主動(dòng)脈夾層的急救與護(hù)理

ppt課件了解主動(dòng)脈的生理解剖掌握主動(dòng)脈夾層概述熟悉病因病理及分型熟悉臨床診斷依據(jù)掌握急救與護(hù)理主動(dòng)脈夾層學(xué)習(xí)目標(biāo)

2ppt課件主動(dòng)脈的生理解剖

升主動(dòng)脈起自左心室主動(dòng)脈口，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度。主動(dòng)脈弓

接主動(dòng)脈升部，于胸骨柄后方弓狀彎向左后方，至第4胸椎體下緣。降主動(dòng)脈

最長(zhǎng)，上接主動(dòng)脈弓，于第12胸椎高度穿過隔主動(dòng)脈裂孔入腹腔，至第4腰椎處分為左、右髂總動(dòng)脈。3升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓胸主動(dòng)脈主動(dòng)脈橫隔主動(dòng)脈裂孔4p

主動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)

內(nèi)膜是管壁的最內(nèi)層，由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈性膜組成，是三層中最薄的一層。

——

彈性膜最薄最厚5定義：由各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)。英文名稱及簡(jiǎn)寫：AorticDissectionAD又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一主動(dòng)脈夾層的概述6ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈大動(dòng)脈夾層中的血液7

主動(dòng)脈夾層的概述發(fā)病率和死亡率ＡＤ的平均年發(fā)病率為

50—100例/10萬人口。ＡＤ最常發(fā)生在

45～70歲的男性,男女性別比約2-5∶1,40歲以下的比較罕見

,

40歲以下的ＡＤ患者

50%發(fā)生于妊娠婦女。多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%～2%。AD8

主動(dòng)脈夾層的病因病因尚不明確正常成人的主動(dòng)脈壁耐受壓力頗強(qiáng)，使壁內(nèi)裂開壓力需要達(dá)到66.7kPa(500mmHg)以上。因此，造成夾層裂開的先決條件為動(dòng)脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。一般而言，在年長(zhǎng)者以中層退行性變?yōu)橹?，即膠原和彈力組織退化變質(zhì)，彈性喪失；年輕者則以彈性纖維的缺少為主。AD9高血壓：80%以上患者有高血壓結(jié)締組織遺傳性缺陷：馬凡（marfan‘s）綜合征、特納綜合征、埃-當(dāng)綜合征等某些先天性心臟?。喝缰鲃?dòng)脈縮窄、二頁式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈發(fā)育不全等主動(dòng)脈夾層的病因10主動(dòng)脈夾層的病因血管炎癥：如梅毒性主動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞性主動(dòng)脈炎、肉芽腫性血管炎等血管損傷：胸部損傷、介入性檢查或治療時(shí)插管損傷等妊娠：40歲以下女性主動(dòng)脈夾層約半數(shù)發(fā)生在妊娠期間11主動(dòng)脈夾層的病理基礎(chǔ)內(nèi)膜中膜外膜121I型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見

2II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓3III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或和腹主動(dòng)脈根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型：主動(dòng)脈夾層的分型DeBakey分型近端夾層遠(yuǎn)端夾層13主動(dòng)脈夾層的分型DeBakeyⅠ型14主動(dòng)脈夾層的分型DeBakeyⅡ型15主動(dòng)脈夾層的分型DeBakeyⅢ型16主動(dòng)脈夾層的分型根據(jù)病程可分為三期急性期起病2周以內(nèi)，急性期死亡率高，尤其是起病24h內(nèi)。亞急性期2周~2月以內(nèi)。慢性期起病超過2月，可因主動(dòng)脈遠(yuǎn)端再破入內(nèi)膜形成雙向通道主動(dòng)脈，因而癥狀緩解，或因夾層血腫凝固成纖維化而自行痊愈。17主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀

高血壓疼痛心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀

AD18主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀疼痛：見于９０％的夾層患者⑴突發(fā):

一開始即達(dá)高峰⑵劇烈:

常規(guī)劑量嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛⑶持續(xù)：可持續(xù)數(shù)天⑷移動(dòng)：由前胸近胸骨處開始，隨著夾層的擴(kuò)展疼痛部位發(fā)生移動(dòng)⑸伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗19主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀血壓變化：⑴患者因劇痛有休克外貌，但血壓常不低或反而升高，約有80%～90%以上的遠(yuǎn)端夾層和部分近端夾層有高血壓；⑵低血壓常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；⑶當(dāng)夾層累及頭臂血管，使肢體動(dòng)脈損害或閉塞時(shí)則不能準(zhǔn)確測(cè)定血壓而出現(xiàn)假性低血壓。

20主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀心血管癥狀⑴雜音：主動(dòng)脈關(guān)閉不全的雜音；夾層破入右房引起連續(xù)性雜音⑵AMI（急性心肌梗死）：累及冠脈（常為右冠致下壁心梗），因心梗比夾層多見，故診斷時(shí)更易考慮心梗而忽略夾層，一旦誤診，不僅耽誤時(shí)間，還因?yàn)槭褂每寡“逅幬?、抗凝藥物及溶栓藥物而?dǎo)致災(zāi)難性后果的發(fā)生，包括心包填塞或死亡⑶心包填塞：破入心包腔引起⑷脈搏缺失：周圍動(dòng)脈阻塞征象，一過性或持久性的脈搏缺失或脈搏強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對(duì)稱

21主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀神經(jīng)癥狀

⑴暈厥：近端夾層常見，腦部供血血管阻塞或心包填塞所致。⑵神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀:腦部或脊髓動(dòng)脈受累或血腫壓迫血管神經(jīng)所致，如腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner（霍納）綜合征、缺血性周圍神經(jīng)

病，缺血性下肢輕癱等。22主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀呼吸系統(tǒng)：夾層破入胸腔引起胸腔積血可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克。消化系統(tǒng)：夾層影響腹部臟器供血時(shí)可引起相應(yīng)臟器壞死，出現(xiàn)腹痛、便血；夾層壓迫食管可引起吞咽困難、破入食管出現(xiàn)嘔血。泌尿系統(tǒng)：累及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰痛、血尿、尿閉、嚴(yán)重

高血壓和急性腎功能衰竭等。23實(shí)驗(yàn)室檢查RBC及Hb可降低（假腔過大）蛋白尿、管型及紅細(xì)胞，腎功能改變?nèi)樗崦摎涿讣澳懠t素可增高（溶血）尿淀粉酶可增高（胰頭出血時(shí)）心肌酶譜可增高（冠狀動(dòng)脈受累）24影像學(xué)診斷主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診25影像學(xué)診斷CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%。MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)。26影像學(xué)診斷經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診科完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法

其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%27

診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸背及上腹部疼痛且具備下述一種或幾種表現(xiàn)者：

⑴突現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全體征或心衰進(jìn)行性加重；

⑵突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；

⑶主動(dòng)脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，兩側(cè)肢體

血壓及脈搏明顯不對(duì)稱。28檢查結(jié)果：

⑴胸片示主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性增寬；

⑵超聲檢查示：主動(dòng)脈壁分裂成兩層，主動(dòng)脈增寬，或見漂動(dòng)的撕裂內(nèi)膜；

⑶主動(dòng)脈造影顯示破口和真假腔；

⑷CT或MRI造影示真假腔。診斷依據(jù)29鑒別診斷急性心肌梗死

⑴疼痛的發(fā)生不如夾層突然，呈進(jìn)行性加重，疼痛部位較固定；⑵心電圖和心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化；⑶胸片無主動(dòng)脈陰影的進(jìn)行性增寬；

⑷CT、冠脈+主動(dòng)脈造影可明確診斷。30鑒別診斷急性肺栓塞

⑴有手術(shù)后、產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床史或骨折史；

⑵呼吸急促，血氧飽和度降低；

⑶咳嗽、咯血；

⑷D-二聚體陽性；

⑸肺動(dòng)脈造影。31鑒別診斷急腹癥：

⑴急腹癥（如急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞、潰瘍病或腸梗阻等）一般腹部壓痛和反跳痛比較明顯，無血管阻塞體征；

⑵CT和主動(dòng)脈造影可以鑒別。32鑒別診斷急腹癥：

⑴急腹癥（如急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞、潰瘍病或腸梗阻等）一般腹部壓痛和反跳痛比較明顯，無血管阻塞體征；

⑵CT和主動(dòng)脈造影可以鑒別。33早期急癥治療

早期治療的目的是：減輕疼痛，降低血壓，減慢心率。所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓及尿量。必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺小動(dòng)脈楔嵌壓和心輸出量。及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持心腦腎等重要器官灌注量的低水平。34早期急癥治療無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β受體阻滯藥，使心率控制在60～75次/分，以抑制心臟左室收縮,減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度,使搏動(dòng)性張力下降。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛藥，必要時(shí)4～6h重復(fù)一次。

如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。35內(nèi)科藥物治療藥物治療的必要性藥物治療對(duì)所有主動(dòng)脈夾層病人在影像學(xué)檢查明確診斷之前是早期治療的基礎(chǔ)，也可以作為部分病人的長(zhǎng)期治療手段；對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確

,不亞于外科治療；長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。36內(nèi)科藥物治療藥物治療指征:無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型ＡＤ穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實(shí)施手術(shù)37外科治療首選手術(shù)治療外科治療的適應(yīng)證包括：急性近端夾層（I型和II型）急性遠(yuǎn)端夾層伴有下列并發(fā)癥時(shí)：重要臟器的進(jìn)行性損害;夾層破裂或?yàn)l于破裂(囊性動(dòng)脈瘤的形成是破裂的征兆);逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈;Marfan綜合征，內(nèi)科保守治療失敗。對(duì)慢性夾層只在有進(jìn)行性嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或夾層繼續(xù)擴(kuò)大時(shí)才進(jìn)行手術(shù)

一般原則DebakeyII型主動(dòng)脈夾層：外科手術(shù)治療（人工血管置換術(shù)）DebakeyIII型主動(dòng)脈夾層:外科手術(shù)治療或經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。38ppt課件急診病例患者，男，57歲，退休工人。主訴:突發(fā)胸腹及后背部劇烈疼痛6小時(shí)；現(xiàn)病史:于6小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸腹及后背部疼痛，呈搏動(dòng)性、撕裂樣疼痛，大汗淋漓，伴胸悶氣短。無暈厥、發(fā)熱、頭暈、頭痛，無發(fā)紺及下肢水腫，外院口服硝酸甘油無緩解。外院心電圖提示：輕度T波改變，胸部正位片示：主動(dòng)脈增寬；既往史:高血壓病史十余年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎炎等慢性病史，無外傷、手術(shù)及藥物過敏史；39急診病例入院查體：T36.5℃，P84次/分，BP160/96mmHg,R24次/分，spO296%,神志清楚，聽診心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，外周血管征陰性雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。輔助檢查：血尿常規(guī)正常范圍，心肌酶譜正常，心電圖示：竇性心律，左室肥大。復(fù)查胸片示：主動(dòng)脈局部增寬，邊緣清晰；側(cè)位顯示主動(dòng)脈弓增寬。超聲心動(dòng)圖提示升主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈臍上水平全程擴(kuò)張，腸系膜上動(dòng)脈稍上方降主動(dòng)脈內(nèi)可見一內(nèi)膜樣組織，考慮為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。40處理流程作為護(hù)士，接診到這位病人，該如何處理？診斷未明及診斷明確以后，該注意哪些？41護(hù)理

接診

急診科護(hù)士在預(yù)檢分診時(shí),遇到有AD臨床表現(xiàn)的病人,應(yīng)引起高度重視。初步考慮或高度懷疑AD時(shí),立即將病情定為危重類,開通急救綠色通道,報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行必要的急救處置后,協(xié)助醫(yī)生盡早明確診斷,以縮短就診流程,提高搶救成功率。42護(hù)理急救

開通急救綠色通道,用平車將病人以半臥位送入搶救室。搶救室護(hù)士立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通道。密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、血壓、心率、疼痛、尿量等變化。絕對(duì)臥床休息，盡量減少活動(dòng)量。遵醫(yī)囑使用降壓藥，并根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥速度。

43護(hù)理急救遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥，注意藥物不良反應(yīng)的觀察。對(duì)病情觀察結(jié)果作好記錄，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。準(zhǔn)備好搶救儀器、藥品、物品等。做好患者和家屬的解釋工作，安撫患者緊張情緒。病情穩(wěn)定后，協(xié)助安排檢查以盡早明確診斷。44護(hù)理病情觀察

疼痛

疼痛是最常見的首發(fā)癥狀,也是反映病情變化重要指證。與累及部位有關(guān)：升主動(dòng)脈夾層多為胸前區(qū)疼痛，胸降主動(dòng)脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層疼痛多位于腰腹部。45護(hù)理病情觀察

疼痛

疼痛消失是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的臨床指證,也是血壓控制有效的指證。疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn),提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)大;疼痛突然加重提示血腫有破裂的趨勢(shì)；血腫進(jìn)入血管腔,疼痛可驟然減輕。診斷明確、降低血壓仍不能緩解疼痛,可遵醫(yī)囑重復(fù)使用哌替啶、嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。注意觀察藥物呼吸抑制的副反應(yīng)。病程中護(hù)士要密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度以及緩解或加重情況,及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生,以采取有效的措施。46護(hù)理病情觀察血壓脈搏密切監(jiān)測(cè)血壓心率，由于疾病的特殊性，需監(jiān)測(cè)雙上肢或下肢血壓，必要時(shí)使用手動(dòng)血壓計(jì)以求準(zhǔn)確。比較相對(duì)應(yīng)部位的脈搏，減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻。血壓高者，遵醫(yī)囑予以降壓藥，密切監(jiān)測(cè)心率血壓，并根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥速度，使血壓低至臨床治療指標(biāo)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。血壓偏低或出現(xiàn)休克者，立即建立多條通道，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑使用升壓藥，密切觀察病人意識(shí)、末稍循環(huán)、尿量、血壓等變化。47護(hù)理病情觀察組織器官灌注情況每4h觸摸并對(duì)比四