2025杭州市醫(yī)保局編外人員招聘測試題9試題及答案解析綜合知識部分單項選擇題1.以下哪種醫(yī)療保障制度不屬于我國基本醫(yī)療保障體系？（）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險B.商業(yè)健康保險C.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險D.醫(yī)療救助答案：B。我國基本醫(yī)療保障體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等。商業(yè)健康保險是基本醫(yī)療保障的補充，不屬于基本醫(yī)療保障體系范疇。2.杭州市醫(yī)保的報銷政策中，對于門診特殊病種，在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，報銷比例一般為（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C。杭州市醫(yī)保對于門診特殊病種，在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，報銷比例通常為70%左右，具體會根據(jù)不同的病種和政策調(diào)整有所差異。3.下列關(guān)于醫(yī)保個人賬戶的說法，錯誤的是（）。A.可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診費用B.可用于支付在定點零售藥店購買藥品的費用C.個人賬戶資金可以隨意支取現(xiàn)金D.可用于支付部分符合規(guī)定的健康體檢費用答案：C。醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診費用、在定點零售藥店購買藥品的費用以及部分符合規(guī)定的健康體檢費用等。但個人賬戶資金不能隨意支取現(xiàn)金，它有特定的使用范圍和規(guī)定。4.醫(yī)保藥品目錄分為甲類和乙類，甲類藥品的特點是（）。A.療效好但價格較高B.臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低C.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高D.主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品答案：B。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品。而主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品一般不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。5.杭州市醫(yī)保參保人員在異地就醫(yī)，以下哪種情況不需要辦理異地就醫(yī)備案？（）A.長期異地居住B.異地急診就醫(yī)C.在本地就醫(yī)后要求轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)D.短期出差在異地突發(fā)疾病就醫(yī)且能在當?shù)丶磿r結(jié)算答案：D。長期異地居住、異地急診就醫(yī)、在本地就醫(yī)后要求轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)等情況通常需要辦理異地就醫(yī)備案。而短期出差在異地突發(fā)疾病就醫(yī)且能在當?shù)丶磿r結(jié)算的，一般無需專門辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可直接按規(guī)定結(jié)算。多項選擇題1.以下屬于醫(yī)保欺詐行為的有（）。A.參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)B.醫(yī)療機構(gòu)誘導參保人住院C.藥店串換藥品，將醫(yī)保目錄外藥品換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進行報銷D.參保人將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用答案：ABCD。參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用，醫(yī)療機構(gòu)誘導參保人住院，藥店串換藥品等行為都屬于醫(yī)保欺詐行為，這些行為損害了醫(yī)?；鸬陌踩驼＿\行。2.杭州市醫(yī)保局的主要職責包括（）。A.擬訂并組織實施醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃和標準B.監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制C.組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標準D.負責藥品、醫(yī)用耗材的招標采購工作答案：ABC。杭州市醫(yī)保局的主要職責包括擬訂并組織實施醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃和標準；監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制；組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標準等。而藥品、醫(yī)用耗材的招標采購工作通常由專門的藥品采購機構(gòu)等負責。3.醫(yī)保報銷的“三大目錄”是指（）。A.醫(yī)保藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄D.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)目錄答案：ABC。醫(yī)保報銷的“三大目錄”包括醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)目錄是參保人就醫(yī)選擇的范圍，但不屬于報銷的“三大目錄”。4.參保人員在享受醫(yī)保待遇時，需要滿足的條件有（）。A.按規(guī)定參加醫(yī)保并按時足額繳費B.在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)C.所發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保報銷范圍D.就醫(yī)時出示醫(yī)?？ù鸢福篈BCD。參保人員要享受醫(yī)保待遇，需要按規(guī)定參加醫(yī)保并按時足額繳費，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保報銷范圍，并且就醫(yī)時出示醫(yī)?？ā?.以下關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，正確的有（）。A.醫(yī)保電子憑證是全國統(tǒng)一的醫(yī)保線上身份憑證B.參保人可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道激活醫(yī)保電子憑證C.醫(yī)保電子憑證可以在就醫(yī)結(jié)算、藥店購藥等場景使用D.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？ú荒芡瑫r使用答案：ABC。醫(yī)保電子憑證是全國統(tǒng)一的醫(yī)保線上身份憑證，參保人可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道激活。它可以在就醫(yī)結(jié)算、藥店購藥等場景使用。醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？梢圆⑿惺褂?，方便參保人根據(jù)實際情況選擇。判斷題1.參保人員只要參加了醫(yī)保，所有的醫(yī)療費用都可以報銷。（）答案：錯誤。參保人員參加醫(yī)保后，只有符合醫(yī)保報銷范圍、在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、按規(guī)定繳費等條件下發(fā)生的醫(yī)療費用才能報銷，并非所有醫(yī)療費用都能報銷。2.醫(yī)?；鹗菑V大參保人員的“救命錢”，任何單位和個人不得侵占或者挪用。（）答案：正確。醫(yī)保基金關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，是廣大參保人員的“救命錢”，必須嚴格管理，任何單位和個人不得侵占或者挪用。3.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身經(jīng)營情況，自行提高醫(yī)保報銷比例。（）答案：錯誤。醫(yī)保報銷比例是由醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定的，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)自行提高醫(yī)保報銷比例。4.參保人員在異地就醫(yī)后，只能回參保地報銷醫(yī)療費用。（）答案：錯誤。隨著異地就醫(yī)即時結(jié)算政策的推進，參保人員在異地就醫(yī)，符合條件的可以在當?shù)丶磿r結(jié)算，并非只能回參保地報銷。5.醫(yī)保個人賬戶資金屬于個人所有，所以可以自由支配用于任何消費。（）答案：錯誤。醫(yī)保個人賬戶資金有特定的使用范圍，主要用于與醫(yī)療相關(guān)的費用支出，不能自由支配用于任何消費。專業(yè)能力部分案例分析題案例：參保人小李在杭州市參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。他在一次意外受傷后，前往定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，共花費醫(yī)療費用5000元。其中，符合醫(yī)保報銷范圍的費用為4000元，起付標準為500元，報銷比例為70%。問題1：請計算小李本次就醫(yī)可報銷的金額。解答：可報銷金額=（符合醫(yī)保報銷范圍的費用-起付標準）×報銷比例。即（4000-500）×70%=2450元。問題2：小李本次就醫(yī)需要自己承擔的費用是多少？解答：自己承擔的費用=總醫(yī)療費用-可報銷金額?？傖t(yī)療費用為5000元，可報銷金額為2450元，所以自己承擔的費用=5000-2450=2550元。案例：某醫(yī)療機構(gòu)存在誘導參保人住院、虛開醫(yī)療費用等醫(yī)保欺詐行為。醫(yī)保局在調(diào)查核實后，決定對該醫(yī)療機構(gòu)進行處罰。問題1：醫(yī)保局可以采取哪些處罰措施？解答：醫(yī)保局可以采取以下處罰措施：1.責令改正，要求醫(yī)療機構(gòu)停止欺詐行為并進行整改。2.追回騙取的醫(yī)?；?。3.處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。4.視情節(jié)嚴重程度，解除與該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點資格。5.對于構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。問題2：從醫(yī)保局的角度，如何加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，防止類似欺詐行為的發(fā)生？解答：1.建立健全監(jiān)管制度，完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的準入、退出機制，加強對醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查。2.利用信息化手段，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、費用結(jié)算等進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。3.加強對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的醫(yī)保政策培訓，提高其對醫(yī)保法規(guī)和政策的認識，增強守法意識。4.暢通舉報渠道，鼓勵社會公眾對醫(yī)保欺詐行為進行舉報，對舉報屬實的給予獎勵。5.加強與衛(wèi)生健康、公安等部門的協(xié)作配合，建立聯(lián)合執(zhí)法機制，共同打擊醫(yī)保欺詐行為。論述題論述杭州市醫(yī)保局在推進醫(yī)保信息化建設(shè)方面的重要性和主要措施。重要性：1.提高服務(wù)效率：通過醫(yī)保信息化建設(shè)，參保人員可以通過線上渠道辦理參保登記、繳費、報銷等業(yè)務(wù)，減少排隊等待時間，提高辦事效率。醫(yī)療機構(gòu)也可以通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保費用的即時結(jié)算，提高結(jié)算速度。2.加強基金監(jiān)管：信息化系統(tǒng)可以對醫(yī)?；鸬氖罩闆r進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為和異常支出，有效防范醫(yī)?；痫L險，保障醫(yī)?；鸬陌踩?.提升決策科學性：醫(yī)保信息化建設(shè)可以積累大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過對這些數(shù)據(jù)的分析和挖掘，醫(yī)保部門可以了解醫(yī)保運行情況、參保人員就醫(yī)需求等，為醫(yī)保政策的制定和調(diào)整提供科學依據(jù)。4.促進異地就醫(yī)結(jié)算：信息化建設(shè)是實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的基礎(chǔ)，方便參保人員在異地就醫(yī)時能夠及時結(jié)算醫(yī)療費用，提高異地就醫(yī)的便利性。主要措施：1.建設(shè)醫(yī)保信息平臺：打造集參保管理、費用結(jié)算、基金監(jiān)管等功能于一體的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的一站式辦理。2.推廣醫(yī)保電子憑證：加大醫(yī)保電子憑證的宣傳和推廣力度，讓更多的參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算，提高就醫(yī)結(jié)算的便捷性。3.完善智能監(jiān)控系統(tǒng)：不斷優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對醫(yī)療服務(wù)行為和費用進行精準分析和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐等違規(guī)行為。4.加強數(shù)據(jù)安全管理：建立健全醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理制度，采取加密、備份等技術(shù)手段，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全和隱私，防止數(shù)據(jù)泄露。5.推進異地就醫(yī)信息對接：加強與其他地區(qū)醫(yī)保部門的信息對接和共享，完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，提高異地就醫(yī)結(jié)算的成功率和效率。寫作題請以“守護醫(yī)保基金安全，保障人民健康權(quán)益”為主題，寫一篇不少于500字的短文。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，守護醫(yī)保基金安全，對于保障人民健康權(quán)益至關(guān)重要。醫(yī)?；鸬陌踩P(guān)系到每一位參保人員的切身利益。近年來，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和覆蓋范圍的擴大，醫(yī)?；鸬囊?guī)模也在不斷增長。然而，一些不法分子為了謀取私利，采取欺詐、騙保等手段，侵占醫(yī)?；?，嚴重損害了廣大參保人員的利益。比如，有的醫(yī)療機構(gòu)誘導參保人住院、虛開醫(yī)療費用，有的參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)等。這些行為不僅破壞了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，也影響了人民群眾的醫(yī)療保障水平。守護醫(yī)?；鸢踩枰喾矫娴呐?。醫(yī)保部門要加強監(jiān)管，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加大對醫(yī)保欺詐行為的打擊力度。利用信息化手段，對醫(yī)?；鸬氖罩闆r進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行處理。同時，要加強對醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的宣傳教育，提高他們的法律意識和誠信意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格遵守醫(yī)保政策和規(guī)定，合