身份識別方法，如主動詢問患者姓名（對于意識清醒者），并同時核對床頭卡、腕帶（腕帶信息應(yīng)包含患者姓名、床號、住院號等關(guān)鍵信息，佩戴應(yīng)規(guī)范、完好）。對于無法有效溝通的患者（如昏迷、兒童），需由家屬或陪同人員確認，并嚴格核對腕帶信息。3.“三查七對”的落實：在執(zhí)行給藥操作前、操作中、操作后，均需嚴格執(zhí)行“三查七對”?！叭椤奔床閷λ幤返拿Q、規(guī)格、劑量、用法、時間、濃度；“七對”即對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。確保每一項都準確無誤。（五）給藥執(zhí)行與核對環(huán)節(jié)1.雙人核對的特殊場景：對于高警示藥品（如腎上腺素、胰島素、氯化鉀等）、毒麻精神藥品、化療藥物等的給藥，以及危重患者、手術(shù)患者、兒童患者等特殊人群的關(guān)鍵給藥時刻，應(yīng)執(zhí)行雙人核對制度。兩名護士共同核對患者身份及藥品信息，確認無誤后方可執(zhí)行。2.給藥途徑確認：嚴格按照醫(yī)囑規(guī)定的給藥途徑執(zhí)行，如口服、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注、外用等。對于注射給藥，需再次核對注射部位、進針角度等。3.用藥宣教：給藥時，應(yīng)向患者（或其家屬）簡要說明藥品名稱、作用、可能的不良反應(yīng)及注意事項，詢問有無過敏史（即使之前已核對），并觀察患者反應(yīng)。鼓勵患者參與到自身用藥安全的監(jiān)督中。4.廢棄物處理：給藥后的安瓿、針頭等醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按規(guī)定分類處理，并保留空安瓿至核對無誤后方可丟棄（尤其對于高風(fēng)險藥品）。（六）給藥后觀察與記錄環(huán)節(jié)1.用藥后觀察：給藥后，護士應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，特別是首次用藥、使用特殊藥品或易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥品后，要重點監(jiān)測有無不良反應(yīng)發(fā)生。2.記錄與簽名：準確、及時地記錄給藥時間、藥品名稱、劑量、用法及患者反應(yīng)，并在執(zhí)行單上簽名。如發(fā)現(xiàn)任何異常情況，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理，同時做好記錄。3.信息追溯：確保整個給藥流程的相關(guān)信息（醫(yī)囑、調(diào)劑、核對、執(zhí)行記錄）完整、可追溯，為質(zhì)量控制和不良事件分析提供依據(jù)。三、監(jiān)督、培訓(xùn)與持續(xù)改進1.制度監(jiān)督：醫(yī)院質(zhì)量管理部門及護理管理部門應(yīng)定期或不定期對各科室關(guān)鍵給藥環(huán)節(jié)的查對制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。2.培訓(xùn)考核：定期組織醫(yī)護人員進行給藥安全及查對流程規(guī)范的培訓(xùn)與考核，確保人人掌握并熟練應(yīng)用。新入職人員必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并考核合格后方可獨立執(zhí)行給藥操作。3.不良事件上報與分析：建立健全給藥差錯及安全隱患上報制度，鼓勵主動上報。對發(fā)生的給藥不良事件，應(yīng)進行根本原因分析（RCA），找出系統(tǒng)漏洞和流程缺陷，而非單純追究個人責(zé)任，并據(jù)此制定改進措施，持續(xù)優(yōu)化給藥查對流程，提升用藥安全水平。4.技術(shù)支持：積極推廣應(yīng)用信息技術(shù)，如電子醫(yī)囑系統(tǒng)、條形碼/RFID技術(shù)輔助藥品核對、電子腕帶等，以科技手段減少人為差錯，提高查對效率與準確