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心血管科冠心病教學(xué)記錄日期:2024年X月X日時(shí)間:下午2:00-4:30地點(diǎn):心內(nèi)科示教室主講人:張教授(主任醫(yī)師)參與人員:心內(nèi)科住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師共X名教學(xué)主題:冠心病的診斷與治療進(jìn)展記錄人:李醫(yī)師一、教學(xué)目標(biāo)1.掌握:冠心病的定義、主要分型(尤其是穩(wěn)定性心絞痛與急性冠脈綜合征的鑒別)、典型臨床表現(xiàn)及輔助檢查(心電圖、心肌酶學(xué)、冠脈造影)的判讀要點(diǎn)。2.熟悉:冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、治療原則(藥物治療、血運(yùn)重建指征)。3.了解:冠心病介入治療的基本技術(shù)、最新指南更新要點(diǎn)及長期管理策略。二、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)*重點(diǎn):冠心病的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷;急性冠脈綜合征的急診處理流程;常用抗心肌缺血、抗血小板、調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用。*難點(diǎn):不典型心絞痛的識別;冠心病合并多種疾病時(shí)的個(gè)體化治療策略;最新指南中關(guān)于血運(yùn)重建適應(yīng)癥的更新。三、教學(xué)過程與主要內(nèi)容紀(jì)要(一)病例導(dǎo)入與復(fù)習(xí)(2:00-2:20)張教授首先以一例近期收治的“反復(fù)胸痛3月,加重1周”的老年男性患者為例,引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行病例特點(diǎn)總結(jié)和初步診斷思路分析。該患者有高血壓、糖尿病史,吸煙多年。通過提問,張教授引導(dǎo)學(xué)員復(fù)習(xí)了冠心病的定義、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、家族史、年齡等)及新興危險(xiǎn)因素(如高同型半胱氨酸血癥、炎癥標(biāo)志物等)。討論要點(diǎn):學(xué)員對危險(xiǎn)因素的可控性與不可控性進(jìn)行了區(qū)分,并強(qiáng)調(diào)了多重危險(xiǎn)因素疊加的危害。張教授補(bǔ)充了近年來關(guān)于女性冠心病危險(xiǎn)因素的特殊性,提醒學(xué)員注意性別差異。(二)冠心病的分型與臨床表現(xiàn)(2:20-2:50)1.分型:詳細(xì)講解了WHO分型(無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死)和ESC分型(慢性冠脈綜合征、急性冠脈綜合征)的異同點(diǎn)及其臨床意義,強(qiáng)調(diào)ESC分型更側(cè)重于疾病的動態(tài)發(fā)展和管理策略。2.臨床表現(xiàn):*穩(wěn)定型心絞痛:典型癥狀(部位、性質(zhì)、誘因、緩解方式、持續(xù)時(shí)間)的特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)“勞力性”、“短暫性”、“可緩解性”。*不穩(wěn)定型心絞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):強(qiáng)調(diào)其不穩(wěn)定性,癥狀特點(diǎn)(靜息性、新發(fā)嚴(yán)重、原有加重),與STEMI的鑒別。*ST段抬高型心肌梗死(STEMI):典型的缺血性胸痛伴心電圖特征性改變和心肌酶學(xué)動態(tài)演變?;樱簭埥淌谔釂枴叭绾螀^(qū)分典型心絞痛與不典型心絞痛?不典型心絞痛多見于哪些人群?”學(xué)員積極發(fā)言,張教授總結(jié)時(shí)強(qiáng)調(diào)了對老年、女性、糖尿病患者不典型癥狀(如呼吸困難、乏力、上腹不適)的警惕性。(三)輔助檢查與診斷(2:50-3:30)1.心電圖:*靜息心電圖:正常不能排除冠心病,ST-T改變的意義及鑒別。*發(fā)作時(shí)心電圖:ST段壓低(≥0.1mV)或抬高的診斷價(jià)值。*動態(tài)心電圖(Holter):捕捉一過性缺血發(fā)作。*運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn):適應(yīng)癥、禁忌癥、陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)及局限性。2.心肌酶學(xué):*cTnI/cTnT:作為診斷心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其敏感性、特異性及時(shí)限變化。強(qiáng)調(diào)NSTEMI與UA的區(qū)別主要在于是否有心肌損傷標(biāo)志物的升高。*CK-MB:傳統(tǒng)指標(biāo),仍有參考價(jià)值。3.影像學(xué)檢查:*超聲心動圖:評估心功能、室壁運(yùn)動異常,排除結(jié)構(gòu)性心臟病。*冠脈CTA:作為篩查和排除冠心病的重要手段,其優(yōu)缺點(diǎn)。*冠狀動脈造影(CAG):目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可明確冠脈病變部位、范圍、程度。4.診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合癥狀、危險(xiǎn)因素、心電圖、心肌酶及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào):張教授結(jié)合臨床實(shí)例,分析了如何解讀一份冠脈造影報(bào)告,強(qiáng)調(diào)了病變部位(左主干、前降支近段等)、狹窄程度(直徑狹窄百分比)、病變形態(tài)(A型、B型、C型)對治療策略選擇的影響。(四)冠心病的治療策略(3:30-4:15)1.治療原則:改善預(yù)后、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。2.藥物治療:*改善預(yù)后的藥物:*抗血小板藥物:阿司匹林(基石)、P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷、替格瑞洛等,強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗血小板的適應(yīng)癥及時(shí)程)。*調(diào)脂藥物:他汀類藥物(降低LDL-C的目標(biāo)值,強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降脂)。*ACEI/ARB:適用于合并高血壓、糖尿病、心衰或左室功能不全的患者。*β受體阻滯劑:用于心梗后二級預(yù)防,改善預(yù)后。*緩解癥狀的藥物:*β受體阻滯劑(一線)。*硝酸酯類藥物(舌下含服、口服、靜脈)。*鈣通道阻滯劑(硝苯地平、地爾硫?等,適用于β受體阻滯劑禁忌或效果不佳者)。*曲美他嗪等代謝類藥物。3.血運(yùn)重建治療:*經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI):適應(yīng)癥(尤其是ACS患者的早期介入策略)、技術(shù)簡介(球囊擴(kuò)張、支架植入)。*冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG):適應(yīng)癥(如左主干病變、三支病變等復(fù)雜病變)。*強(qiáng)調(diào)血運(yùn)重建的決策需綜合考慮患者癥狀、心功能、冠脈病變程度、合并癥及患者意愿,遵循指南,個(gè)體化選擇。4.生活方式干預(yù):戒煙限酒、合理膳食、規(guī)律運(yùn)動、控制體重、心理平衡,這是所有治療的基礎(chǔ)。難點(diǎn)解析:針對學(xué)員提出的“如何處理冠心病合并心力衰竭患者的β受體阻滯劑應(yīng)用”,張教授詳細(xì)講解了從小劑量起始、緩慢滴定、密切監(jiān)測的原則,并結(jié)合最新指南進(jìn)行了解讀。(五)風(fēng)險(xiǎn)評估與危險(xiǎn)分層簡要介紹了常用的風(fēng)險(xiǎn)評估模型(如GRACE評分、TIMI評分)在ACS患者中的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療策略和住院流程。四、教學(xué)互動與討論*學(xué)員提問1:對于穩(wěn)定性冠心病患者,若藥物治療效果良好,是否仍需常規(guī)行冠脈造影檢查?*張教授解答:強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建指征主要基于癥狀控制不佳和/或缺血證據(jù),而非單純依據(jù)冠脈狹窄程度。對于藥物治療效果好、無缺血證據(jù)的患者,不建議常規(guī)造影。需結(jié)合患者整體情況,進(jìn)行個(gè)體化評估。*學(xué)員提問2:最新指南中關(guān)于PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)時(shí)長有哪些更新?*張教授解答:總結(jié)了不同情況下(如植入藥物洗脫支架、裸金屬支架、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高缺血風(fēng)險(xiǎn)等)DAPT的推薦時(shí)長,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡,并提及了一些新型P2Y12受體拮抗劑的應(yīng)用證據(jù)。五、總結(jié)與展望張教授對本次教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了簡要回顧,再次強(qiáng)調(diào)了冠心病診斷的全面性和治療的個(gè)體化原則。鼓勵學(xué)員在臨床工作中要仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查、合理選擇輔助檢查,并密切關(guān)注指南更新,將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。同時(shí),指出冠心病的長期管理(包括危險(xiǎn)因素控制、依從性教育)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。六、教學(xué)評價(jià)與反饋(課后填寫)*本次教學(xué)內(nèi)容實(shí)用性強(qiáng),重
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