護(hù)理評估表填寫指南及案例分析護(hù)理評估是護(hù)理程序的基石，而護(hù)理評估表則是這一基石的書面載體，其質(zhì)量直接關(guān)系到護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施與效果評價，更與患者安全及醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)。一份規(guī)范、準(zhǔn)確、詳實(shí)的護(hù)理評估表，不僅能為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供全面的患者信息，也是法律追溯的重要依據(jù)。本文旨在結(jié)合臨床實(shí)踐，從填寫原則、關(guān)鍵要點(diǎn)及常見問題出發(fā)，輔以案例分析，為護(hù)理同仁提供一份實(shí)用的填寫指南。一、護(hù)理評估表填寫指南（一）基本原則1.客觀真實(shí)性原則：評估內(nèi)容必須基于患者的實(shí)際情況，通過觀察、問診、體格檢查等方法獲得第一手資料，避免主觀臆斷和個人經(jīng)驗(yàn)主義。記錄應(yīng)是“患者所述”、“護(hù)士所見”，而非“護(hù)士認(rèn)為”。2.完整準(zhǔn)確性原則：評估項(xiàng)目應(yīng)全面，涵蓋生理、心理、社會、文化、精神等各個層面。數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無誤，計(jì)量單位規(guī)范，避免模糊不清或易產(chǎn)生歧義的描述。3.及時有效性原則：評估應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，并根據(jù)患者病情變化動態(tài)更新。“及時”才能保證信息的“有效”，為后續(xù)護(hù)理提供時效性強(qiáng)的依據(jù)。4.規(guī)范統(tǒng)一性原則：使用醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評估表格，遵循統(tǒng)一的填寫規(guī)范和醫(yī)學(xué)術(shù)語。字跡清晰（手寫時），語句通順，無錯別字、自造字。5.動態(tài)連續(xù)性原則：患者的病情是動態(tài)變化的，護(hù)理評估也應(yīng)隨之進(jìn)行。首次評估是基礎(chǔ)，后續(xù)的持續(xù)評估和記錄才能反映病情的演變過程，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。（二）填寫步驟與要點(diǎn)1.全面收集資料*病史采集：耐心傾聽患者及家屬的陳述，重點(diǎn)關(guān)注主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、用藥史、家族史、個人史（包括生活習(xí)慣、職業(yè)等）。對于意識不清或無法溝通的患者，需從家屬、陪護(hù)或病歷中獲取信息，并注明信息來源。*體格檢查：按照系統(tǒng)或從頭到腳的順序進(jìn)行，重點(diǎn)突出與患者當(dāng)前病情相關(guān)的陽性體征和有臨床意義的陰性體征。檢查結(jié)果需準(zhǔn)確記錄，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識狀態(tài)、皮膚黏膜、瞳孔、肢體活動等。避免僅記錄“正常”，應(yīng)具體描述，例如“皮膚溫暖，無黃染、皮疹，彈性可”。*心理社會評估：關(guān)注患者的情緒狀態(tài)（焦慮、抑郁、恐懼等）、認(rèn)知功能、應(yīng)對方式、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景及宗教信仰等。這些因素直接影響患者的治療依從性和康復(fù)進(jìn)程。例如，“患者因擔(dān)心手術(shù)效果，表現(xiàn)出明顯焦慮，夜間入睡困難”。*功能狀態(tài)評估：如日常生活活動能力（ADL）、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、營養(yǎng)風(fēng)險等，需根據(jù)相應(yīng)的量表進(jìn)行評定，并記錄具體得分和風(fēng)險等級。2.準(zhǔn)確記錄與描述*避免主觀臆斷：描述事實(shí)而非判斷。例如，應(yīng)寫“患者主訴腹痛，呈持續(xù)性隱痛，位于上腹部，VAS評分4分”，而不是“患者肚子痛得很厲害”。*具體而非籠統(tǒng)：描述要清晰、具體，具有可追溯性。例如，記錄“雙下肢水腫（+）”不如“雙下肢對稱性凹陷性水腫，膝關(guān)節(jié)以下明顯，按壓脛骨前皮膚2秒后回彈”更具體。*使用規(guī)范術(shù)語：采用醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)術(shù)語，避免口語化、模糊不清的詞匯。例如，“心跳快”應(yīng)記錄為“心率110次/分，律齊”。*避免涂改：填寫錯誤時，應(yīng)規(guī)范修改，如用雙線劃掉錯誤內(nèi)容，在旁邊寫上正確信息并簽名及注明日期，切勿隨意涂抹或覆蓋。3.客觀分析與判斷*對收集到的資料進(jìn)行整理、分析、歸納，識別患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。這部分可能體現(xiàn)在評估表的“護(hù)理診斷/問題”欄目中，或作為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃制定的依據(jù)隱含在評估記錄中。*例如，通過評估發(fā)現(xiàn)患者“長期臥床，營養(yǎng)差，骶尾部皮膚完整但輕度發(fā)紅，受壓30分鐘不褪”，應(yīng)判斷為“有皮膚完整性受損的風(fēng)險”。4.規(guī)范簽名與審核*每次填寫完畢后，需簽署執(zhí)行護(hù)士的全名及日期、時間。若為電子病歷，則按系統(tǒng)要求進(jìn)行電子簽名。*對于重要的評估結(jié)果或高風(fēng)險患者的評估，可能需要上級護(hù)士或護(hù)士長進(jìn)行審核。二、案例分析案例背景：患者，女性，因“右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院，初步診斷為“急性膽囊炎”。首次護(hù)理評估表部分填寫示例與分析(一)常見的不規(guī)范填寫示例(問題版)*一般情況：體溫：高。脈搏：快。呼吸：平穩(wěn)。血壓：正常。*主訴：肚子痛，發(fā)燒。*皮膚黏膜：有點(diǎn)黃。*腹部評估：肚子脹，右上腹疼。*心理狀態(tài)：有點(diǎn)緊張。問題分析：1.數(shù)據(jù)不具體：“體溫：高”、“脈搏：快”、“血壓：正?！本刺峁┚唧w數(shù)值，無法準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度。2.描述不規(guī)范：“肚子痛，發(fā)燒”、“有點(diǎn)黃”、“肚子脹”等口語化表達(dá)，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確性?！坝疑细固邸蔽疵枋鎏弁葱再|(zhì)、程度、持續(xù)時間、有無放射痛等。3.信息不完整：皮膚黏膜“有點(diǎn)黃”，是鞏膜黃染還是皮膚黃染？程度如何？腹部評估未提及有無肌緊張、反跳痛，腸鳴音情況等。4.心理狀態(tài)評估粗淺：“有點(diǎn)緊張”未能深入了解緊張的原因及程度。(二)規(guī)范填寫示范(改進(jìn)版)*一般情況：體溫：38.9℃(腋溫)。脈搏：98次/分，律齊。呼吸：20次/分，平穩(wěn)，未聞及干濕性啰音。血壓：130/85mmHg。SpO2：98%（未吸氧狀態(tài)下）。意識狀態(tài)：清醒，精神尚可。*主訴：右上腹疼痛3天，為持續(xù)性脹痛，無明顯放射，昨日起疼痛加劇，伴惡心，未嘔吐，今日測體溫38.9℃。*皮膚黏膜：全身皮膚黏膜輕度黃染，以鞏膜及顏面部為著，彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)。雙下肢無水腫。*腹部評估：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹腹肌略緊張，Murphy征陽性，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性。腸鳴音3次/分，音調(diào)正常。*心理狀態(tài)：患者自述因?qū)膊☆A(yù)后及手術(shù)（若有指征）感到擔(dān)憂，情緒略顯焦慮，VAS焦慮評分4分（0-10分）。表示希望了解更多關(guān)于疾病治療和護(hù)理的信息。改進(jìn)分析：1.數(shù)據(jù)具體明確：各項(xiàng)生命體征均有具體數(shù)值和測量方式，為病情判斷提供了量化依據(jù)。2.描述客觀規(guī)范：使用“持續(xù)性脹痛”、“Murphy征陽性”、“輕度黃染”等醫(yī)學(xué)術(shù)語，疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀描述清晰。3.信息相對完整：皮膚黏膜、腹部體征等檢查內(nèi)容記錄較全面，為判斷病情提供了更多線索。4.心理評估深入：不僅指出了焦慮情緒，還初步探究了原因，并嘗試用評分量化，同時記錄了患者的信息需求，為后續(xù)的健康宣教和心理支持提供了方向。(三)動態(tài)評估記錄示例*術(shù)后第一天：患者于昨日在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，今日神志清，生命體征平穩(wěn)（T:37.5℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:125/80mmHg）。主訴切口疼痛，VAS評分3分，可耐受。已下床活動，未訴頭暈乏力。胃腸功能未恢復(fù)，未排氣，腸鳴音1次/分。遵醫(yī)囑予禁食水，靜脈補(bǔ)液治療?；颊邔πg(shù)后恢復(fù)情況表示關(guān)切，已向其解釋術(shù)后常見反應(yīng)及促進(jìn)恢復(fù)的方法。分析：此記錄體現(xiàn)了術(shù)后患者的關(guān)鍵信息：手術(shù)史、當(dāng)前生命體征、主要不適（疼痛）及程度、活動情況、胃腸功能狀態(tài)、治療措施以及心理狀態(tài)和護(hù)理干預(yù)，符合動態(tài)、連續(xù)的原則。三、常見誤區(qū)與持續(xù)改進(jìn)在日常工作中，護(hù)理評估表填寫易出現(xiàn)的誤區(qū)包括：過于依賴病歷資料而忽略親自查體；記錄不及時導(dǎo)致遺漏關(guān)鍵信息；使用模糊詞匯或主觀推斷；對心理社會等“軟性”指標(biāo)評估流于形式。要提升護(hù)理評估表的填寫質(zhì)量，首先需強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)，深刻認(rèn)識到評估的重要性。其次，定期組織培訓(xùn)與案例討論，特別是針對新入職護(hù)士和新修訂的評估表格。鼓勵