上消化道出血患者護理查房

上消化道出血的概念

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管等部位的出血。其核心判斷依據(jù)是出血部位以屈氏韌帶為界，該韌帶以上區(qū)域的消化道出血均屬于此范疇。常見病因包括消化道性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌等，典型臨床表現(xiàn)有嘔血、黑便（柏油樣便），嚴重時可出現(xiàn)頭暈、心慌、休克等全身癥狀。目錄/CONTENT病例資料匯報01護理評估02護理診斷及措施03查房目的及討論0405總結與反思目

錄病例資料匯報01患者資料：

床號：+17床

姓名：龍道成

性別：男

年齡：79歲

住院號：2025094869入院時間：2025年09月15日主訴：因“嘔血、黑便、頭暈、心悸、全身乏力12小時”病例資料匯報010307現(xiàn)病史：嘔血（咖啡色），黑便，頭暈、心悸、全身乏力，站立不穩(wěn)，伴咳嗽、咳痰，咯白色黏痰，量少，不易咯出，胸悶、氣促，腰痛，病來精神差，未進食，眠差，大便如上述，小便少，體重增減情況不詳。既往史：6+年“慢性胃炎”病史，診治情況不詳，平素時感上腹部疼痛；2+年前不慎摔傷致頸部疼痛于錦屏縣人民醫(yī)院住院治療，1+年“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動”史，亦有“腰椎病”史。家族史：否認家族性遺傳病史。過敏史：無病例資料匯報01四診評估內容評估結果望診望神神志清晰，精神差望色表情痛苦，面色蒼白望形形體消瘦望態(tài)活動受限，步態(tài)艱難望舌舌質淡，苔黃膩聞診聲音言語清晰，語聲低微氣味未聞及特殊氣味問診十問歌詳見右圖切診脈診脈沉細弱按診上腹部有壓痛評估結果一問寒熱平素無明顯怕冷怕熱二問汗無自汗盜汗三問頭身頭暈、四肢膚溫稍高四問便黑便，小便正常五問飲食納差六問胸腹上腹部有壓痛七聾八咳無耳聾耳鳴，無口干口渴九問睡眠睡眠欠佳十問舊病無病例資料匯報01四診摘要：病例資料匯報01查體：T:37.5℃，P:115次/分，R:22次/分，BP:103/62mmHg，血氧飽和度：79%。貧血貌。?？茩z查：胸廓對稱，外形正常，無胸骨壓痛，乳房正常對稱。雙側呼吸運動對稱，肋間隙正常，語顫正常，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心率115次/分，心律齊。腹部平坦，柔軟、緊張度適中，上腹部有壓痛，Murphy征：陰性，無腎區(qū)叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。四診摘要：胸輔助檢查：輔助檢查：胸部及上腹部CT（2025.09.15本院門診）：1.慢支炎、肺氣腫征象.2.雙肺炎性改變.3.右肺纖維化灶.4.左肺斜裂包裹性積液.5.主動脈壁及冠脈鈣化.6.膽囊壁毛糙.7.腸道稍擴張.病例資料匯報01診斷：血常規(guī)白細胞：11.49×10^9/L中性粒細胞數(shù)目：10.35×10^9/L中性粒細胞百分比：90.10%淋巴細胞數(shù)目：0.52×10^9/L淋巴細胞百分比：4.50%紅細胞數(shù)目：3.66×１０＾１２／Ｌ血紅蛋白濃度：105g/L紅細胞壓積：33.8%2025.9.15實驗室檢查

病例資料匯報01診斷：血常規(guī)中性粒細胞百分比：82.2%淋巴細胞百分比：11.2%紅細胞數(shù)目：2.57×１０＾１２／Ｌ血紅蛋白濃度：75g/L紅細胞壓積：23.4%2025.9.18實驗室檢查病例資料匯報012025.9.23實驗室檢查血常規(guī)中性粒細胞百分比：74.20%淋巴細胞百分比：17.20%紅細胞數(shù)目：2.81×１０＾１２／Ｌ血紅蛋白濃度：318g/L紅細胞壓積：25.7%嘔嘔血（咖啡色），黑便，頭暈、心悸、全身乏力，站立不穩(wěn)，伴咳嗽、咳痰，咯白色黏痰，量少，不易咯出，胸悶、氣促，腰痛，病來精神差，未進食，眠差，大便如上述，小便少，體重增減情況不詳。舌質淡，苔薄白，脈沉細弱。氣虛不足，氣不攝血，故吐血；正氣不足，故神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白。舌質淡，苔薄白，脈沉細弱為氣虛不足之表現(xiàn)。中醫(yī)辨證依據(jù)病例資料匯報01診斷

中醫(yī)診斷：嘔血（氣虛血溢）

西醫(yī)診斷：急性上消化道出血病例資料匯報0109.15入院后遵醫(yī)囑按內科常規(guī)Ｉ級護理，持續(xù)吸氧２Ｌ／分，心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測２４小時，禁食。西醫(yī)予抑酸護胃、抗感染、止血、化痰止咳、補液、補充血容量等。中醫(yī)予穴位貼敷、耳穴埋豆以調理臟腑氣血功能等對癥治療。患者訴全身乏力，站立不穩(wěn)，測血壓９７／５１ｍｍＨｇ，于８：４８遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉氯化鈉注射液２５０ｍｌ、復方氨基酸注射液２５０ｍｌ靜滴。于09:48詢問患者訴全身乏力較前稍緩解，仍站立不穩(wěn)，復測血壓９９／５４ｍｍＨｇ，囑臥床休息，嚴觀病情變化?；颊咴V頭痛、發(fā)熱不適，測體溫３８．６℃，立即告知值班醫(yī)生，于22:28遵醫(yī)囑予“復方氨林巴比妥注射液２ｍｌ”肌注。09.1609.17治療經(jīng)過：

病例資料匯報0109.18患者未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀，頭暈、心悸較前稍緩解，仍感全身乏力、站立不穩(wěn)，偶有咳嗽，于11:04遵醫(yī)囑停暫禁飲食改為進食流質飲食。08:00遵醫(yī)囑予云南白藥，康復新口服藥口服，中長鏈脂肪乳、復方氯化鈉注射液靜脈滴注，于22:00患者訴全身乏力，進食后解一次黑色軟便，量約２０ｇ。09:35遵醫(yī)囑予復方氨基酸、復方氯化鈉注射液靜脈滴注患者訴頭暈、心悸癥狀明顯緩解，仍感乏力不適，稍感腰痛，疼痛評分１分，無嘔吐、咯血等不適，納差，睡眠可。09.1909:20治療經(jīng)過：

病例資料匯報0109.21治療同前08:00遵醫(yī)囑予中長鏈脂肪乳、復方氨基酸注射液靜脈滴注患者訴頭暈、心悸癥狀較前好轉、稍感乏力，偶有咳嗽，無咯痰，稍感腰痛，疼痛評分１分，解黃色軟便１次，量約３０ｇ。09.2209:23治療經(jīng)過：訴頭暈、心悸、全身乏力癥狀明顯改善，活動自如，偶有咳嗽，稍感腰痛，疼痛評分１分，精神一般，進流質飲食，眠安，詢問患者訴解黃色軟便一次，量約５０ｇ，小便調。于09:42遵醫(yī)囑停病重、持續(xù)吸氧，嚴觀病情變化。病例資料匯報01治療方案（中西醫(yī)治療方法）中醫(yī)治療：穴位貼敷：穴位貼敷、耳穴埋豆以調理臟腑氣血功能。西醫(yī)治療：抑酸護胃、抗感染、止血、化痰止咳、補液、補充血容量。病例資料匯報01護理評估02護理評估：02評估項目生活自理能力跌倒風險評估壓瘡風險評估營養(yǎng)評估疼痛評估入院604003第二天604002第三天604001第四天604001第五天604001第六天754001第七天854011第八天904011護理診斷與護理措施03主要護理診斷031、血容量不足

與上消化道出血有關2、有受傷的風險

與出血導致的頭暈、乏力或嘔吐時可能發(fā)生誤吸有關。3、焦慮/恐懼

與突發(fā)大出血、擔心病情預后有關。4、知識缺乏

與缺乏相關疾病知識有關。5、潛在并發(fā)癥

跌倒墜床、失血性休克、窒息、再次出血。護理目標與措施1.及時控制出血，維持有效循環(huán)血容量，避免休克嚴重并發(fā)癥。2.緩解患者不適，預防壓瘡、窒息等護理相關并發(fā)癥。3.幫助患者及家屬掌握疾病相關知識，減少再次出血的風險。4.穩(wěn)定患者情緒，增強其治療信心，促進康復。031.嚴密觀察：監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征，觀察嘔吐物、糞便的顏色和量，警惕出血加重或休克。2.配合治療：遵醫(yī)囑使用止血藥物，做好輸血、內鏡止血或手術的準備，出血期嚴格禁食，止血后逐步過渡到溫涼流質飲食。3.基礎照護：當出血時取平臥位，頭偏向一側防嘔吐物窒息，保持口腔、皮膚清潔，協(xié)助翻身防止壓瘡；出血期間絕對臥床休息，好轉后再逐漸活動。4.心理指導：安撫患者情緒，告知避免飲酒、吃粗糙食物等誘因，出現(xiàn)嘔血、黑便等情況。目標措施查房目的及討論0401評估治療效果，調整方案。02檢查護理是否到位，給予指導。03了解病情，看出血是否控制、有無危險。查房目的0404醫(yī)護溝通，明確下一步護理計劃05安撫患者，告知患者和家屬注意事項床旁查房問題1

護理討論04如何快速、準確識別出血是否仍在持續(xù)或再次發(fā)生，以及如何早期判斷休克前兆，確保能第一時間啟動搶救措施？問題2問題3針對以上護理診斷各位老師是否還有補充？現(xiàn)階段根據(jù)患者情況是否還存在哪些護理問題？總結與反思05討論與總結潘秋護師發(fā)言：龍月花護師發(fā)言：彭椿蘭護師發(fā)言：楊明護師發(fā)言：龍建國護師發(fā)言：李宏園護師發(fā)言：曾凡鳳護士